新生兒缺氧缺血性腦病急性期血糖變化及臨床意義的研究進(jìn)展

李相紅

缺 氧 缺 血 性 腦 病 （hypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷，是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)每年因新生兒窒息造成不同程度傷殘的兒童約30萬(wàn)［2］；歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，中重度新生兒HIE的死亡和嚴(yán)重傷殘率也高達(dá)53%～61%［3］，而發(fā)展中國(guó)家的狀況遠(yuǎn)甚于此。HIE病理基礎(chǔ)是缺氧性腦病，基本病理改變是腦水腫、腦壞死、出血、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化。腦水腫和神經(jīng)元壞死主要由缺氧引起，腦血管梗死及白質(zhì)軟化主要由于缺血引起。HIE發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)認(rèn)為是多種機(jī)制綜合作用的結(jié)果［4］，HIE與體液因子、免疫因子的作用有關(guān)。體液因子包括神經(jīng)元烯醇化酶［5］、內(nèi)皮素與一氧化氮、內(nèi)源性一氧化碳、β－內(nèi)啡肽；免疫因子包括腫瘤壞死因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、白細(xì)胞介素8、10［6］。近年來(lái)隨著對(duì) HIE患兒的重視，該病血糖變化對(duì)其預(yù)后的影響越來(lái)越受到重視。

1 HIE的血糖變化及其影響

1.1 HIE產(chǎn)生高血糖機(jī)制 新生兒HIE血糖升高的主要原因是早期機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，血中兒茶酚胺、高血糖素及皮質(zhì)醇等水平增高，增加糖原分解及糖異生，同時(shí)胰島素相對(duì)減少或胰島素拮抗等，另外重度缺氧可導(dǎo)致胰島素受體數(shù)及受體最大特異性結(jié)合率降低，所以盡管胰島素水平較高，但因靶細(xì)胞受體障礙而達(dá)不到產(chǎn)生預(yù)期的胰島素生物效應(yīng)，最終導(dǎo)致高血糖［7］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，影響下丘腦－垂體功能，使糖的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂也可導(dǎo)致高血糖［8］；重度HIE在搶救過(guò)程中使用腎上腺素、地塞米松及治療危重新生兒營(yíng)養(yǎng)不良或供給能量，而使用高滲葡萄糖溶液也會(huì)導(dǎo)致血糖升高［9］。

1.2 高血糖對(duì)機(jī)體的影響 在危重新生兒不能進(jìn)食，熱量不足，血糖暫時(shí)升高可維持新生兒腦和各器官的能量供應(yīng)，一定程度的高血糖對(duì)機(jī)體是有利的，但嚴(yán)重的高血糖或持續(xù)性高血糖可導(dǎo)致機(jī)體脫水、多尿、酸中毒及神經(jīng)系統(tǒng)損傷［10］。高血糖對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷作用，主要表現(xiàn)為腦水腫，線粒體及血腦屏障膠質(zhì)膜破壞明顯，磷酸肌苷和三磷酸腺苷顯著降低，細(xì)胞內(nèi)乳酸濃度顯著增高，最終導(dǎo)致神經(jīng)元壞死率升高［11］。

1.3 HIE產(chǎn)生低血糖機(jī)制 新生兒大腦代謝最主要能量來(lái)源是葡萄糖，新生兒大腦不能合成糖原又不能利用其他能源，血糖的正常對(duì)維持腦代謝及功能起致關(guān)重要作用。但是由于新生兒肝糖原儲(chǔ)備不足，糖異生功能不成熟，易發(fā)生低血糖［12］。特別是HIE患兒，由于窒息、缺氧、不進(jìn)食，合并感染使得低血糖的發(fā)生率更高。

1.4 低血糖對(duì)機(jī)體的影響 首先影響腦細(xì)胞的代謝，腦在血糖低于1.2mmol／L狀態(tài)下持續(xù)1～2h，腦內(nèi)儲(chǔ)存的糖不但消耗殆盡，而且腦細(xì)胞本身的脂類(lèi)及蛋白質(zhì)也被消耗，將造成不可逆性腦功能受損，腦細(xì)胞內(nèi)能量不足造成細(xì)胞膜鈉泵及鈣泵功能不足，鈉鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞及線粒體水腫，線粒體損傷可引起腦細(xì)胞DNA的損傷［10］。

2 血糖變化及預(yù)后

研究認(rèn)為糖代謝紊亂與HIE的程度相關(guān)，血糖越高病情越重、預(yù)后越差，如檢測(cè)到HIE患兒出現(xiàn)高血糖，表明疾病程度較重［13，14］。故應(yīng)重視 HIE的血糖監(jiān)測(cè)及治療以提高治愈率，減少后遺癥。但就輕度及中度HIE是以低血糖為主還是以高血糖為主有很大分歧，趙鳴然等［15］研究認(rèn)為中度HIE患兒有明顯內(nèi)環(huán)境紊亂，存在著明顯高血糖、電解質(zhì)紊亂及血流動(dòng)力學(xué)改變，與輕癥相比差異顯著。但馬衛(wèi)紅［13］認(rèn)為輕中度HIE患兒以低血糖發(fā)生為主，高血糖發(fā)生率中度明顯高于輕度；董玉梅等［16］認(rèn)為HIE組平均血糖較正常對(duì)照組明顯升高；同時(shí)重度HIE血糖異常發(fā)生率與輕、中度HIE相比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療

近年來(lái)本病治療方法無(wú)明顯改進(jìn)，主要是嚴(yán)重低血糖患兒給予10%葡萄糖1mL／kg靜脈推注，后改糖速為6～8mg／（kg·min）靜脈滴注，根據(jù)臨床血糖值來(lái)調(diào)節(jié)葡萄糖輸注速度。高血糖患兒首先去除引起本病的醫(yī)源性因素，如停用地塞米松、腎上腺素、氨茶堿等導(dǎo)致高血糖的藥物及控制感染，血糖仍不下降可將常規(guī)用藥液體改為2.5%～5%葡萄糖。高血糖與低血糖患兒還應(yīng)同時(shí)積極治療原發(fā)病；是否應(yīng)用外源性胰島素，應(yīng)用的時(shí)機(jī)、劑量及是否對(duì)血糖恢復(fù)有利尚需進(jìn)一步研究［16］。

［1］黃雪華.新生兒缺氧缺血性腦病研究進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（22）：213－215.

［2］林存國(guó)，耿榮娟.新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后評(píng)估進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（10）：1502－1504.

［3］Gluckman PD，Wyatt JS，Azzopardi D，et al.Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy：multicentre randomised trail［J］.Lancet，2005，365（9460）：663－670.

［4］Holmin S，von Gertten C，Sandberg－Nordgvist AC，et al.Induction of astrocytic nestin expression by depolarization in rats［J］.Neurosci Lett，2001，314（3）：151－155.

［5］陳彤，張秋業(yè).新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（6）：553－555.

［6］孫志華，檀培芳，李立祥.缺血性腦血管病與炎性免疫因子［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2007，13（16）：1217－1219.

［7］張逢博，曹真，韓明利.48例新生兒缺氧缺血性腦病血糖分析［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5（8）：696－697.

［8］寧壽葆.現(xiàn)代實(shí)用兒科學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2004：130.

［9］謝鶴，鄭紅，李玉霞，等.96例新生兒缺氧缺血性腦病血糖監(jiān)測(cè)及其臨床意義［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006，4（3）：290－291.

［10］華聚清，楊平.新生兒缺氧缺血性腦病血糖代謝紊亂的臨床分析［J］.疑難病雜志，2006，5（6）：441－442.

［11］黃本友，羅韻文，羅文浩.急性腦血管病與糖耐量、胰島素水平、腎素－血管緊張素－醛固酮關(guān)系的分析［J］.卒中與神經(jīng)疾病，1999，6（4）：242－243.

［12］李暉，朱忠良，李桂林，等.新生兒血糖動(dòng)態(tài)變化的探討［J］.臨床兒科雜志，2001，19（2）：84－85.

［13］馬衛(wèi)紅.新生兒缺氧缺血性腦病的血糖監(jiān)測(cè)分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（31）：71－72.

［14］王寶鳳.缺氧缺血性腦病新生兒血糖監(jiān)測(cè)的意義［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22（6）：470－471.

［15］趙鳴然，馮大鵬，孫竹風(fēng).不同血糖水平對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的臨床意義［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14（11）：87.

［16］董玉梅，相春雷，莊芹.新生兒缺氧缺血性腦病108例血糖監(jiān)測(cè)及臨床意義［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，27（4）：312－313.