牙隱裂的高危因素及病因研究進展*

武萬超 牛一山

牙隱裂(cracked tooth)是導致牙齒劈裂，繼而喪失牙齒的一種常見疾病。有報道稱：在發(fā)達國家，牙隱裂是繼牙周病和齲病之后導致成年人失牙的第三大因素[1]。因為細小的裂紋臨床上不易發(fā)現(xiàn)，極易造成漏診而延誤治療，繼而導致牙折甚至失牙。1964年Cameron[2]將其定義為：累及前磨牙或磨牙牙本質(zhì)的不完全折裂，并將其一些列臨床表現(xiàn)概括為牙隱裂綜合癥(cracked tooth synd rome CTS)，包括：定點咀嚼不適，冷熱敏感等。鑒于其在診斷方面的困難性，國內(nèi)外學者的研究多集中在診斷，治療方面。而在致病危險因素和病因研究方面研究較少。本文為近年來國內(nèi)外學者針對牙隱裂高危因素和病因研究進展作一綜述，為該病的病因研究和預防工作提供幫助。

1.牙隱裂的直接病因

1.1牙體組織學結(jié)構(gòu)和解剖因素

1.1.1牙體組織學結(jié)構(gòu)因素 王嘉德等[3]通過顯微鏡和電子顯微鏡掃描等手段對隱裂牙劈裂面組織學觀察發(fā)現(xiàn)其存在下列結(jié)構(gòu)特征：(1)窩溝的側(cè)壁和釉板的縱剖面，其上與牙尖斜面延續(xù)，其下深達釉牙本質(zhì)界或者釉質(zhì)深層；(2)色素沉著區(qū)：在窩溝側(cè)壁和釉板銜接的牙本質(zhì)上存在色素沉著，熒光反應陽性，應被視為陳舊性裂面，此部位應為隱裂最早發(fā)生的部位；(3)齲病變區(qū)；(4)縱斷的釉板和窩溝；(5)磨損區(qū)。從以上結(jié)構(gòu)來看，無論是釉板還是齲病變區(qū)無一不是牙體結(jié)構(gòu)的薄弱處。從電鏡掃描結(jié)果來看[4]，與非隱裂牙相比隱裂牙的窩溝長而深，釉板較寬，釉質(zhì)結(jié)構(gòu)不完整，且伴有脫礦現(xiàn)象。以上結(jié)果皆說明牙隱裂發(fā)生的內(nèi)在直接因素為牙體硬組織在組織學結(jié)構(gòu)上存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，當有外力施加時即可能會產(chǎn)生隱裂。另外，隱裂牙人群發(fā)生隱裂的對稱性和多發(fā)性也在提示牙齒本身結(jié)構(gòu)的薄弱和發(fā)育缺陷是導致隱裂的內(nèi)在因素[5]。

1.1.2牙體的解剖因素 牙尖斜度： 一般認為在牙齒咀嚼發(fā)生咬合時，咬合的力量一部分與牙體長軸平行，垂直加壓于咬合面，另一方面，由于牙尖斜面的存在使這個咬合力存在水平向的分力，這個水平分力在窩溝底部產(chǎn)生的方向正好相反，產(chǎn)生使牙齒劈裂的力量。兩側(cè)的牙尖斜度越大則兩側(cè)的水平分力就越大[3，6]。國外學者認為高陡的牙尖和牙尖斜度較大是導致牙隱裂的高危因素之一[7]。錢蘊珠等通過對隱裂牙和對照牙進行牙尖斜度進行測量發(fā)現(xiàn)：隱裂牙的牙尖斜度要大于對照牙，牙尖斜面夾角小于對照牙。從而認為牙尖斜度越大，牙尖斜面夾角越小，牙齒越容易發(fā)生隱裂[8]。

窩溝：在臨床檢查時發(fā)現(xiàn)，隱裂牙的裂紋走行多于咬合面窩溝的走行一致，例如，和下頜磨牙近遠中發(fā)育溝，上頜磨牙近舌溝裂等走行一致。溝裂較深的地方是發(fā)生牙隱裂的高發(fā)區(qū)域[9,38]。牙齒的窩溝區(qū)域是鈣化結(jié)合區(qū)，牙齒結(jié)構(gòu)的薄弱區(qū)，同時也是咬合力應力集中的區(qū)域。國外有學者認為由于發(fā)育原因而存在的垂直根向深窩溝和鈣化結(jié)合區(qū)都是導致牙隱裂的重要原因[7]。王嘉德等[3]人發(fā)現(xiàn)隱裂的縱剖面往往是牙尖的斜面和窩溝的側(cè)壁相連，當咬合力因為牙尖斜面而產(chǎn)生水平分力時，牙齒極容易從較深的、結(jié)構(gòu)薄弱的溝底裂開。另外，高大的牙尖和較深的溝窩產(chǎn)生的楔入效應，如：下頜前磨牙高陡的頰尖和上頜前磨牙較深的溝窩。當二者發(fā)生咬合接觸時，即產(chǎn)生下向上的楔入效應，從而使上頜前磨牙發(fā)生隱裂。下頜磨牙的舌傾，上頜磨牙近腭尖的高大等因素也易造成下頜磨牙的隱裂[10]。

1.1.3其他解剖因素 過大的髓腔，牙體結(jié)構(gòu)整體薄弱，縱向的根面溝和根分歧。比如：髓腔內(nèi)吸收造成的髓腔過大，導致牙體整體結(jié)構(gòu)薄弱，這樣的牙在外力作用下容易發(fā)生隱裂。

1.2咬合力因素 物理學上的力有三要素來描述：即力的大小、力的方向、此外還有作用時間。做為使牙齒發(fā)生隱裂的咬合力也具有上述三個性質(zhì)，只是和正常的咬合力相比這三要素都有不同程度的異常。

1.2.1咬合力大小的異常 從眾多關于牙隱裂的流行病調(diào)查來看，牙隱裂高發(fā)的牙位在上下頜磨牙，前磨牙[9]。尤其是上頜第一磨牙，主要是因為其萌出較早，且在全口中承擔較大的力有關[11]。國外學者報道無修復天然牙發(fā)生隱裂的牙中，以上頜第一磨牙最高[12]。如果包含修復過的全部隱裂牙統(tǒng)計，則下頜第二磨牙居多，原因是和顳下頜關節(jié)產(chǎn)生的機械杠桿力有關[13,36]。Cameron[2]認為無修復天然牙的隱裂的發(fā)生只能用受力的異常來解釋，正常人的平均咬合力為3-30kg[41]。當咬合力大小超過這個范圍時即可能發(fā)生隱裂，比如，驟然的咬合意外，經(jīng)常的咬硬物都會造成自然牙隱裂[14,40]。國外學者發(fā)現(xiàn)發(fā)生牙隱裂患牙所占全口力的百分比高于正常組[15-16]。在咬合力中產(chǎn)生的側(cè)向力是造成牙隱裂的重要因素，由于牙齒的不均勻磨耗產(chǎn)生的干擾和早接觸等因素均會使側(cè)向力加大產(chǎn)生創(chuàng)傷性力][17]。另有報道顯示夜磨牙和緊咬牙的患者牙隱裂的發(fā)生率要高于非夜磨牙者，這與夜磨牙緊咬牙發(fā)生時，患者不自覺產(chǎn)生了較大的咬合力有直接關系[18，39]。

1.2.2咬合力方向的改變 正常咬合力的方向多是垂直向的，沿著牙體長軸傳導至根尖區(qū)，產(chǎn)生的水平分力很小。由于不均勻磨耗使牙尖斜面變大，根據(jù)力學原理，咬合力作用于兩側(cè)牙尖斜面后即產(chǎn)生向兩側(cè)水平的分力，牙尖斜度越大，水平分力越大[3]。其次，正常在前伸，側(cè)方運動時能夠維持平衡，側(cè)向力很小，由于不均勻磨耗等因素產(chǎn)生干擾，在側(cè)方運動時，工作側(cè)產(chǎn)生的干擾會產(chǎn)生創(chuàng)傷性的側(cè)向力，這個側(cè)向力也會促使牙隱裂的發(fā)生[19]。

1.2.3咬合力作用時間 咬合力的作用時間很難測量和判斷，但是一些夜磨牙的患者，在夜間上下牙以較大的咬合力咬合，而且持續(xù)很長時間，加之牙體結(jié)構(gòu)存在的致裂因素存在，即可發(fā)生隱裂。有報道顯示，夜磨牙患者比普通人更容易發(fā)生牙隱裂。其他可改變咬合力作用時間的因素還有精神緊張緊咬牙的習慣，習慣用牙齒咬硬物等[20]。

2.導致牙隱裂的間接高危因素

牙隱裂的間接高危因素是指其并不是牙齒發(fā)生隱裂的直接致裂因素，而是它的存在改變了牙齒解剖結(jié)構(gòu)和咬合力的性質(zhì)等直接致裂因素，最終使牙隱裂發(fā)生。導致牙隱裂間接因素有以下幾點：

2.1磨耗 磨耗(abrasion)是指牙齒間或有摩擦劑的介入下，機械摩擦造成的牙體硬組織的逐漸喪失，分為生理性和病理性。生理性的磨耗有積極的意義，如建早期消除早接觸，隨著年齡的增長，牙周組織的退行性變，磨耗可以使臨床牙冠降低，協(xié)調(diào)冠根比，咬合面的磨耗可以減少創(chuàng)傷，減少側(cè)向力。然而牙齒病理性的磨耗會產(chǎn)生一系列不良影響，如使牙體，顳下頜關節(jié)產(chǎn)生病變[21]。在牙體方面，磨耗是導致自然牙隱裂的高危因素，具體表現(xiàn)在：

2.1.1改變牙齒解剖關系和組織結(jié)構(gòu) 首先，從組織學上講，病理性磨耗會使牙體硬組織的快速喪失，釉質(zhì)的喪失，牙本質(zhì)的暴露會使牙體組織結(jié)構(gòu)承受咬合力的能力更加弱化。隨著磨耗的加深，牙本質(zhì)在越靠近牙髓的一端牙本質(zhì)小管的密度越大，牙本質(zhì)的硬度越低，牙體承受咬合力的能力越差[22]。其次，從解剖關系來看有以下幾點：a不均勻的磨耗可產(chǎn)生高陡的牙尖，這是干擾產(chǎn)生側(cè)向力的解剖基礎。b不均勻磨耗可以加大牙尖斜度，使垂直方向的咬合力產(chǎn)生更大的水平分力。c對于上頜第一磨牙，過度磨耗會使斜嵴被磨平，一方面斜嵴是第一磨牙承受咬合力重要支柱，斜嵴被磨平使這支柱不復存在。另一方面使其在咬合時和對頜牙過分緊密接觸產(chǎn)生較大的力，國內(nèi)調(diào)查顯示上頜第一磨牙發(fā)生隱裂的發(fā)病率最高(國外統(tǒng)計下頜磨牙隱裂發(fā)病率高)。王美青等[23]人的研究發(fā)現(xiàn)后牙支持牙尖的磨耗減弱，非支持牙尖的磨耗增加也和牙裂綜合癥密切相關。

2.1.2磨耗直接或間接改變咬合力的性質(zhì) 在咀嚼運動中，牙是主要承擔咬合力的部位。牙齒、顳下頜關節(jié)、咀嚼肌等相互協(xié)調(diào)相互制約。當磨耗使得牙齒咬合面的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時，牙齒、顳下關節(jié)、咀嚼肌也相應的改變以相互適應，局部的生物力學關系隨之發(fā)生改變。不均勻的磨耗通過改變牙齒的解剖形態(tài)間接的改變咬合力的傳導方向，比如使牙尖斜度變大，從而改變了咬合力的方向，使其水平分力增大。不均勻磨耗亦可使牙列形成反曲線，產(chǎn)生創(chuàng)傷，使牙齒在咀嚼運動中產(chǎn)生的側(cè)向力變大，加之牙齒窩溝底的薄弱區(qū)存在，導致產(chǎn)生隱裂紋。牙齒不均勻磨耗常造成關系穩(wěn)定性的喪失：牙尖高度和界限的喪失，正中接觸面積增大，前牙覆覆蓋變淺，降低的穩(wěn)定性,使前伸和側(cè)方運動時干擾增加，應力不均勻，應力增加[24]。

2.2年齡 國內(nèi)外流行病調(diào)查顯示，牙隱裂綜合癥的發(fā)病高峰年齡在40-65歲[25]，原因主要是以下幾方面：(1)此年齡段的人仍然保持了較大的咬合力，但由于牙齒萌出已久，磨耗嚴重使得牙體結(jié)構(gòu)承受咬合力的能力降低。另外牙隱裂也是個慢性損傷的過程，隱裂紋逐漸加深，直至最后劈裂，故而中年人發(fā)病較多。(2)牙齒結(jié)構(gòu)成分的增齡性改變：隨著年齡的增加，牙體結(jié)構(gòu)中的有機成分減少，釉柱間的粘合作用減弱，無機成分增加，加之牙髓的增齡性改變，對牙體的營養(yǎng)能力降低。這些因素均導致牙體脆性的增加，在外力的作用下發(fā)生牙隱裂[25,32,33]。

2.3醫(yī)源修復性因素 Lynch[26,35,37]等國外學者將醫(yī)源修復性的牙隱裂具體劃分為兩大類：第一類是不恰當?shù)男迯驮O計，例如，洞型的過度預備(MOD洞型)、嵌體修復時未保護牙尖、洞型設計時形成了深的尖窩關系、洞型設計中存在薄壁弱尖等。第二類是應力集中，包括：釘?shù)婪胖?、過大的充填壓力、長固定橋?qū)赖膽?。另外，不恰當?shù)氖褂每焓謾C，使牙體結(jié)構(gòu)破壞也是產(chǎn)生隱裂的醫(yī)源性因素[27,28,34,36]。

2.4溫度變化 上世紀70年代Brow n等通過實驗證明釉質(zhì)在經(jīng)過幾千次0-50攝氏度的溫度循環(huán)后會產(chǎn)生裂紋，一些人有驟冷驟熱的進食習慣，對牙釉質(zhì)的刺激就像溫度循環(huán)實驗一樣，久之產(chǎn)生釉質(zhì)裂紋[29-30]。

2.5不良習慣 包括：習慣性咬硬物、習慣性緊咬牙、偏側(cè)咀嚼、喜歡吃質(zhì)地粗糙的食物、舌頭上的裝飾物等[26,31,40]，這些習慣會造成對牙體硬組織的磨損，使其承受咬合力的能力逐漸減弱。

總之，牙隱裂的發(fā)病是以上直接因素和各危險因素共同參與形成的疾病，對牙隱裂的病因研究認識的進展，對各危險因素的認識的加深，將有助于該病的病因研究和預防工作的開展。

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