腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的治療體會(huì)

徐偉強(qiáng) 張勇 李旭 王慶

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科，上海 201700；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032）

近年來，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)因其具有損傷小、術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)得到迅速發(fā)展。本研究回顧分析30例行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，旨在探討其并發(fā)癥及防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2012年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科以及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的30例患者，其中男性16例，女性14例；年齡38～68歲，平均年齡61歲；根據(jù)Dukes分期，A期2例，B期18例，C期9例，D期1例；直腸癌11例（包括距離齒狀線2cm以內(nèi)的超低位直腸癌3例），乙狀結(jié)腸癌9例，結(jié)腸肝曲癌3例，盲腸癌2例，升結(jié)腸癌2例，降結(jié)腸癌3例。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均由普外科腹腔鏡專業(yè)組醫(yī)師完成，嚴(yán)格按照大腸癌手術(shù)的治療規(guī)范施術(shù)。中低位直腸癌遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的原則；超低位直腸癌按TME原則分離至盆腔盡可能的低點(diǎn)，由肛門行經(jīng)內(nèi)外括約肌切除，吻合或Miles術(shù)式；乙狀結(jié)腸癌行根治性乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)；結(jié)腸肝曲癌、盲腸癌、升結(jié)腸癌行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)；結(jié)腸脾曲癌降結(jié)腸癌行根治性左半結(jié)腸切除術(shù)。

在全身麻醉下手術(shù)，采取截石位，在術(shù)前置導(dǎo)尿管。腹腔鏡手術(shù)共需4個(gè)孔，在臍孔穿刺，建立氣腹，置入腹腔鏡；在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹臍恥連線中點(diǎn)水平附近分別置入10mm、5mm和5mm的套管。用超聲刀解剖結(jié)腸系膜，保護(hù)左側(cè)生殖血管，特別注意保護(hù)腰背交感神經(jīng)未端。在靠近腸系膜根部切開乙狀結(jié)腸的右側(cè)系膜，并將其分離至右側(cè)腹膜返折水平，注意保護(hù)右側(cè)輸尿管。沿腸系膜下血管的走行清掃其周圍淋巴結(jié)，使用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的切割吻合器離斷腸系膜下血管或直腸上動(dòng)脈。在骶岬水平用超聲刀向下分離出骶骨前間隙，再分離左側(cè)的乙狀結(jié)腸系膜至腹膜返折水平，并保護(hù)好左側(cè)的輸尿管，然后使用相同的切割吻合器分束切斷乙狀結(jié)腸系膜。在腹膜返折水平下，沿直腸前方的腹會(huì)陰筋膜向下游離直腸前壁，沿直腸系膜側(cè)壁與盆腔神經(jīng)叢之間用超聲刀銳性分離達(dá)肛提肌表面；在游離直腸后于左下腹作4cm的小切口，取出腸段，于腫瘤上緣10cm處切斷乙狀結(jié)腸；將肛側(cè)斷端回納腹腔，然后經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)取出。

2 結(jié) 果

無圍手術(shù)期病死病例。中轉(zhuǎn)開腹3例，包括1例結(jié)腸脾曲癌，1例直腸癌，1例結(jié)腸肝區(qū)癌。并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%（4／30），其中直腸癌術(shù)后24h內(nèi)吻合口出血1例，經(jīng)對(duì)癥、止血等治療后好轉(zhuǎn)；右半結(jié)腸切除術(shù)后3～4d急性腸梗阻1例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；輔助切口感染1例，經(jīng)清創(chuàng)換藥后好轉(zhuǎn)。所有病例均獲得隨訪。術(shù)后1個(gè)月造口旁疝1例，行疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后2例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中1例為腹腔鏡TME加內(nèi)外括約肌間切除的超低位保肛手術(shù)，病理結(jié)果為低分化腺癌，Dukes分期為C期，術(shù)后18個(gè)月CT顯示腹膜后淋巴結(jié)腫大，行PET檢查證實(shí)為癌轉(zhuǎn)移；另1例為腹腔鏡輔助下TME手術(shù)，病理結(jié)果為黏液癌，Dukes分期為C期，術(shù)后20個(gè)月發(fā)現(xiàn)輔助切口有種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，同時(shí)CT顯示腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥為切口感染。我們總結(jié)避免切口感染的措施包括：嚴(yán)格規(guī)范腹腔鏡操作，防止切口種植；用5%碘伏沖洗皮下組織；妥善固定套管，盡量減少其進(jìn)出切口的機(jī)會(huì)；在經(jīng)輔助切口取出標(biāo)本時(shí)用塑料袋保護(hù)直至腸管閉合；閉合切口時(shí)需更換手套和器械；會(huì)陰部切口部分縫合并置皮下引流管等。吻合口瘺是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為3.1%［1］。其主要原因是切割閉合器、吻合器使用不正確或規(guī)格不適合，其他原因還包括吻合口局部的血運(yùn)情況、吻合口有無張力以及術(shù)后腸腔內(nèi)壓力等。本研究中未出現(xiàn)吻合口瘺的病例，我們認(rèn)為除正確使用切割閉合器、吻合器外，對(duì)較低位的直腸癌病例，處理其腸系膜下血管時(shí)，保留左結(jié)腸動(dòng)脈有時(shí)是必要的；吻合口有張力時(shí)，游離結(jié)腸脾曲會(huì)在一定程度上起到松解作用；手術(shù)后2～3d堅(jiān)持?jǐn)U肛，有助于降低閉攀性腸腔內(nèi)的壓力，保護(hù)吻合口。術(shù)后吻合口出血是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生的主要原因是吻合器使用不當(dāng)。本研究中1例患者在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生術(shù)后吻合口出血，經(jīng)輸血及應(yīng)用止血藥物、局部應(yīng)用止血酶等治療后緩解。穿刺孔的腫瘤種植轉(zhuǎn)移曾被認(rèn)為是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的特有并發(fā)癥，但2002年Ziprin［2］等總結(jié)了當(dāng)時(shí)的27篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)穿刺孔的腫瘤轉(zhuǎn)移不是腹腔鏡手術(shù)本身的問題，而與醫(yī)師的手術(shù)熟練程度有關(guān)。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)嚴(yán)格遵循無瘤操作原則是預(yù)防種植轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，如避免直接鉗夾、擠壓瘤體，標(biāo)本取出時(shí)用保護(hù)袋隔離保護(hù)切口，解除氣腹時(shí)先放凈腹腔內(nèi)CO2再拔掉套管。

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率為5.5%～14.3%。中轉(zhuǎn)開腹的主要原因?yàn)楦骨粌?nèi)廣泛致密黏連、腫瘤巨大或廣泛轉(zhuǎn)移、局部解剖結(jié)構(gòu)不清楚、難以徹底切除腫瘤、內(nèi)臟損傷或大出血以及醫(yī)源性原因等；此外，與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也有一定的關(guān)系。

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的短期療效，包括疼痛、胃腸道功能恢復(fù)、住院時(shí)間、切口美容效果及并發(fā)癥發(fā)生率等比開腹手術(shù)好。有研究［3］顯示腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)相比，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和進(jìn)流食時(shí)間較早，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用較少，術(shù)后住院時(shí)間較短。Lacy等［4］對(duì)111例行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者及108例行開腹患者進(jìn)行比較，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，在改善患者長期生存率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)較開腹手術(shù)操作復(fù)雜，其學(xué)習(xí)曲線時(shí)間相對(duì)較長，但隨著腹腔鏡技術(shù)逐步提高以及超聲刀、各類腔內(nèi)切割吻合器等器械的應(yīng)用，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)將會(huì)得到進(jìn)一步推廣。

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