經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的危險因素分析

孫之勇 梁朝朝 張賢生 劉愛民 古宏兵 張 雙

1. 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院東區(qū)肥東縣人民醫(yī)院泌尿外科（安徽肥東 230016）2. 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（安徽合肥 230000）

良性前列腺增生（benighprostatehyperplasia，BPH)為中老年男性排尿困難最常見的病因[1]，老年和有功能的睪丸是該病發(fā)病的兩個主要條件[2],多數(shù)患者需要進(jìn)行治療，BPH 主要是通過外科手術(shù)治療[3]，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比， 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)具有手術(shù)時間短，恢復(fù)快，療效確切等優(yōu)勢。但部分患者接受PKRP治療后出現(xiàn)尿道狹窄，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量[4-5]。 本研究回顧性分析我院近5 年接受PKRP 治療的BPH 患者的臨床資料， 比較尿道狹窄陽性組與陰性組患者的臨床資料間的差別，運(yùn)用單因素及多因素Logistic 回歸分析，探討PKRP 術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄的危險因素。

資料與方法

一、一般資料

收集安醫(yī)大一附院東區(qū)肥東縣人民醫(yī)院2015 年1月至2020 年1 月接受手術(shù)治療的前列腺增生患者臨床資料，所有手術(shù)均由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，術(shù)后病理診斷均為前列腺增生。 良性前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.國際前列腺癥狀評分（IPSS)＞7 分，生活質(zhì)量評分(QOL)＞4 分.2.彩超檢查結(jié)果提示前列腺增大，且未發(fā)現(xiàn)異?；芈暬虬鼔K.3. 總前列腺特異性抗原（TPSA)＜4ng/ml.4.排除前列腺癌。 尿道狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.典型排尿困難臨床癥狀2.尿道探子檢查明確尿道狹窄部位3.尿道造影或尿道鏡檢明確狹窄程度及長度。 最終450例患者符合條件入組。

二、手術(shù)方法

前列腺增生患者采用連硬外麻醉， 選用等滲沖洗液， 應(yīng)用日本OLYMPUS26F 等離子電切鏡行PKRP治療， 若前列腺增生以兩側(cè)葉為主， 可先在膀胱頸5點(diǎn)及7 點(diǎn)切出標(biāo)志溝，之后沿包膜將兩側(cè)葉及中葉切除，11:00—1:00 前列腺前聯(lián)合組織較薄，盡量保留。 若以中葉增生為主先切除中葉， 中葉切除后解剖上應(yīng)與膀胱頸及三角區(qū)齊平，然后再切除兩側(cè)葉及其余腺體，最后修整前列腺尖部殘留組織至精阜遠(yuǎn)端， 退鏡可見精阜處尿道呈圓形張開，ELLIK 沖洗出組織塊送病理檢查并留置F22 號三腔導(dǎo)尿管接持續(xù)膀胱沖洗。1.3 觀察指標(biāo) 入組患者的一般資料術(shù)前包括：年齡，體重指數(shù)，合并糖尿病，IPSS 評分，生活質(zhì)量評分，病程，前列腺體積，殘余尿量，術(shù)前尿白細(xì)胞計數(shù)，最大尿流率，術(shù)后觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時間，術(shù)后尿管留置時間，術(shù)后膀胱沖洗時間，以及術(shù)后尿管牽拉時間，比較分析兩組患者上述觀察指標(biāo)，見表1。

表1 尿道狹窄陰性組和尿道狹窄陽性組患者臨床資料比較

統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用t 檢驗，等級資料比較采用行χ2檢驗， 多因素分析采用Logistics 多元回歸分析，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

入組450 例患者中，尿道狹窄陰性組431 例，尿道狹窄陽性組19 例，與尿道狹窄陰性組相比，尿道狹窄陽性組患者既往合并糖尿病,IPSS 評分,前列腺體積，術(shù)前尿白細(xì)胞計數(shù)，手術(shù)時間，術(shù)后尿管留置時間，術(shù)后尿管牽拉時間，兩組資料間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0.5).將兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistics 多因素分析，結(jié)果顯示并發(fā)糖尿病，腺體大，手術(shù)時間長，術(shù)前尿白細(xì)胞計數(shù)高， 術(shù)后尿管留置時間及牽拉時間長是并發(fā)尿道狹窄的獨(dú)立危險因素，見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)尿道狹窄的多因素Logistic 回歸分析

討 論

BPH 為老年男性常見病，多發(fā)病，近年來我國正逐漸進(jìn)入人口老齡化， 隨著人民生活水平和醫(yī)療質(zhì)量的日益提高，BPH 患者呈逐年增加的趨勢，該病臨床表現(xiàn)主要包括排尿期和儲尿期癥狀， 約20%患者需通過手術(shù)處理。 經(jīng)尿道前列腺等離子氣化電切術(shù)廣泛應(yīng)用于BPH 患者，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[6]。但任何術(shù)式仍存在一定的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，尿道狹窄是最為常見遠(yuǎn)期的并發(fā)癥之一[7]。 文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為2.1%-10.3%，本研究450 例PKRP 患者術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄19 例，占比3.75%，與文獻(xiàn)報道一致，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。

正常男性尿道由位于基底膜上的上皮組織所覆蓋， 基底膜下方是富含平滑肌纖維的結(jié)締組織以及血管竇豐富的尿道海綿體層， 而結(jié)締組織主要為成纖維細(xì)胞，細(xì)胞外基質(zhì)主要為膠原纖維。 尿道狹窄其實(shí)是狹窄管腔局部瘢痕組織形成， 而瘢痕組織是指肉芽組織經(jīng)過改建成熟形成的纖維結(jié)締組織， 其本質(zhì)是外源性和內(nèi)源性損傷因子引起機(jī)體細(xì)胞和組織各種各樣的損傷性變化即炎癥改變。

因此探討并分析導(dǎo)致尿道狹窄的危險因素， 對于臨床預(yù)防其發(fā)生及提高醫(yī)療質(zhì)量具有非常重要的意義。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)IPSS 評分,前列腺體積，手術(shù)時間，術(shù)前尿白細(xì)胞計數(shù)及糖尿病，術(shù)后尿管留置時間及術(shù)后尿管牽拉時間與術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄有明顯相關(guān)性。

研究結(jié)果證實(shí)糖尿病及術(shù)前尿白細(xì)胞計數(shù)是影響術(shù)后尿道狹窄的重要因素， 糖尿病患者存在全身及局部防疫機(jī)制缺陷，有利于病原菌侵入，繁殖生長，繼發(fā)泌尿道感染發(fā)生，與術(shù)前尿白細(xì)胞計數(shù)較高一致，均可使尿道粘膜水腫，滲出，肉芽組織增生，術(shù)中電切反復(fù)推拉鏡體，造成炎性滲出加重，局部組織纖維化和瘢痕形成，導(dǎo)致尿道狹窄發(fā)生。

前列腺體積與手術(shù)時間是PKRP 術(shù)后尿道狹窄的獨(dú)立危險因素， 前列腺體積越大， 手術(shù)時間勢必會延長，術(shù)中反復(fù)推拉鏡體次數(shù)會增加，鏡體在尿道內(nèi)反復(fù)進(jìn)退，旋轉(zhuǎn)過程中對尿道外口，尿道膜部造成損傷，尤其是尿道外口相對偏小的患者易產(chǎn)生裂傷。 Gaut 與Ortiz[9-10]研究指出，PKRP 術(shù)中電切溫度較高，部分患者可因高溫加重?fù)p傷， 機(jī)械損傷及熱損傷等對尿道粘膜及其周圍組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，感染，尿道局部纖維化及瘢痕形成，最終導(dǎo)致尿道狹窄發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后尿管留置時間及牽拉時間亦是術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄的獨(dú)立危險因素， 前列腺電切術(shù)后一般放置F22 三腔導(dǎo)尿管行膀胱持續(xù)沖洗， 電切術(shù)后尿管留置時間一般為5 天左右， 導(dǎo)尿管留置時間是感染發(fā)生最重要的危險因素，導(dǎo)尿管留置時間超過3天，泌尿道感染發(fā)生率大于90%。 尿管型號較大且留置時間較長，會壓迫尿道粘膜及周圍組織，影響局部血液供應(yīng)，而部分術(shù)者防止電切術(shù)后出血，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管牽拉壓迫止血， 會導(dǎo)致尿管與尿道粘膜之間感染液引流不暢[11-12]，加重局部組織損傷，均可致使尿道粘膜缺血甚至壞死，進(jìn)而導(dǎo)致尿道狹窄發(fā)生。 同時前列腺增生多合并慢性前列腺炎， 電切過程中切除了增生病灶，而炎性病灶則未完全切除，術(shù)后慢性前列腺炎再次發(fā)作，前列腺部尿道上皮化生延遲，纖維組織過度增生導(dǎo)致尿道狹窄發(fā)生。

綜上所述，并發(fā)糖尿病，腺體大，手術(shù)時間長，術(shù)前尿白細(xì)胞計數(shù)高， 術(shù)后尿管留置時間及牽拉時間長是PKRP 術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄的獨(dú)立危險因素，并且符合的指標(biāo)越多，術(shù)后并發(fā)尿道狹窄的概率越大。 如何采取針對性防治措施，減少該類并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要，減輕患者痛苦，提高醫(yī)療質(zhì)量是我們的責(zé)任所在。