循證醫(yī)學(xué)分析下頜牙列缺失患者對(duì)不同修復(fù)方式的滿意度差異

隋秉東 宋 群 許浩坤 常奡然 田 敏 方 明

無牙頜，即整個(gè)牙弓上不存留任何天然牙或牙根，又稱牙列缺失，是口腔臨床的一種常見病。根據(jù)第三次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，在我國65-74歲的人群中，患病率為6.8%。無牙頜患者往往無法咀嚼、發(fā)音不清，并可出現(xiàn)牙槽嵴吸收和面下部1/3形態(tài)改變，造成嚴(yán)重的心理和社會(huì)問題。近一個(gè)世紀(jì)以來，佩戴全口義齒(conventional com plete denture)是無牙頜患者唯一的修復(fù)方法，而其固位力與穩(wěn)定性常受到患者解剖條件的限制而無法進(jìn)一步提高，患者的咀嚼和發(fā)音等功能不能得到根本的改善。

近年來，以2顆或多顆種植體為基礎(chǔ)的種植覆蓋義齒(implant-retained overdenture)在下頜牙列缺失患者中的應(yīng)用越來越廣泛，它可以使下頜牙列缺失患者擺脫義齒易脫落的困擾，但同時(shí)也具有價(jià)格昂貴、修理困難等缺點(diǎn)。對(duì)于下頜牙列缺失患者，應(yīng)該推薦種植覆蓋義齒還是全口義齒修復(fù)有助于獲得最佳的綜合修復(fù)效果目前仍無定論。本文旨在通過循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)方法綜合分析比較國內(nèi)外前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)(random ized clinical trials)研究中分別經(jīng)兩種修復(fù)方式治療后的患者滿意度，以期為下頜牙列缺失患者修復(fù)方式的臨床選擇提供參考依據(jù)。

1.材料及方法

1.1文獻(xiàn)來源 檢索medline、維普數(shù)據(jù)庫和Coch rane協(xié)作網(wǎng)上1990-2012年的文獻(xiàn)，主要關(guān)鍵詞包括“隨機(jī)臨床試驗(yàn)”、“種植覆蓋義齒”、“全口義齒”、“無牙頜”以及“患者滿意度”，并輔以參考文獻(xiàn)追溯[1]、手工檢索等方法，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)111篇，其中英文文獻(xiàn)93篇，中文文獻(xiàn)18篇。

1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)依據(jù)Jadad評(píng)分量表[2]，文獻(xiàn)須為高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究報(bào)道；(2)對(duì)于隨機(jī)化方式不清者不予采納；(3)對(duì)于重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)不予采納。

1.3文獻(xiàn)篩選結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選并納入本文分析的文獻(xiàn)共18篇(表1)，其中英文文獻(xiàn)17篇，中文文獻(xiàn)1篇。

1.4分析方法 (1)將18篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料錄入，建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行核校。(2)整理各文獻(xiàn)中患者對(duì)種植覆蓋義齒與全口義齒滿意度的資料，計(jì)算上述兩種修復(fù)方式的滿意率，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析兩者在不同滿意率指標(biāo)以及整體滿意率上是否存在顯著性差異(α=0.05)。

2.結(jié)果

納入的18篇文獻(xiàn)對(duì)于患者滿意度的指標(biāo)可歸納為4個(gè)方面(見表1)：(1)義齒本身的固位與穩(wěn)定評(píng)價(jià)[3,4,6-17,19-21]；(2)功能評(píng)價(jià)，包含咀嚼、發(fā)音、味覺、清潔等[3,4,6-17,19-21]；(3)美學(xué)評(píng)價(jià)[3,4,6-10,12-14,16,19-20]；(4)心理及社會(huì)行為評(píng)價(jià)[3-10,12-16,18-20]。

種植覆蓋義齒的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：義齒固位和穩(wěn)定性好(P<0.05)；咀嚼效能強(qiáng)(P<0.05)，患者對(duì)堅(jiān)果等硬質(zhì)食物較少有逃避傾向；美學(xué)效果好(P<0.05)；對(duì)于患者談話、親吻等社交行為影響小(P<0.05)。全口義齒僅僅在方便清潔、花費(fèi)及耗時(shí)少方面(P<0.05)占優(yōu)勢(shì)。對(duì)味覺的影響和義齒氣味等方面二者并未表現(xiàn)出顯著性差異(P>0.05)見表2。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，接受種植覆蓋義齒的下頜牙列缺失患者的整體滿意度顯著優(yōu)于接受全口義齒的下頜牙列缺失患者(P<0.05)見表3。

表1 納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)整理

表2 下頜牙列缺失患者對(duì)種植覆蓋義齒和全口義齒滿意度不同評(píng)價(jià)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果

3. 討論

3.1前瞻性問卷調(diào)查的可行性 義齒修復(fù)效果的客觀評(píng)價(jià)常依賴咀嚼效能測(cè)試、牙槽嵴吸收水平的影像學(xué)分析等方式。然而，以上方法更大程度地受制于不同設(shè)備條件和不同檢測(cè)手段的影響，不同地區(qū)的評(píng)價(jià)結(jié)果往往難以合并比較，并且有時(shí)與主觀評(píng)價(jià)的結(jié)果相悖[21]。鑒于主觀評(píng)價(jià)在方便快捷、低廉易行、易于評(píng)價(jià)心理社會(huì)影響等方面的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)患者滿意度的義齒修復(fù)效果的主觀評(píng)價(jià)廣為應(yīng)用。主觀評(píng)價(jià)研究分為兩種類型：一種是根據(jù)患者對(duì)舊義齒的回憶，采集得到的對(duì)新舊義齒的滿意度比較，屬于回顧性研究[22]，存在著較大的回憶偏倚；另一種是按患者采取的不同修復(fù)方式分組并追蹤觀察一定時(shí)間，在此期間開展的問卷調(diào)查，屬于前瞻性研究，它的調(diào)查結(jié)果是否可靠和可比依賴于調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)是否統(tǒng)一?？谇涣餍胁W(xué)已經(jīng)使用諸如口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量(OHRQoL)[23]和口腔健康影響程度量表(OH IP)[24]等評(píng)估口腔健康狀況的國際標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問卷，并且多數(shù)問卷使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)作為評(píng)分依據(jù)。我國研究者結(jié)合國情已形成改良的OH IP[25]。

3.2可能存在的偏倚 (1)選擇偏倚：由于患者對(duì)于修復(fù)方式必須知情同意，研究難以達(dá)到雙盲的要求，患者的意愿和預(yù)期值或許會(huì)影響調(diào)查時(shí)的評(píng)分。而若僅僅納入那些服從治療分配方案的患者，他們關(guān)于修復(fù)方式的治療動(dòng)機(jī)亦將影響試驗(yàn)結(jié)果。目前最好的解決方式是采用意向治療分析(Intention to treat analysis)[26]，即要求患者隨機(jī)接受任一種修復(fù)方式，無論他們是否完成了試驗(yàn)，或者是否真正接受了該種修復(fù)方式，都保留在原組進(jìn)行結(jié)果分析。(2)就診機(jī)會(huì)偏倚：研究對(duì)象多為全口義齒修復(fù)效果不滿意需要重做、或是新近的下頜牙列缺失患者，因而患者中對(duì)全口義齒不滿意的比例在基線水平就可能高于種植覆蓋義齒。(3)信息偏倚：不排除患者因“牙科恐懼”，傾向于少接受醫(yī)師檢查而勾選“滿意”項(xiàng)目的可能性，并且患者還可能存在夸大或低估自身感受的可能。(4)無應(yīng)答偏倚：患者在研究中途失訪不排除其對(duì)修復(fù)體不滿意而退出項(xiàng)目的可能性。

3.3研究前景 隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，無牙頜患者的數(shù)量將越來越多。在無牙頜患者的修復(fù)過程中，口腔醫(yī)療行為對(duì)患者的心理社會(huì)影響正逐步受到人們的重視，修復(fù)后評(píng)估的重點(diǎn)也從對(duì)義齒狀況的單一評(píng)估轉(zhuǎn)向患者的社會(huì)行為學(xué)研究。為更加全面而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦u(píng)價(jià)下頜牙列缺失患者對(duì)不同修復(fù)方式的滿意度差異，進(jìn)一步的研究可以在以下方面開展：(1)開展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，盡可能擴(kuò)大樣本含量并爭(zhēng)取做到雙盲；(2)長(zhǎng)期隨訪，并進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)的Meta分析；(3)對(duì)種植覆蓋義齒的不同亞型修復(fù)效果進(jìn)行進(jìn)一步的比對(duì)分析，如對(duì)桿式、球帽式、磁附著式及套筒冠式種植修復(fù)的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較，獲得更有針對(duì)性、更有臨床意義的結(jié)果。

4.結(jié)論

總體而言，種植覆蓋義齒患者滿意度高于全口義齒。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體需求、結(jié)合兩者的不同優(yōu)勢(shì)，為患者推薦最適宜的修復(fù)方式，以期獲得最滿意的修復(fù)效果。

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