兒童肝臟未分化胚胎性肉瘤2例報(bào)告

李叢哲 李 雁 王占霞 張曉娟 張 明 李 娜

肝臟未分化胚胎性肉瘤(undifferentiated embryonal sarcoma of liver，UES)是兒童時(shí)期罕見(jiàn)的惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。我院自2009年至今共收治2例UES，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

病例1,患兒，男性，6歲， 因陣發(fā)性腹痛并發(fā)現(xiàn)右腹部包塊1月入院。體檢：右腹部飽滿隆起，肝肋下10 cm，質(zhì)硬，肝區(qū)觸痛并叩痛(+)。AFP、HCG正常，HbsAg(-)，HCV(-)。腹部B超：肝左右葉交界處實(shí)質(zhì)內(nèi)可探及中等回聲包塊，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則囊腔。腹部CT：肝門與胰頭體間不規(guī)則占位，CT值26～43 HU，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。行活檢病理提示為肝臟未分化胚胎性肉瘤。給予長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶與長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺+順鉑+依托泊苷交替化療4個(gè)療程，瘤體明顯縮小，進(jìn)一步行手術(shù)完整切除。術(shù)后病理：胚胎性肉瘤，免疫組化：Vimentin(+)，CK(-)，AFP(-)，CD34(血管+)，Ki-67(﹤1%+)。術(shù)后繼續(xù)予原化療方案進(jìn)行化療，現(xiàn)術(shù)后11個(gè)月，仍在繼續(xù)化療，復(fù)查B超、CT未見(jiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

病例2，患兒，女性，12歲，因發(fā)現(xiàn)肝臟腫物1月，術(shù)后10天于2009年入院?；純河?個(gè)月前洗澡時(shí)無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右腹部可觸及一硬性包塊，無(wú)觸痛。AFP、CEA、CA125等正常，HbsAg(-)。腹部超聲示肝右葉下緣可見(jiàn)一囊實(shí)性包塊，內(nèi)可見(jiàn)大小不等囊腔。于外院行肝右葉腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤包膜完整，完整切除腫瘤。術(shù)后病理：肝未分化胚胎性肉瘤，免疫組化：Vimentin(+)，Dsmin(-)，CD34(-)，CD68(-)，S-100(-)，SMA(-)，AAT(+)，EMA(-)。術(shù)后在我院予長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺+順鉑+依托泊與長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶化療1年，現(xiàn)隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

肝臟未分化胚胎性肉瘤是發(fā)生于肝原始間葉組織的惡性腫瘤，又稱惡性間葉瘤,由Stocher和Ishak于1978年首次報(bào)道并命名[1]。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，目前研究發(fā)現(xiàn)p53信號(hào)通路[2]和多個(gè)染色體異常[3]和腫瘤發(fā)生有關(guān)。

UES非常罕見(jiàn)，我們搜索自2000年以來(lái)國(guó)內(nèi)關(guān)于UES的報(bào)道，多以個(gè)案形式報(bào)道，其中兒童UES 24例[4～13]，結(jié)合本文2例，共26例，發(fā)病年齡2～15歲，男性15例，女性11例。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以腹痛、肝區(qū)脹痛為主要癥狀的共12例，無(wú)意間發(fā)現(xiàn)腹部包塊11例。腫瘤位于肝右葉11例，肝左葉6例，肝中葉或同時(shí)占據(jù)左右葉3例。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能多數(shù)正?；蜉p度升高，無(wú)乙肝感染病史，腫瘤標(biāo)記物AFP、HCG、CEA等多為陰性，僅1例AFP升高[8]，NSE部分升高[13]，因此兒童AFP正常的肝臟占位應(yīng)考慮到此腫瘤的可能。影像學(xué)方面，B超表現(xiàn)為實(shí)性為主的混合回聲包塊、內(nèi)含不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)或囊性為主包塊、囊腔間有少量實(shí)性回聲[14，15]。CT表現(xiàn)為肝內(nèi)巨大單囊或多囊性病灶，其內(nèi)有不同程度的實(shí)性部分，增強(qiáng)后實(shí)性部分呈輕度強(qiáng)化。叢振杰等[16]認(rèn)為CT上UES的實(shí)性和囊性表現(xiàn)可能為病灶不同發(fā)展階段的相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)，和腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中瘤內(nèi)出現(xiàn)出血、壞死等有關(guān)。超聲表現(xiàn)以實(shí)性為主，而CT表現(xiàn)與之相反，以囊性為主，兩者不一致性是UES的重要臨床特點(diǎn)[13,17]。MRI T1加權(quán)多呈低信號(hào)或等信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)灶，T2加權(quán)多呈混雜高信號(hào)[18]。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描特點(diǎn)表現(xiàn)為隨時(shí)間延遲強(qiáng)化逐漸增多，并由周邊向中心蔓延[11]。

治療方面，UES因發(fā)病率低，既往以手術(shù)切除為主，完整切除腫瘤后復(fù)發(fā)仍較常見(jiàn)[19]，術(shù)后輔助化療能顯著改善預(yù)后。UES術(shù)前遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，多于術(shù)后出現(xiàn)肺、腹腔、腹壁等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故術(shù)前多能完整切除腫瘤；對(duì)于病初就診不能手術(shù)切除的巨大腫瘤，可先給予術(shù)前輔助化療，待瘤體縮小再行手術(shù)。病例1在術(shù)前應(yīng)用化療后瘤體明顯縮小，說(shuō)明該腫瘤對(duì)化療敏感。Almogy等報(bào)道，手術(shù)前后結(jié)合輔助化療能顯著改善患兒預(yù)后[20]。本文統(tǒng)計(jì)的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中，術(shù)后未接受化療的患兒9例于術(shù)后4～30個(gè)月內(nèi)死亡，接受多藥聯(lián)合化療的9例生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)后隨訪無(wú)瘤生存最長(zhǎng)者9年8個(gè)月。Lenze等報(bào)道接受化療的患者無(wú)復(fù)發(fā)，隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)28個(gè)月[19]。Bisogno等報(bào)道的4名患者經(jīng)完全手術(shù)切除和輔助化療，無(wú)病隨訪達(dá)5～10年[21]。目前國(guó)內(nèi)外化療方案不統(tǒng)一，主要以治療肉瘤為基礎(chǔ)的化療方案，常用的化療藥物有VCR、ACD、CTX、DDP、ADM、IFO等。我院以肝母細(xì)胞瘤化療方案為基礎(chǔ)，并結(jié)合軟組織肉瘤的化療方案，給予"VCR、CTX、ADM、DDP、VP16、5-FU"等多藥聯(lián)合化療方案，目前2位術(shù)后患兒病情穩(wěn)定，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，但其遠(yuǎn)期效果仍需長(zhǎng)期隨診觀察。

UES多數(shù)報(bào)道預(yù)后不良，但隨著對(duì)UES認(rèn)識(shí)的深入以及治療方法的完善，生存時(shí)間將逐漸延長(zhǎng)，甚至完全治愈。

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