臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)新課程體系中批判性思維培養(yǎng)的思考

趙曙光 王景杰 王旭霞 劉震雄 秦明

[摘要] 批判性思維指為決定信什么或做什么而進(jìn)行的合理的、反省的思維，是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)具備的核心技能之一。批判性思維有助于醫(yī)學(xué)生全面發(fā)展，是信息素養(yǎng)的組成部分，是醫(yī)學(xué)學(xué)科性質(zhì)、新醫(yī)學(xué)模式和培養(yǎng)創(chuàng)新型人才所要求的思維。在醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)新課程體系改革中應(yīng)強(qiáng)化以學(xué)生的全面發(fā)展為本的新理念，注意培訓(xùn)教師批判性思維，加強(qiáng)PBL案例教學(xué)，創(chuàng)新評價體系以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力。

[關(guān)鍵詞] 批判性思維；臨床；PBL教學(xué)

[中圖分類號] G640[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C[文章編號]1673-7210（2011）11（c）-136-03

Cultivation of critical thinking in the new curriculum of clinical medicine

ZHAO Shuguang, WANG Jingjie, WANG Xuxia, LIU Zhenxiong, QIN Ming

Department of Gastroenterology, Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University, Shaanxi Province, Xi'an 710038, China

[Abstract] Critical thinking refers to reasonable and reflective thinking before making decision of what to believe or what to do. It is one of the core skills that medical graduates should possess. Critical thinking can facilitate the all-round development of medical students and is an integral part of information literacy. It is the way of thinking that the nature of medical disciplinary and the development of new medical model and talent require. Since overall development of students is an important goal of new curriculum system reform for medical students, cultivation of critical thinking for teachers, PBL case teaching, innovative evaluative system that help cultivate students′ critical thinking skills should be given great emphasis.

[Key words] Critical thinking; Clinical; PBL teaching

國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會制定的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（global minimum essential requirements in medical education，GMER）中，確定批判性思維（critical thinking）能力是醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的七項核心技能之一，要求醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須達(dá)到批判性思維的6條基本標(biāo)準(zhǔn)，說明批判性思維是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)生的重要素質(zhì)之一[1]。國外許多醫(yī)學(xué)院校，本科教學(xué)中已納入培養(yǎng)學(xué)生批判性思維的課程和內(nèi)容，而我國對“批判性思維”和“批判性思維教學(xué)”的研究才剛剛起步，醫(yī)學(xué)生批判性思維能力現(xiàn)狀不容樂觀，嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的素質(zhì)。國內(nèi)多所醫(yī)學(xué)院校正在進(jìn)行新課程體系改革，在新課程計劃和內(nèi)容中有效地融入培養(yǎng)批判性思維能力的內(nèi)容，對于培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生有重要現(xiàn)實(shí)意義。

1 批判性思維的概念

在知識經(jīng)濟(jì)時代，批判性思維作為人類思維的核心組成部分，備受推崇，被認(rèn)為是推動知識社會前進(jìn)的主要動力。批判性思維既是一種思維形式，更是一種優(yōu)秀的思維品質(zhì)，與問題解決并稱為思維的兩大技能，已成為新世紀(jì)教育的基礎(chǔ)之一。GMER和2008年我國國家教育部、衛(wèi)生部頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》[2]兩份綱領(lǐng)性的文件都對醫(yī)學(xué)生批判性思維能力提出了要求。這是因?yàn)獒t(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，它要求醫(yī)學(xué)生必須具備良好的思維方式，而批判性思維滿足了這一要求；此外，醫(yī)生的診斷過程實(shí)際上就是批判性思維應(yīng)用的過程，醫(yī)生能否恰當(dāng)批判地運(yùn)用、分析和判斷各種信息，對于得到合理結(jié)論非常重要。因此，培養(yǎng)臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力就顯得尤為重要。

盡管各家表述不一，但批判性思維大致可理解為：為決定信什么或做什么而進(jìn)行的合理的、反省的思維；批判的目的并不是發(fā)現(xiàn)他人的錯誤，也不是毫無根據(jù)地懷疑一切、否定一切，而是以事實(shí)為依據(jù)進(jìn)行合理的質(zhì)疑、辨析、推論、評估、反思[1-6]。對醫(yī)學(xué)生來說，只有具有獨(dú)立思考的態(tài)度與敢于質(zhì)疑的勇氣，才能獲得知識的認(rèn)知與能力的提高，批判性思維有助于醫(yī)學(xué)生客觀地觀察現(xiàn)象、審視理論、分析觀點(diǎn)。

2 批判性思維在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的價值

批判性思維既是一種思維技能，也是一種人格或精神氣質(zhì)。不僅能體現(xiàn)思維技能水平，也能凸顯人文精神。其在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的意義如下。

2.1 有助于醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展

一個全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)生才能適應(yīng)未來社會，健全人格是其重要標(biāo)志。具有這種社會適應(yīng)性極強(qiáng)的理想社會化人格醫(yī)學(xué)生，才能最大限度地發(fā)揮個人才能。當(dāng)代大學(xué)生承載著家長的希望，社會的希望，自己的期望，要面對的壓力可想而知，加之社會上種種難以抗拒的誘惑。許多醫(yī)學(xué)生面對壓力及誘惑時難以做出理智的選擇和理性的決定，以至造成無可挽回的遺憾。而批判性精神表現(xiàn)出的獨(dú)立自主、充滿自信和尊重他人等特性有助于醫(yī)學(xué)生客觀地認(rèn)識自我，用批判的、審視的眼光來看待和處理現(xiàn)實(shí)困惑，保持積極向上的人生目標(biāo)。

2.2 批判性思維是信息素養(yǎng)的組成部分

在一個信息爆炸的時代，知識的創(chuàng)生和傳播都以前所未有的速度進(jìn)行。每個社會成員的生存和發(fā)展與其信息素養(yǎng)密不可分，更是適應(yīng)學(xué)習(xí)型社會“學(xué)會學(xué)習(xí)”及“終身學(xué)習(xí)”的必備素質(zhì)。批判性思維能力不足的學(xué)生，面對浩如煙海的知識，就會迷失方向。時代要求人們具有更高的獲取、分析、判斷和傳播信息的能力。而培養(yǎng)批判性思維有助于醫(yī)學(xué)生選擇信息，解讀和評價信息，提高對良莠不齊的信息的辨析能力，適應(yīng)性信息時代的要求，獲取真正有價值的信息。

2.3 適應(yīng)醫(yī)學(xué)學(xué)科性質(zhì)的思維

今天的生命科學(xué)已成為一個復(fù)雜而龐大的學(xué)科系統(tǒng)，將眾多相互區(qū)分的分支學(xué)科密切聯(lián)系和組織在一起，充分調(diào)動了人類的各種認(rèn)知和研究手段，創(chuàng)造了豐富多樣的實(shí)驗(yàn)技術(shù)。生命科學(xué)的這一特點(diǎn)反映了生命現(xiàn)象的復(fù)雜性和多層次性，是人們從多角度用多種手段來認(rèn)識生命現(xiàn)象的結(jié)果，也是生命科學(xué)發(fā)展的歷史趨勢。生命科學(xué)復(fù)雜而深奧，充滿了未知，面臨的問題無窮無盡，不斷衍生出新的研究熱點(diǎn)。醫(yī)學(xué)生如果沒有理性的分析能力、大膽的質(zhì)疑精神，面對浩如煙海的信息，就會陷入真?zhèn)坞y辨、進(jìn)退維谷的境地，無法承擔(dān)未來的科學(xué)研究任務(wù)。

2.4 適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式要求的思維

目前，醫(yī)學(xué)模式正向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化，新醫(yī)學(xué)模式不僅重視生物因素，也高度重視社會、心理因素對疾病與健康的影響，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)整體觀。臨床診療模式也從“以疾病為中心”向以“以患者為中心”轉(zhuǎn)化，這要求在臨床實(shí)踐中醫(yī)生要全面認(rèn)識患者，既要掌握患者的身體功能狀態(tài)，又要深入了解患者的非醫(yī)學(xué)問題，綜合分析，充分反應(yīng)，從而提高醫(yī)療效果。這種要求恰好體現(xiàn)了批判性思維要求思維主體考慮問題要兼顧整體，解釋事物應(yīng)顧及環(huán)境的原則。因此，應(yīng)用批判性思維才能最大限度地接近問題情景的本質(zhì)，滿足了新醫(yī)學(xué)模式要求。

2.5 創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才需要的思維

培養(yǎng)創(chuàng)新型人才是我國高等教育的一項重要任務(wù)。批判性思維是創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才不可或缺的重要素質(zhì)，是提出并解決問題的先決條件。批判性思維作為創(chuàng)新思維的一種重要品質(zhì)，是創(chuàng)新思維的基礎(chǔ)與核心[4]。GMER要求醫(yī)學(xué)生必須具有“批判性評價現(xiàn)有臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的能力、不斷自我學(xué)習(xí)和評估的能力、求知創(chuàng)新意識及進(jìn)一步發(fā)展的潛力”。具有批判性思維能力的醫(yī)學(xué)生才能開放而理性地對待一切事物，擺脫傳統(tǒng)思想禁錮，敢于創(chuàng)新，把握醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展方向。引發(fā)新的或更好地解決問題的方法需要創(chuàng)新思維，而對所提供的解決問題的方法進(jìn)行檢測，保證其效力則是批判性思維能的功能。

3 新課程改革中培養(yǎng)批判性思維的策略

我國醫(yī)學(xué)生批判性思維能力不足，與基礎(chǔ)課階段接受的信息總量、醫(yī)學(xué)科學(xué)科性質(zhì)、醫(yī)學(xué)生未來的職業(yè)特點(diǎn)有關(guān)，也與中國民眾長期養(yǎng)成的尊崇權(quán)威和順從既成的社會心理以及與我國學(xué)術(shù)界對批判性思維學(xué)術(shù)研究的滯后和教育界對醫(yī)學(xué)生的批判性思維能力缺乏訓(xùn)練等有關(guān)[5]。

目前國內(nèi)多個醫(yī)學(xué)院校正在對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系進(jìn)行全面綜合改革，其總體設(shè)想是將醫(yī)學(xué)教學(xué)的多個模塊課程全面貫穿重組，以問題為基礎(chǔ)的（problem based learning，PBL）案例教學(xué)為主導(dǎo)、以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)組織教學(xué)主題，實(shí)行早期接觸臨床、加強(qiáng)床邊教學(xué)和行醫(yī)訓(xùn)練等，建設(shè)全新的醫(yī)學(xué)課程體系和教學(xué)模式。研究證明，在課程改革中將人文與科學(xué)相融合，以課程為載體，以教學(xué)活動為主要手段，將批判性思維教育內(nèi)容融合到課程知識中來是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維是行之有效的途徑[4]。課堂教學(xué)是促進(jìn)批判性思維發(fā)展的主要方式，教學(xué)理念、教學(xué)氛圍、教學(xué)方式和教學(xué)評價體系均是影響醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的重要因素。因此，必須通過對課堂教學(xué)的多個環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生批判性思維培養(yǎng)。

3.1 強(qiáng)化新課程改革的理念

新課程秉承以學(xué)生全面發(fā)展為本的新理念，力圖最大限度地體現(xiàn)對學(xué)習(xí)主體的人文關(guān)懷，促進(jìn)學(xué)生的全面和諧發(fā)展。醫(yī)學(xué)生的生理、心理和社會性等方面趨于成熟，思維已趨理性。他們求知欲強(qiáng)，對新鮮事物富有激情，不輕信他人，能夠獨(dú)立思考問題，抽象思維已從“經(jīng)驗(yàn)型”向“理論型”轉(zhuǎn)化，具備了培養(yǎng)批判性思維的心理和生理要求。新的教學(xué)模式是以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，通過自主、合作、探究式的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生已有的經(jīng)驗(yàn)和個性受到關(guān)注。在此過程中，教師只是發(fā)揮引導(dǎo)作用，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生主動地、個性化地和創(chuàng)造性地學(xué)習(xí)。這種理念為在教學(xué)中培養(yǎng)批判性思維提供了可能。

3.2 加強(qiáng)教師的批判性思維培訓(xùn)

教師是教學(xué)活動主導(dǎo)者，不僅要具有相應(yīng)的專業(yè)知識和人格素養(yǎng)，也應(yīng)具有批判性的教學(xué)態(tài)度。已證明，如果教師在教學(xué)過程中注重培養(yǎng)批判性思維能力，那么在同等條件下學(xué)生的批判性思維能力就會有不同程度的提高。因此，為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維，應(yīng)對教師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。首先教師能夠圍繞批判性思維設(shè)計和開展教學(xué)，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的探究能力和高級思維能力，注重學(xué)生課堂反應(yīng)的質(zhì)量。其次，教師應(yīng)努力創(chuàng)設(shè)一個新型的“教學(xué)文化”。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是一種“記憶型教學(xué)文化”，這種文化環(huán)境下學(xué)生被動地接受知識，不去獨(dú)立分析和評價知識，阻礙批判性思維的培養(yǎng)。教師應(yīng)創(chuàng)設(shè)“思維性教學(xué)文化”，鼓勵學(xué)生大膽反思，提出問題，探查假設(shè)，尋求合理性，而不是被動地接受知識。最后，教師能夠營造良好的課堂氣氛和教育環(huán)境，鼓勵學(xué)生獨(dú)立分析、判斷，不盲從別人的觀點(diǎn)，給學(xué)生提供發(fā)展批判性思維的機(jī)會與空間。

3.3 積極采用PBL教學(xué)模式

PBL案例教學(xué)是新課程改革所倡導(dǎo)的一種教學(xué)模式，實(shí)踐證明有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維[3-4,6-8]。其主要流程是提出問題、建立假設(shè)、收集資料、討論、總結(jié)，共五個階段。學(xué)生組成各個學(xué)習(xí)小組，自學(xué)交流和討論及總結(jié)。PBL從兩個方面促進(jìn)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的提高。

3.3.1 PBL教學(xué)組織形式PBL主要采用小組討論的方式進(jìn)行，從追求學(xué)習(xí)的結(jié)果轉(zhuǎn)向注重學(xué)習(xí)的過程，從教師的“一言堂”轉(zhuǎn)向?qū)W生的“群論臺”。研究表明，就促進(jìn)學(xué)生批判性思維發(fā)展而言，大班教學(xué)效果不如小班。學(xué)生在討論小組中，更容易與教師進(jìn)行配合，展示自己的個性，更容易以批判性思維來分析和解決問題。教師更容易發(fā)揮其主動性，予以個性化的引導(dǎo)。在培養(yǎng)學(xué)生批判性思維的能力方面效果更好。

3.3.2 PBL教學(xué)案例特點(diǎn)PBL教學(xué)理念認(rèn)為“問題是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)也是選擇知識的依據(jù)”。因此教學(xué)過程中應(yīng)“先問題，后內(nèi)容”。多元解讀是醫(yī)學(xué)生批判性思維培養(yǎng)的重要策略之一。PBL的教學(xué)實(shí)踐中，PBL案例也強(qiáng)調(diào)能夠多元解讀，譬如對一個臨床案例，通過觀察和分析每一癥狀、體征和檢驗(yàn)結(jié)果，提出多種診斷可能和解決方案，摒棄“標(biāo)準(zhǔn)答案”，這有利于激發(fā)興趣，最大限度地發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的潛能和積極性，參與其中，分析問題，收集相關(guān)資料，探究問題的本質(zhì)，提出解決問題的方案；進(jìn)一步整理、分析收集的信息；通過相互交流，最終確定臨床診斷和治療方案，有利于學(xué)生批判性思維培養(yǎng)。劉軍等[8]證實(shí)，采用真實(shí)病例，使PBL教學(xué)從書本案例向臨床教學(xué)延伸，測定學(xué)生批判性思維能力，證實(shí)真實(shí)病例能夠使學(xué)生更好地貼近臨床實(shí)踐，激發(fā)興趣，并促進(jìn)批判性思維的形成。

3.4 改革教學(xué)評價

教學(xué)評價的目的在于通過評價促進(jìn)教學(xué)，激勵和教育學(xué)生。因此，教學(xué)評價重點(diǎn)應(yīng)在幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)和發(fā)展?jié)撃?、認(rèn)識自我、發(fā)展自我。評價過程應(yīng)該尊重個體和個體差異，激發(fā)其主體精神，促進(jìn)其反思和總結(jié)。教學(xué)評價應(yīng)綜合評估每次討論時學(xué)生的表現(xiàn)，多角度考查學(xué)生的基礎(chǔ)知識、解決問題的方法、思路、能力等，重視對學(xué)生認(rèn)識過程、情感等非量化因素的評價。堅決摒棄隨意定論學(xué)生觀點(diǎn)的對錯的做法，重點(diǎn)評價學(xué)生的解釋、分析、評估、判斷和自我調(diào)節(jié)能力，以培養(yǎng)和提高學(xué)生批判性思維能力。

4 小結(jié)

培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力是素質(zhì)教育、創(chuàng)新教育的重要內(nèi)容，是實(shí)施醫(yī)學(xué)教育“質(zhì)量工程”的內(nèi)在要求，對醫(yī)學(xué)生個性全面發(fā)展和專業(yè)能力提高都有重要意義。如在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)新課程體系改革中對教學(xué)不同環(huán)節(jié)進(jìn)行改革，納入批判性思維能力培養(yǎng)的相關(guān)內(nèi)容，必將促進(jìn)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的提高。

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（收稿日期：2011-10-10）