乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的手術(shù)技巧

李獻(xiàn)哲

乳腺癌是我國(guó)女性的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，Ⅰ、Ⅱ期患者行改良根治術(shù)是目前我國(guó)的主要治療手段。若在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)切除(切斷)肋間臂神經(jīng)(inter cosbrachial nerve，ICBN)，術(shù)后部分患者患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋后側(cè)皮膚常有疼痛及感覺(jué)障礙，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。若手術(shù)中保留ICBN，可明顯減少患側(cè)上臂疼痛，麻木等癥狀，且不影響根治效果。我們從2007年開(kāi)始實(shí)施此術(shù)式，經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)及總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，保留神經(jīng)成功率達(dá)到96.2%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組426例乳腺癌患者全部為女性，年齡32～73歲，均為單側(cè)乳腺癌患者。按照UICC臨床分期，Ⅰ期107例，Ⅱ期319例。2007年3月～2008年3月，實(shí)施手術(shù)136例，2008年3月～2010年3月，實(shí)施手術(shù)290例。

1.2 手術(shù)技巧

1.2.1 尋找ICBN的方法 剪開(kāi)鎖胸筋膜，解剖腋靜脈，處理腋靜脈、腋動(dòng)脈向下的分支后，用右手持的腦膜剪和左手中指、食指“下扒”、“下推”脂肪、淋巴組織，在腋靜脈下緣下方3～ 4 cm處，手指往往會(huì)觸及一橫向“琴弦”或剪刀“下扒”會(huì)遇到橫向“阻擋”，即為ICBN，往往是見(jiàn)到胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)后即遇到ICBN，這就是所謂的“腋靜脈下方途經(jīng)”。我們最常用此方法，也符合大多數(shù)術(shù)者的腋淋巴結(jié)清掃手術(shù)順序。在處理胸大、小肌之間淋巴脂肪組織后順勢(shì)在胸小肌外緣第二肋間及上、下向下后方用腦膜剪“扒”“剝”并用，在2～3 cm的范圍內(nèi)往往會(huì)見(jiàn)到出胸壁前鋸肌、向腋窩的橫向白色神經(jīng)，即ICBN，此就是所謂的“起始部途經(jīng)”。

1.2.2 解剖ICBN的方法 找到ICBN后，由助手適當(dāng)牽拉乳腺標(biāo)本，使“神經(jīng)線”適度緊張，左手持止血鉗，右手持腦膜剪，從內(nèi)向外順行解剖，在與胸背神經(jīng)、胸背血管交叉處要耐心、仔細(xì)。

1.3 保留ICBN成功的標(biāo)準(zhǔn)

可視的ICBN神經(jīng)穿出前鋸肌主干及分支無(wú)切斷及嚴(yán)重?fù)p傷 ?？梢暤腎CBN分支無(wú)切斷或嚴(yán)重?fù)p傷，直至入背闊肌及(或)腋窩皮下。

2 結(jié)果

426例保留成功362例，成功率84.9%。其中2007年3月～2008年3月成功保留ICBN 83例，成功率61.0%。不成功的53例中，主干切斷13例，主干嚴(yán)重?fù)p傷15例，分支切斷或嚴(yán)重?fù)p傷25例。2008年3月～2010年3月成功保留ICBN 279例，成功率96.2%。不成功的21例中，1例為ICBN出前鋸肌時(shí)為2支，發(fā)現(xiàn)1支，誤切1支，另10例均為分支細(xì)，誤切斷或嚴(yán)重?fù)p傷。術(shù)后12～15天ICBN感覺(jué)區(qū)測(cè)試結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 感覺(jué)區(qū)測(cè)試結(jié)果(例，%)

此結(jié)果說(shuō)明2008～2010年隨著手術(shù)熟練程度提高、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和技巧的運(yùn)用，可提高保留ICBN成功率，減少保留ICBN成功患者的感覺(jué)異常率。

3 討論

3.1 掌握正確的尋找ICBN方法

實(shí)施保留ICBN手術(shù)，術(shù)者想像中必須有完整的ICBN路徑“鏡像”，才能心中有數(shù)。柏樹(shù)令主編的《系統(tǒng)解剖學(xué)》中，ICBN圖譜清晰[1]，郝希山主編的《腫瘤手術(shù)學(xué)》對(duì)ICBN的解剖有詳盡的介紹[2]。肋間臂神經(jīng)解剖位置較恒定，易于操作，不增加手術(shù)難度，不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。 吳誠(chéng)義等[4]報(bào)道的尋找ICBN的3條途徑，即腋靜脈下方途徑、起始部途徑、背闊肌途徑。我們常用第1條途徑，偶爾用第2條途徑。經(jīng)驗(yàn)是，用第1條途經(jīng)時(shí)，左手食指、中指“扒”“勾”，往往能找到“琴弦”，用胸膜剪“扒”向下往往遇到“條索”。用第2條途徑時(shí)，“扒”向外下往往“扒”出白色的“索狀物”，那就是ICBN。

3.2 解剖技巧

找到ICBN后，助手用手法適度繃緊“索狀物”，術(shù)者左手持止血鉗，右手持腦膜剪，仔細(xì)解剖。含纖維組織少的脂肪組織，可用剪刀順神經(jīng)纖維方向“扒”凈。含纖維組織多的脂肪組織，用止血鉗提起，剪刀順行“推剪”。采取這2種方法，一般不會(huì)損傷神經(jīng)纖維。腋窩解剖盡量不用電刀，一可避免熱損傷，二可避免離運(yùn)動(dòng)神經(jīng)近時(shí)，肌肉收縮致電刀誤傷。遇到ICBN與胸背神經(jīng)、胸背血管交叉處及入皮下及背闊肌處要更細(xì)致。在腋脂肪墊中常呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，注意保留主干[5]。解剖時(shí)應(yīng)注意根部可能是多支發(fā)源，走行中隨時(shí)可能有分支出現(xiàn)。實(shí)際上單干無(wú)

分支的只有15.8% 。多數(shù)學(xué)者描述ICBN直徑2 mm，實(shí)際上應(yīng)為0.54～2 mm，術(shù)中應(yīng)注意。

我們認(rèn)為，保留ICBN成功的關(guān)鍵是：對(duì)保留功能神經(jīng)重要性認(rèn)識(shí)的提高，清晰的神經(jīng)走行“鏡像”，解剖技巧熟練運(yùn)用，牢固的分支/多支概念。

[1]柏樹(shù)令.系統(tǒng)解剖學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：384.

[2]郝希山.腫瘤手術(shù)學(xué)〔M〕.第1版.北京:人民出版社，2008：573～574.

[3]楊莊青，鄒天宇，張 季，等.保留肋間臂神經(jīng)乳腺癌改良根治術(shù)的臨床應(yīng)用〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2008,23(3)：306.

[4]吳誠(chéng)義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間的臂神經(jīng)的探討〔J〕.中華普通雜志，2002,5:311.

[5]邱超學(xué).保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的臨床應(yīng)用〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2006,21(2):196.