原發(fā)性肝癌合并肝腎綜合征、低血糖1例臨床報道

竇 云

（山西省晉煤總醫(yī)院 中醫(yī)科，山西 晉城 048006）

1 病例報道

殷xx，男，61歲，主因：“腹脹、雙下肢浮腫伴納差加重三天”入院?；颊呒韧腋伪砻婵乖栃裕饺諢o明顯腹脹、腹痛，未曾在意。2007年9月出現(xiàn)右脅肋部疼痛，腹脹，在當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)腹部B超、腹部CT提示：原發(fā)性肝癌?；颊呔芙^手術(shù)治療。3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹加重，伴納差，惡心嘔吐，腹瀉，日5次，質(zhì)稀色黃，尿量少。入院時：患者貧血面容，面色萎黃略灰暗，精神一般，對答切題，心率78次／min，律尚齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，上腹部正中可見20cm×23cm大小的腫大包塊，質(zhì)硬，表面不光滑，活動度差，腹脹大如鼓，腹壁可見輕度靜脈曲張，全腹叩診濁音，腹水征＋＋＋，雙足面輕度浮腫。舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細。查體：體溫：36.2℃，脈搏：82次／min，呼吸：20次／min，血壓：110／70mmHg，Kps：50分；輔助檢查：鉀：6.10mmol／L，鈉：134mmol／L，尿素：12.22μmol／L，肌酐：145.49μmol／L，尿酸：462.78μmol／L。活化部分凝血酶原時間：39.5s，國際化標準比值：1.45。肝腎功能測定：白蛋白：25.9g／L，總膽紅素：141.9μmol／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：92U／L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：161U／L，堿性磷酸酶：178U／L。胸部X線提示：①右下肺橫行片狀密度增高影；②右側(cè)胸腔少量積液、右側(cè)膈面抬高。腹部B超：肝切面形態(tài)失常，包膜欠光滑，肝實質(zhì)回聲不均勻，內(nèi)可見多個大小不等的中高回聲團，最大的大小約11.58cm×11.62cm，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示模糊，門靜脈顯示不清。膽囊顯示不清，腹腔內(nèi)可見大片狀暗區(qū)回聲，液體最大深度約10.31cm?；颊邿o明顯心慌。處理：血清鉀增高先予以5%葡萄糖500mL＋胰島素10U聯(lián)合5%葡萄糖30mL＋葡萄糖酸鈣20mL對抗高鉀，次日血鉀降至5.7mmol／L，入院后予以抗癌，保肝，利尿，補充血清蛋白與血漿交替治療，第2天血清尿素升至15.9mmol／L，肌酐升至172.4μmol／L，尿 酸：464.8μmol／L，肌 酐 清 除 率：25.31，總 膽 固 醇7.40mmol／L，甘油三酯：3.11mmol／L?；颊哌M行性少尿，24h不足500mL，需每日靜推呋塞米60mg以利尿，大便潛血陽性。入院第3天血清尿素升至19.9mmol／L，肌酐升至213μmol／L，尿酸：537.10μmol／L，肌酐清除率：24.26?？紤]原發(fā)性肝癌合并肝腎綜合征可能，予以0.9%氯化鈉10mL＋前列地爾注射液10mg靜推，以增加腎臟血流，改善腎功能，尿量較前稍增加，但每日還需靜推呋塞米40mg利尿，第7天血清尿素升至34.2mmol／L，肌酐升至375.6μmolL，尿酸：813μmol／L肌酐清除率：23.45?；颊卟∏檫M一步加重，腹脹明顯，納差，口干，少尿，需每日靜推呋塞米100mg利尿，仍無明顯腹痛。第10天血清尿素升至54.4／L，肌酐升至547.9μmol／L，尿酸：1102.10μmol／L肌酐清除率：22.14。第18天血清尿素升至57.20mmol／L，肌酐升至658.00μmol／L，尿酸：1361.90μmol／L，肌酐清除率：21.14。血清離子：鉀：5.67mmol／L，鈉：128.00mmol／L，患者腹脹進行性加重，納差，尿量進一步減少，24h尿量200mL。第18日晚9點患者突然出現(xiàn)大汗淋漓，神志不清，四肢濕冷，急測血糖0.6mmol／L，隨即予以50%葡萄糖注射液60mL靜推，5min后患者神志轉(zhuǎn)清，對答切題，仍腹脹，少尿，次日凌晨又發(fā)生神志不清，四肢濕冷同樣的癥狀，再次予以50%葡萄糖60mL經(jīng)推后，癥狀好轉(zhuǎn)?；颊卟∏橹?，最終因無尿兩天后死亡。

2 討論

據(jù)文獻報道，在重癥肝病或失代償肝硬化期肝腎綜合征發(fā)生率占60%～80%，90%病例均在2周內(nèi)死亡。原發(fā)性肝癌患者低血糖發(fā)生率達4.6%～30%，本例患者系原發(fā)性肝癌合并肝腎綜合征并低血糖表現(xiàn)，確為重中之重，實屬少見，患者存活時間20天。低血糖發(fā)生認為其發(fā)生機制可能與以下幾方面有關(guān)：①腫瘤致肝臟組織廣泛破壞，致肝糖原的儲備嚴重不足 以及糖原異生能力減少，肝代償能力的下降不能維持正常血糖，以引起低血糖；②肝癌組織能異位分泌胰島素及類胰島素樣物質(zhì)，抑制胰島素酶生成從而使血漿胰島素水平升高，消耗了大量葡萄糖從而引發(fā)低血糖昏迷；③肝癌細胞可分泌一種胰島B細胞刺激因子，刺激胰腺B細胞從而使血漿胰島素水平升高，導(dǎo)致低血糖發(fā)生；④腫瘤細胞的生長速度遠勝于正常肝臟組織，其所需的葡萄糖遠大于正常肝臟組織，血漿葡萄糖消耗過多致低血糖的發(fā)生。由于低血糖對機體的影響主要為神經(jīng)系統(tǒng)腦細胞對低血糖的耐受性差，故易導(dǎo)致昏迷。本患者原發(fā)性肝癌，腹脹明顯，進食偏少，肝癌體積較大，加之肝臟儲備功能差，肝糖原轉(zhuǎn)化不足，肝糖原異生不能滿足空腹時生理需要的血糖水平，故而兩次夜間出現(xiàn)低血糖昏迷。肝腎綜合征是以腎功能不全，內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常和動脈循環(huán)血液動力學(xué)改變?yōu)樘卣鞯囊唤M臨床綜合征。本例患者原發(fā)性肝癌，肝功能明顯異常，全身小動脈及其擴張造成動脈循環(huán)充盈不足，其結(jié)果是腎臟的灌注不足，腎臟低灌注，刺激壓力感受器并在其介導(dǎo)下激活血管收縮系統(tǒng)，如腎素－血管緊張素－交感神經(jīng)系統(tǒng)，其結(jié)果是引起腎臟血管的收縮，當發(fā)生血管收縮系統(tǒng)活性達最高限度，而舒血管物質(zhì)不能抵消其活性或舒血管物質(zhì)生成減少或腎臟內(nèi)縮血管物質(zhì)生成增多時，則腎臟的低灌注可能導(dǎo)致肝腎綜合征。我們知道：前列腺素E屬于二十碳不飽和脂肪酸，主要是花生四稀酸代謝過程中的中介產(chǎn)物，它可通過抑制腫瘤壞死因子的生成，抑制細胞毒作用和提高肝細胞內(nèi)cAMP含量，抑制磷酸脂酶活性，從而保護肝細胞和溶媒體膜，防止肝細胞壞死，同時前列腺素E能擴張肝腎血管，對抗循環(huán)中縮血管物質(zhì)及抵消不正常的肝細胞中釋放的某些未知物質(zhì)，從而改善肝、腎血流，促進水鈉排泄及肌酐清除，另一方面可降低門靜脈壓力，改善高動力循環(huán)，直接擴張腎血管，增加腎臟血流量，改善腎功能，具有肝腎同治的效果。本例患者應(yīng)用前列地爾，前列地爾是將前列腺素E封入直徑為0.2μm的脂微球中，巧妙地利用脂微球的載體特性，將藥物運送到病變部位，從而降低了血管的刺激作用，發(fā)揮了小劑量靶向性的優(yōu)勢。此外還有學(xué)者認為，前列腺E1有抑制免疫反應(yīng)，尤其是抑制單核巨噬細胞，炎癥細胞浸潤及免疫復(fù)合物的形成，從而抑制炎癥介質(zhì)、細胞因子的生成而起到保護腎臟的作用。從本例中我們看到原發(fā)性肝癌患者臨床上突然出現(xiàn)昏迷不僅要想到病情加重，還要想到是否有低血糖的發(fā)生，而早期使用前列地爾注射液不僅可增加腎血流，改善腎功能，抑制腹水的生成，還可延緩肝腎綜合征的出現(xiàn)。

［1］黃麗.原發(fā)性肝癌伴門脈轉(zhuǎn)移伴低血糖昏迷1例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，1（3）：742－743.

［2］李定國，范平.血管活性藥在肝腎綜合征中的作用［J］.中華消化雜志，2004，24（11）：703－704.

［3］張興田，蔡中起.肝腎綜合征研究進展［J］.臨床肝膽病雜志，2007，23（2）：147.