不同間隔時(shí)間測量青光眼患者24 h眼壓的比較研究△

張輝 江志堅(jiān) 董健鴻

眼壓是青光眼診斷和療效判斷的重要指標(biāo)。目前治療青光眼最主要、最有效的方法是降低眼壓，而越來越多的證據(jù)提示眼壓波動(dòng)也是青光眼疾病進(jìn)展的重要因素之一［1］。因此，治療青光眼必須包括降低眼壓的峰值和眼壓的波動(dòng)值。多項(xiàng)研究［2-8］表明，眼壓高峰出現(xiàn)在正常工作時(shí)間之外，這就需要測量24 h眼壓。有研究者對傳統(tǒng)的24 h眼壓測量方法進(jìn)行改良，每隔2 h測量1次眼壓。他們的研究［4-8］結(jié)果表明，24 h眼壓測量較門診日間多次測量更能發(fā)現(xiàn)高眼壓和晝夜眼壓異常波動(dòng)。然而我們在實(shí)際2 h測量中發(fā)現(xiàn)每隔2 h測量，影響了患者的睡眠，有部分患者甚至徹夜不眠。測量結(jié)果既不能反映出患者真實(shí)的眼壓，也不被部分患者接受，而且增加了醫(yī)療成本。有沒有可能間隔時(shí)間長也可以監(jiān)測患者眼壓，并且不影響眼壓的結(jié)果。什么樣的24 h眼壓測量方法，既能確切地反映出受檢者的眼壓高峰和眼壓波動(dòng)幅度，又能相對簡便，且易被醫(yī)師和患者接受，而越來越被關(guān)注。本研究采用非接觸眼壓計(jì)每隔3 h測量24 h眼壓，并與每隔2 h測量進(jìn)行比較，分析每隔3 h晝夜眼壓監(jiān)測能否代替每隔2 h測量發(fā)現(xiàn)高眼壓和眼壓波動(dòng)異常，從而制訂出對患者更方便、更行之有效的24 h晝夜眼壓測量方式。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年8月～2009年8月在我科就診的青光眼患者27例，均為雙眼入選，其中男性18例、女性9例;年齡23～84歲，平均(50.5±6.8)歲。對象納入標(biāo)準(zhǔn):用滴眼液控制眼壓的原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)患者，兩次測量期間藥物及用藥時(shí)間無更改。POAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:前房角開放;典型青光眼性視盤改變或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損;典型的青光眼性視野缺損;無引起視盤和視野改變的其他眼病和全身疾病;未用藥前眼壓＞21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn):眼壓＞35 mm Hg;內(nèi)眼手術(shù)或激光手術(shù)影響眼壓測量者;患有嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病者;全身及局部應(yīng)用其他藥物影響眼壓測量者。

1.2 方法

1.2.1 眼部常規(guī)檢查 所有病例均進(jìn)行眼科常規(guī)檢查，包括視力、裂隙燈眼前段檢查、眼底檢查、房角鏡檢查、角膜厚度及視野檢查。

1.2.2 眼壓測量 入選患者分別進(jìn)行每隔2 h與每隔3 h的24 h眼壓測量，測量時(shí)間自清晨8點(diǎn)開始至次日清晨8點(diǎn)。先進(jìn)行2 h測量，1周后相同條件下進(jìn)行3 h測量。2 h測量，共測12次。3 h測量，共測8次。讓患者在22點(diǎn)后開始睡眠，6點(diǎn)后起床，盡量保持睡眠環(huán)境的黑暗和安靜。每次均采用同一臺(tái)Canon非接觸眼壓計(jì)測量患者的坐位眼壓。所有檢查由一名醫(yī)師完成，每次測量3次，取其平均值，繪制24 h眼壓波動(dòng)曲線。

1.3 主要觀察指標(biāo) 峰值眼壓、谷值眼壓、平均眼壓、眼壓波動(dòng)值及峰值眼壓出現(xiàn)的時(shí)間。峰值眼壓為眼壓測量中最大的眼壓值，谷值眼壓為最小的眼壓值，平均眼壓為眼壓的均值，波動(dòng)值為眼壓測量中最大值和最小值的差值。如果峰值出現(xiàn)在兩個(gè)或兩個(gè)以上的時(shí)間點(diǎn)，則分別計(jì)算這些時(shí)間點(diǎn)前后相鄰兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的眼壓值之和，選擇和值最大的時(shí)間點(diǎn)作為峰值時(shí)間。比較2 h測量組與3 h測量組的峰值出現(xiàn)時(shí)間，并比較2 h組與3 h組的全天時(shí)段和睡眠時(shí)段的峰值、谷值、平均眼壓及眼壓波動(dòng)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中定量數(shù)據(jù)用表示，兩組間差異用配對t檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。為了提高檢驗(yàn)效能，以α=0.01為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 h組及3 h組峰值的頻數(shù)分布:2 h組中有59.26%的患者眼壓峰值出現(xiàn)在睡眠時(shí)間，3 h組中有61.11%的患者眼壓峰值出現(xiàn)在睡眠時(shí)間。通過χ2檢驗(yàn)，2 h組和3 h組達(dá)峰值的頻數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.039 ，P=0.844)(表 1)。

峰值眼壓、谷值眼壓、平均眼壓和眼壓波動(dòng)值的比較:采用t檢驗(yàn)，全天時(shí)段的2 h組和3 h組的峰值、谷值、平均眼壓及眼壓波動(dòng)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)。睡眠時(shí)間的2 h組和3 h組的眼壓峰值、眼壓谷值及平均眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)，2 h組眼壓波動(dòng)值大于3 h組(P＜0.01)(表2)。

表2 2 h組及3 h組峰值眼壓、谷值眼壓、平均眼壓和眼壓波動(dòng)值的比較(，mm Hg)

睡眠時(shí)間眼壓全天時(shí)段眼壓組別 峰值 谷值 平均值 波動(dòng)值2 h 組 18.72 ±4.78 14.06 ±3.71 16.29 ±4.01 4.98 ±3.35峰值 谷值 平均值 波動(dòng)值19.83 ±4.30 12.55 ±2.44 15.63 ±2.81 7.56 ±3.163 h 組 17.95 ±4.40 14.14 ±3.68 16.10 ±3.83 3.81 ±2.06 18.99 ±3.84 11.93 ±2.95 15.25 ±3.09 7.06 ±3.03 t值 1.94 -0.23 0.63 3.01 2.01 2.25 1.49 1.31 P值0.06 0.82 0.53 0.004 0.05 0.03 0.14 0.2

3 討論

3.1 24 h眼壓測量的重要性 青光眼是一組威脅和損傷視神經(jīng)視覺功能、主要與病理性眼壓升高有關(guān)的臨床綜合征和眼病［9］。流行病學(xué)資料［10］表明，青光眼在全球是僅次于白內(nèi)障的致盲眼病。眼壓是診斷青光眼的基本依據(jù)。降低眼壓則是目前臨床上證實(shí)唯一有效的治療手段。正常眼壓一天之內(nèi)有波動(dòng)，不能單憑幾次測量結(jié)果就確定眼壓狀況，所以應(yīng)測量24 h眼壓。24 h眼壓監(jiān)測最明顯的臨床價(jià)值在于避免了單次測量的不確定性，并且可以發(fā)現(xiàn)患者是否存在晝夜眼壓波動(dòng)差過大的問題，因此越來越被眼科醫(yī)師重視。在我們的研究中發(fā)現(xiàn):2 h組中有59.26%的患者眼壓峰值出現(xiàn)在睡眠時(shí)間，3 h組中有61.11%的患者眼壓峰值出現(xiàn)在睡眠時(shí)間，所以24 h眼壓測量至關(guān)重要，是更好地發(fā)現(xiàn)夜間異常眼壓和晝夜眼壓波動(dòng)異常的一種方法，因此建議將24 h眼壓測量作為青光眼疑似患者和青光眼用藥患者評價(jià)用藥效果的常規(guī)檢查。

3.2 24 h眼壓測量儀器 目前Goldmann壓平眼壓計(jì)被公認(rèn)為是最標(biāo)準(zhǔn)的眼壓測量法［9，11-12］，其特點(diǎn)是不受眼球壁硬度的影響，較客觀地反映了真實(shí)的眼壓，被很多研究者采用。還有一些研究者采用Tono-pen眼壓計(jì)和 Schi?tz眼壓計(jì)測量24 h眼壓［6-7］。但無論是Goldmann壓平眼壓計(jì)，還是 Tono-pen眼壓計(jì)，或者Schi?tz眼壓計(jì)，都需要檢查前滴用麻醉藥，并與測量頭接觸，因此增大了角膜感染和擦傷的機(jī)會(huì)，大大增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而不被一些患者所接受。在大多數(shù)的研究中，非接觸眼壓計(jì)(non-contact tonometer，NCT)與Goldmann眼壓計(jì)進(jìn)行比較的結(jié)果顯示，NCT在正常范圍內(nèi)是可靠的［9，11］。NCT的一個(gè)顯著優(yōu)點(diǎn)是消除了接觸式眼壓測量的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括角膜的上皮損傷、局部的麻醉藥反應(yīng)和傳播感染。此外，NCT還因其操作簡單，重復(fù)性高，被認(rèn)為是24 h眼壓測量的合適選擇。不過NCT測量要求患者坐位，受眼球灌注壓、表層鞏膜靜脈壓等因素的影響，患者夜間的眼壓可能存在某些不確定性。目前國外已經(jīng)出現(xiàn)安裝在角膜上的自動(dòng)監(jiān)測24 h眼壓的儀器［13］，希望在未來可以推廣應(yīng)用。

3.3 測量時(shí)間點(diǎn) 傳統(tǒng)的24 h眼壓測量時(shí)間點(diǎn)為上午5點(diǎn)、7點(diǎn)、10點(diǎn)，下午2點(diǎn)、6點(diǎn)和夜間10點(diǎn)。這種測量方法在時(shí)間上包括了日間到晚間的時(shí)間段，但忽略了睡眠時(shí)間段。故有些每隔2 h測量1次眼壓的研究，表明24 h眼壓測量較門診日間多次測量更能發(fā)現(xiàn)高眼壓和晝夜眼壓異常波動(dòng)［4-8］。但夜間每2 h測量1次，較為影響患者的睡眠，并且增加了醫(yī)療成本。本研究通過對同一批患者在相同條件下，每3 h測量1次眼壓，并與每2 h測量結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)在全天時(shí)段檢查眼壓峰值、谷值、差值和波動(dòng)值上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，3 h眼壓測量既減少了患者的測量次數(shù)，又盡可能地反映了患者一天當(dāng)中的眼壓高峰和眼壓波動(dòng)狀況。而且我們還比較了睡眠時(shí)段眼壓的差異，發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)段2 h組眼壓波動(dòng)值大于3 h組(P＜0.01)，這可能與2 h測量間隔時(shí)間短，影響患者睡眠有關(guān)。我們知道，影響眼壓的因素頗多，除了遺傳、年齡、性別、屈光不正等長期因素外，緊張用力、眼瞼的擠壓、眼球運(yùn)動(dòng)、睡眠睜眼后的角膜阻力因子改變［14］、體位及環(huán)境變化等都會(huì)對眼壓造成影響。即便是同一個(gè)患者，在同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼壓值亦會(huì)不同。因此，測量間隔時(shí)間越短，越能反映患者的即時(shí)眼壓。但是夜間測量影響了患者睡眠的即時(shí)眼壓，并不是患者真實(shí)的眼壓，也不能反映患者實(shí)際生活中的眼壓，所以間隔3 h的測量減少了對患者睡眠的影響，更能反映出患者較為真實(shí)的眼壓。綜上所述，我們認(rèn)為，每隔3 h晝夜眼壓監(jiān)測可以代替2 h發(fā)現(xiàn)高眼壓和眼壓波動(dòng)異常，是既行之有效、又更為簡單的方法。

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