自殺的病因?qū)W研究進(jìn)展＊

自殺是指主動(dòng)并自愿結(jié)束自己生命的行為,自殺是重大的公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)在全世界每年有將近一百萬人死于自殺,自殺未遂人數(shù)是自殺死亡人數(shù)的10～20倍。在中國(guó),自殺死亡是第5位死亡原因,在15～34歲人群中,自殺死亡是第一位死因。全國(guó)每年死亡人數(shù)約為28.7萬。據(jù)衛(wèi)生部報(bào)道,我國(guó)每年至少有200萬人自殺未遂[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)30%～60%的自殺成功者有自殺未遂史,10%～14%的自殺未遂者最終自殺身亡,自殺未遂者的自殺危險(xiǎn)性超過一般人群的100倍。因此,了解自殺未遂者的特征將對(duì)自殺行為的機(jī)制探討和預(yù)防自殺至關(guān)重要。本文就自殺未遂的生物遺傳學(xué),生物化學(xué)、社會(huì)文化,人格特點(diǎn)方面的研究進(jìn)展作一綜述。

1 自殺的遺傳學(xué)研究

家系調(diào)查、雙生子、寄養(yǎng)子研究均表明遺傳因素在自殺行為中的重要作用,自殺行為受遺傳因素影響。Rainer等[2]的研究顯示,自殺者一級(jí)親屬(父母、兄弟姐妹及孩子)的自殺危險(xiǎn)性是一般人群的10～15倍。由此可見,自殺的第一級(jí)親屬有較高的自殺未遂風(fēng)險(xiǎn),自殺是多基因遺傳的。對(duì)于遺傳學(xué)研究來說,通過研究自殺未遂的內(nèi)表型,可以從自殺行為這一高度異質(zhì)性的疾病中,篩選出具有或不具有某種表型的群體,從而有助于探討該內(nèi)表型的關(guān)鍵基因。內(nèi)表型系指相互獨(dú)立的、有各自特定遺傳基礎(chǔ)的疾病內(nèi)在特征[3],其用于探討疾病過程的原理如下:在可能與多基因遺傳有關(guān)的疾病中,理論上與表型有關(guān)的易感基因的數(shù)量是和疾病臨床表型的復(fù)雜性及遺傳學(xué)研究的難度直接相關(guān)的。如果與某一疾病相關(guān)聯(lián)的表型高度特異,且相對(duì)于行為表現(xiàn)來說,它代表著更直接和更基本的性狀,那么造成這些性狀變異(內(nèi)表型)所需要的基因數(shù)量要比那些引起疾病臨床表現(xiàn)所需要的基因數(shù)量更少。也就是說,內(nèi)表型代表相對(duì)直接和更為基本的現(xiàn)象,與內(nèi)表型相關(guān)的基因會(huì)少于與疾病本身相關(guān)的基因。目前內(nèi)表型可以通過神經(jīng)心理、神經(jīng)生理、生物化學(xué)、內(nèi)分泌等多種方式進(jìn)行檢測(cè)。內(nèi)表型一般符合以下幾點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn):①特異性:與其他疾病相比,內(nèi)表型與該疾病有更強(qiáng)的相關(guān)性;②狀態(tài)獨(dú)立性:內(nèi)表型具有時(shí)間上的穩(wěn)定性,不隨狀態(tài)改變而改變;③可遺傳性:內(nèi)表型可以通過遺傳機(jī)制向下一代傳遞;④家族相關(guān)性:與健康人群相比,內(nèi)表型在患者的親屬中更為常見;⑤共分離:與患者的健康親屬相比,內(nèi)表型在患病親屬中更常見;⑥良好的生物學(xué)可信度和臨床可信度[4-5]。

W ender等指出自殺的遺傳因素更多的可能是影響人的沖動(dòng)控制能力。另一些研究提示遺傳對(duì)自殺的影響可能通過對(duì)某種人格的影響而表現(xiàn)出來,比如與自殺密切相關(guān)的沖動(dòng)性、攻擊性等人格特點(diǎn)[6]。這些觀點(diǎn)需要分子遺傳學(xué)研究提供進(jìn)一步的支持。5-HT能系統(tǒng)受遺傳控制,其活動(dòng)穩(wěn)定,多是特質(zhì)標(biāo)記。很多研究提示大腦5-HT功能是影響個(gè)體自殺沖動(dòng)閾值的一個(gè)重要因素。5-HT在所有可能與自殺相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)中被研究的最多。調(diào)節(jié)5-HT神經(jīng)遞質(zhì)合成、轉(zhuǎn)運(yùn)、作用和分解的基因:色氨酸羥化酶基因(TPH)、5-HT受體基因(5-HTR)、5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體基因(5-HTT)、單胺氧化酶基因(MAO)就成了研究自殺行為的重要侯選基因,目前研究認(rèn)為TPH、5-HTR與自殺行為關(guān)系密切。一系列的分子遺傳學(xué)研究結(jié)果表明自殺和抑郁癥的致病基因并不完全重疊[7]。目前一方面5-HT2AR基因多態(tài)性與抑郁癥、自殺的關(guān)聯(lián)尚未得到肯定的結(jié)論。另一方面,5-HT2AR基因多態(tài)性與非精神病自殺未遂者的認(rèn)知偏差及沖動(dòng)性人格特質(zhì)是否存在關(guān)聯(lián)也有待進(jìn)一步探討。目前關(guān)于5-HT系統(tǒng)基因與自殺行為內(nèi)表型的研究也較少,也有待進(jìn)一步探討。

最近M ann等發(fā)現(xiàn)了參與5-HT合成的一種新酶(色氨酸羥化酶),它主要存在于腦中,為了與以前發(fā)現(xiàn)的存在于外周的色氨酸羥化酶相區(qū)別,將存在于外周的稱為色氨酸羥化酶1(TPH1),存在于腦中的稱為色氨酸羥化酶2(TPH2)[8]。到目前為止還沒有發(fā)現(xiàn)TPH1在大腦中表達(dá)。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)了TPH2存在,而且發(fā)現(xiàn)成年脊椎動(dòng)物內(nèi)臟的5-HT主要是由TPH1合成的,腦內(nèi)的5-HT則是由TPH2合成的[9]。人類的5-HT合成限速酶(色氨酸羥化酶)及其編碼基因在腦內(nèi)及外周的分布也是如此的話,TPH2基因可能對(duì)人腦內(nèi)5-HT水平的調(diào)控起重要作用,從而影響人類的行為、情感和認(rèn)知。研究TPH2基因單核苷酸多態(tài)性與自殺行為的關(guān)聯(lián)是十分重要的。

2 自殺的生物化學(xué)研究

近年研究發(fā)現(xiàn)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophic factor BDN F)與自殺也存在明顯的關(guān)系。Dwivedi和Karege等發(fā)現(xiàn)自殺死亡者海馬和額葉皮層BDN F水平與正常對(duì)照組相比明顯降低[10-11],Kimata等發(fā)現(xiàn)具有自殺企圖的異位性皮炎病人與不具有自殺企圖的異位性皮炎病人相比,其腦脊液BDN F水平明顯較低[12]另外Ki m等人報(bào)道具有自殺企圖的病人比不具有自殺企圖的抑郁病人,其血漿BDN F水平明顯較低[13]。另一發(fā)現(xiàn)是血清BDN F水平與認(rèn)識(shí)障礙因子高度相關(guān),尤其是與認(rèn)知障礙因子中自殺因子高度相關(guān)。近年來,許多研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子系統(tǒng)在自殺行為中也起了重要作用,因?yàn)锽DN F調(diào)節(jié)5一HT能神經(jīng)元和DA能神經(jīng)元的生存及可塑性,所以認(rèn)為它與自殺有關(guān)[14]。Karege等的研究結(jié)果則發(fā)現(xiàn),無論生前為何診斷,自殺死亡者的海馬和額葉皮層血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平都遠(yuǎn)低于對(duì)照組[15],結(jié)論與Dw ivedi等人一致,由此,他認(rèn)為BDN F在自殺的神經(jīng)生物學(xué)中起了重要作用。另外,有自殺傾向的抑郁癥患者外周單核細(xì)胞BDN F mRNA含量的下降幅度與抑郁癥的程度成正比[16]。而自殺行為就其本身而言就是一種應(yīng)激,它可以引起B(yǎng)DN F基因低表達(dá),從而降低血清BDN F水平。因而血清BDN F是否可以作為自殺的生物學(xué)標(biāo)志,有待進(jìn)一步探討,在自殺行為的內(nèi)表型中,BDN F與5-HT系統(tǒng)基因的相互作用依然有待進(jìn)一步探討。

從上述的研究結(jié)果中得到啟發(fā),可以通過篩查確定與自殺行為相關(guān)聯(lián)的候選基因,再進(jìn)一步明確篩查出的候選基因與自殺行為內(nèi)表型是否有關(guān),從而為篩查自殺的高危人群、對(duì)他們進(jìn)行早期干預(yù)與預(yù)防、降低發(fā)病率提供客觀的生物遺傳學(xué)依據(jù)。

3 自殺的社會(huì)心理因素研究

3.1 自殺與社會(huì)文化 目前,關(guān)于自殺未遂者自身特點(diǎn),危險(xiǎn)因素研究很多,社會(huì)心理因素在自殺過程中和自殺預(yù)防中起到的作用得到了各方面的重視和普遍共識(shí)。由于經(jīng)濟(jì)、文化、地理位置、宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣等差異,自殺的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素在不同的社會(huì)文化中改變非常顯著。①精神應(yīng)激如喪偶、婚姻家庭破裂、失業(yè)、天災(zāi)人禍等重大的應(yīng)激事件可能成為自殺的直接原因或誘因;②社會(huì)支持是應(yīng)付應(yīng)激重要源泉,主客觀社會(huì)支持減少可增加自殺的可能性;③社會(huì)關(guān)系,社會(huì)聯(lián)系的緊密程度與自殺關(guān)系密切。如社會(huì)隔離、社會(huì)解體轉(zhuǎn)型、童年期不良家庭環(huán)境可以增加自殺的可能性。對(duì)成年人來說穩(wěn)定的婚姻關(guān)系被看作自殺的保護(hù)因素,Kposowa等[17]發(fā)現(xiàn)在西方國(guó)家,單身或從未結(jié)婚的人自殺率較高,在離異和婚姻關(guān)系破裂的人群中達(dá)到最高;④宗教文化信仰,天主教、猶太教教規(guī)禁止自殺,自殺率低于新教徒和無神論者。文化信仰也對(duì)自殺有一定影響,如日本“武士道”精神鼓勵(lì)自殺,認(rèn)為剖腹自殺是一種勇敢行為,從而增加自殺的可能性。

3.2 自殺與人格特點(diǎn) 近年來的心理學(xué)研究提示自殺未遂者的認(rèn)知方式和人格變量具有以下特征[18]:①認(rèn)知偏差:自殺未遂者存在著包括極端的思維、認(rèn)知僵化、問題解決不良、絕望及功能失調(diào)性假定等;②較高的沖動(dòng)性(在自殺未遂中沖動(dòng)性起著重要的作用,自殺未遂者有較高的終生攻擊和沖動(dòng)行為特質(zhì))。自殺流行病學(xué)的研究對(duì)自殺沖動(dòng)性的重要性也提供了間接的證據(jù)。甚至有人提出沖動(dòng)性人格是導(dǎo)致自殺的重要危險(xiǎn)因素觀點(diǎn)。具有以上素質(zhì)特征的個(gè)人在應(yīng)激或危機(jī)面前容易產(chǎn)生自殺行為。

極端的思維、認(rèn)知僵化、問題解決缺陷、絕望、沖動(dòng)性等人格變量被認(rèn)為是自殺未遂的心理機(jī)制。但這種心理機(jī)制的生物學(xué)基礎(chǔ)目前卻不清楚。前額葉皮質(zhì)被認(rèn)為是執(zhí)行功能控制的重要結(jié)構(gòu)[19],前額葉皮質(zhì)保持適當(dāng)?shù)墓δ軐閭€(gè)體提供:形成行為的目的性并考慮其長(zhǎng)期后果的能力;產(chǎn)生多種反應(yīng)策略的能力;啟動(dòng)目的指向性行為的能力。而這些能力顯然與自殺未遂者的沖動(dòng)性和問題解決缺陷有關(guān)。因此可以推斷,自殺未遂者的沖動(dòng)性和認(rèn)知偏差、問題解決缺陷與前額葉皮質(zhì)功能有關(guān)。所以研究前額葉的功能與自殺的關(guān)系,將會(huì)有助于自殺的生物學(xué)深入探究。

綜上所述,自殺是生物遺傳學(xué)、生物化學(xué)、社會(huì)心理因素相互作用的結(jié)果,從不同的方面去探討自殺未遂者的特征,有助于闡明自殺未遂者與5-HT相關(guān)基因、BDN F、認(rèn)知偏差、沖動(dòng)性、執(zhí)行功能的關(guān)系,其中生物遺傳學(xué)因素更應(yīng)受到重視,為制訂預(yù)防自殺措施提供理論依據(jù),有效減少自殺未遂者再自殺風(fēng)險(xiǎn)。

[1]殷大奎.齊心協(xié)力、腳踏實(shí)地、全面推進(jìn)新世紀(jì)精神衛(wèi)生工作-全國(guó)第三次精神衛(wèi)生工作會(huì)議報(bào)告[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2002,16(1):4-8

[2]Rainer J D.Genetic factors in depression and suicide[J].Am J Psychother,1984,38(3):329-340

[3]Gottesman I I,Gould T D.The endophenotypeconceptin psychiatry:etymology and52strategic intentions[J].Am J Psychiatry,2003,160(4):636-645

[4]梅玲玲,蔣鋒,王傳躍.重性抑郁癥的內(nèi)表型及其進(jìn)展[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志,2006,33(1):35-39

[5]羅星,陳曉崗.內(nèi)表型與精神分裂癥遺傳學(xué)研究[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志,2006,33(3):145-149

[6]Brent D A,Oquendo M,Birmaher B,et al.Peripubertal sui-cide attempts in offspring of suicide attempters with siblings concordant for suicidal behavior[J].Am J Psychiatry,2003,160(8):1486-1493

[7]BaldessariniR J,Hennen J.Genetics of suicide:an overview[J].Harv Rev Psychiatry,2004,12(1):1-13

[8]M ann J J.Neurobiology of suicidal behaviour[J].Nature,2003,4:809-828

[9]Patel P D,Pontrello C,Burke S.Robust and tissues pecific expression of TPH2 versus TPH1 in rat raphe and pineal gland[J].Biol Psychiatry,2004,55(4):428-433

[10]Dwivedi Y,Rizavi H S,Conley R R,et a1.A ltered gene expression of brainderived neurotrophic factor and receptor tyrosine kinase B in postmortem brain of suicide subjects[J].Arch Gen Psychiatry,2003,60(8):804-815

[11]Karege F,Vaudan G,Schwald M,et al.Neurotrophin levels in postmortem brains of suicide victi m sand the effects of antemortem diagnosis and psycho-tropic drugs[J].Brain ResMolBrain Res,2005,136(1-2):29-37

[12]Ki mata H.Differential modulation of cerebrospinalfluid neurotrophins inpatients with atopic dermatitis who attempted suicide[J].Clin Psychiatry,2005,66(9):1193-1194

[13]Ki m Y K,Lee H P,Won SD,et al.Low plasmaBDNF is associated with suicidalbehavior in major depression [J]. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry,2007,31(1):78-85

[14]Berton O,M cClung C A,Dileone R J,et al.Essential role of BDNF in the meso-li mbic dopam ine pathway in social defeat stress[J].Science,2006,311(5762):864-868

[15]Karege F,Vaudan G,Schwald M,et al.Neurotrophin levels in postmortembrains of suicide victi m s and the effects of antemortem diagnosis and psycho-tropic drugs[J].Brain ResMolBrain Res,2005,136(1-2):29-37

[16]Lee B H,Ki m Y K.BDNF mRNA expression of peripheral blood mononuclear cells was decreased in depressive patients who had or had not recently attempted suicide[J].Affect Disord,2010,125:369-373

[17]Kposowa A J.Marital status and suicide in the national longitudinal mortality study[J].Epidenm id Community Health,2000,54(4):254-261

[18]Oquendo M A,Galfalvy H,Russo S,et al.Prospective study of clinical predictors of suicidalacts after amajor depressive episode in patients with major depressive disorder or bipolar disorder[J].Am J Psychiatry,2004,161(8):1433-1441

[19]Barraclough D J,Conroy M L,Lee D.Prefrontal cortex and decision making in a m ixed-strategy game[J].Nat Neurosci,2004,7(4):404-410