精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

任 蓉，高卓平，王 巍，段學(xué)軍

(1.西安交通大學(xué);2.西安市第四醫(yī)院耳鼻咽喉科，陜西 西安 710600)

甲狀腺腫瘤是臨床常見病、多發(fā)病，其中絕大多數(shù)為良性病變。甲狀腺大部切除術(shù)是臨床外科常用手術(shù)，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)為了避免喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷而一直遵循“上近下遠(yuǎn)”的外科手術(shù)處理原則。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念發(fā)展，耳鼻咽喉科開展甲狀腺手術(shù)具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因?yàn)榧谞钕傥挥谝粋€(gè)復(fù)雜的頭頸部解剖區(qū)域，頸部解剖概念非常重要，而耳鼻喉科醫(yī)師在臨床工作中具有喉部及頭頸部得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì):對(duì)喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)、甲狀旁腺解剖觀念較明確。本報(bào)道重點(diǎn)討論耳鼻喉科在已具有的頭頸部解剖基礎(chǔ)上，將傳統(tǒng)的術(shù)式加以改進(jìn)，遵循“上近下也近”及緊貼甲狀腺真被膜逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支新操作原則，即所謂的“精細(xì)化被膜解剖法”[1]，進(jìn)行甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)并觀察效果。報(bào)道采用上述精細(xì)化被膜解剖法實(shí)施甲狀腺手術(shù)29例共29例次，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

西安市第四醫(yī)院于2007－01～2010－12因各種甲狀腺腫瘤行甲狀腺葉切除術(shù)的患者29例，其中男性7人，平均年齡49歲，女性22人，平均年齡44歲。大多患者是以發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀，其中出現(xiàn)呼吸困難1例，聲音嘶啞2例，伴有甲亢或甲低癥狀6例。所有患者術(shù)前均行頸部彩色B超檢查，對(duì)部分甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)硬、較固定的患者行CT、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)行氣管插管全麻，平臥墊肩，頭適當(dāng)后仰，頸過伸位。切口一般采用低領(lǐng)式切口，沿皮紋切入，切口長度一般為4～6 cm，切開皮下及頸闊肌，切開頸白線達(dá)腺體外膜，分離帶狀肌，切開氣管前筋膜，在甲狀腺真假被膜間游離甲狀腺。取一小塊紗布球捏緊約花生米粒大小并用止血鉗鉗夾于鉗頭，在甲狀腺上極內(nèi)側(cè)緊貼甲狀腺腺體被膜用上述紗布球仔細(xì)推移、剝離甲狀腺上極。在此剝離過程中大多可見到甲狀腺上動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺后前支的一個(gè)分支，耐心細(xì)致沿分支分離大多可找到甲狀腺上動(dòng)脈，然后緊貼甲狀腺被膜仔細(xì)結(jié)扎分支血管。盡量不結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈后支血管，以保持上甲狀旁腺血供。將上極向下牽拉，緊貼甲狀腺腺體真被膜游離出上極。處理甲狀腺外側(cè)部時(shí)以小紋式鉗鉗夾花生米樣紗球逐步解離真被膜外側(cè)的纖維組織，在解離斷扎甲狀腺中靜脈后分離甲狀腺背部，常規(guī)在環(huán)甲關(guān)節(jié)處尋找喉返神經(jīng)，如標(biāo)志不清時(shí)可在喉返神經(jīng)入喉處或在甲狀腺下動(dòng)脈旁氣管食管間溝尋找喉返神經(jīng)，處理甲狀腺下極時(shí)牽拉下極向上，緊貼下極腺體真被膜仔細(xì)分離，可見甲狀腺下動(dòng)脈分支。解離的全程中注意不要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的總干，僅結(jié)扎或切斷進(jìn)入腺體的三級(jí)血管分支，最終將整個(gè)腺體從氣管前游離到峽部，連同峽部一起切除。對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù)，在處理甲狀腺背側(cè)時(shí)，僅要遵循緊貼真被膜分離的方法，甲狀旁腺或甲狀旁腺的供應(yīng)血管就能得到相應(yīng)的保護(hù)。術(shù)后常規(guī)置負(fù)壓引流管，逐層縫合肌層、皮下組織，并采用皮內(nèi)縫合達(dá)到美觀、微創(chuàng)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間75～135 min，平均105 min;術(shù)中出血量約15～50 mL，平均出血量37 mL，術(shù)后24 h內(nèi)引流出血量平均約20 mL。術(shù)后完成隨訪29例，術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥情況:1例術(shù)后第2天出現(xiàn)聲嘶，喉內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)聲帶固定，術(shù)后1月傷口腫脹消退聲嘶恢復(fù)，其余病例均無喉返神經(jīng)損傷。甲亢癥狀復(fù)發(fā)1例，經(jīng)藥物治療后痊愈。

3 討論

甲狀腺腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)是甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)有良性和惡性之分，絕大多數(shù)需用手術(shù)治療[2]。甲狀腺位于頸前下方軟組織內(nèi)，緊貼在甲狀軟骨和氣管軟骨環(huán)的前面和兩側(cè)，是人類頭頸部的重要器官，由于它與氣管、喉、食道的關(guān)系密切，在國外很早之前已經(jīng)由頭頸外科進(jìn)行手術(shù)治療。由于支配聲帶運(yùn)動(dòng)的喉返神經(jīng)與甲狀腺的關(guān)系密切，在進(jìn)行傳統(tǒng)的外科甲狀腺手術(shù)時(shí)?？梢娬`傷喉返神經(jīng)，從而導(dǎo)致聲帶麻痹。耳鼻咽喉頭頸外科在甲狀腺的手術(shù)中充分發(fā)揮了本學(xué)科優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，在保護(hù)神經(jīng)的前提下切除腫瘤，因此大大降低了聲帶麻痹的可能性。

一直以來，在甲狀腺手術(shù)中最重視的是以保護(hù)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)為重點(diǎn)。始終遵循“上近下遠(yuǎn)(原則:避免損傷喉返神經(jīng))”標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)往往強(qiáng)調(diào)處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)要盡量遠(yuǎn)離腺體靠近主干結(jié)扎或切斷，甲狀旁腺血供主要來自于甲狀腺上下動(dòng)脈，二者之間有吻合支，傳統(tǒng)的甲狀腺大部切除或腺葉切除術(shù)一般都要結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，若再結(jié)扎下動(dòng)脈主干，術(shù)中分離甲狀腺時(shí)來自上動(dòng)脈的吻合支不慎被破壞，容易導(dǎo)致上、下甲狀旁腺缺血壞死。精細(xì)化手術(shù)中要求緊貼甲狀腺結(jié)扎下動(dòng)脈的三級(jí)分支，這樣就可以最大限度的保留甲狀旁腺的血供，此處容易損傷喉返神經(jīng)，要明確不是神經(jīng)時(shí)才可以結(jié)扎一切“線樣”結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)術(shù)式中在切除甲狀腺過程中緊急甚至是盲目地使用止血鉗鉗夾止血，或過多的絲線結(jié)扎縫合是造成喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷的常見原因。精細(xì)化術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式最大優(yōu)勢(shì)是在切除甲狀腺時(shí)大大減少手術(shù)中使用止血鉗鉗夾止血和絲線結(jié)扎縫合的機(jī)率[3]。在手術(shù)中游離出上極血管，不要靠近環(huán)甲肌分離該間隙，否則容易損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支。緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷上極血管，不要大塊結(jié)扎上極或遠(yuǎn)離上極甲狀腺結(jié)扎，這樣都容易損傷喉返神經(jīng)的外側(cè)支。遠(yuǎn)離甲狀腺上動(dòng)脈操作是避免損傷喉上神經(jīng)的關(guān)鍵，在傳統(tǒng)手術(shù)中很難體現(xiàn)出如何遠(yuǎn)離甲狀腺上動(dòng)脈。據(jù)資料顯示，傳統(tǒng)手術(shù)法喉上神經(jīng)的損傷率為6.13%[4]。喉上神經(jīng)的損傷常見的主要是喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷，使患者喉部黏膜感覺喪失，在飲水時(shí)出現(xiàn)誤吸、嗆咳等，但術(shù)后2～4周多能自行緩解，嚴(yán)重者可經(jīng)中醫(yī)針灸或理療等治療后緩解。甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時(shí)，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。遠(yuǎn)離甲狀腺上極結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈或術(shù)中出血時(shí)無目的鉗夾組織止血是喉上神經(jīng)損傷的最常見原因[5]。另外常見的喉返神經(jīng)損傷原因還有:①不熟悉頸部組織及相關(guān)甲狀腺的解剖關(guān)系及構(gòu)成，術(shù)者沒有熟練的解剖概念，在術(shù)中對(duì)甲狀腺腺體分離不細(xì)致，大片結(jié)扎易將血管或神經(jīng)損傷;②因?yàn)槭中g(shù)操作不夠細(xì)致，對(duì)甲狀腺腺體的無目的的頻繁牽拉、翻動(dòng)也較易牽連喉返神經(jīng)至不必要的神經(jīng)水腫或受壓導(dǎo)致神經(jīng)鈍性損傷;③去除病變組織及腺體后，沒有仔細(xì)處理腺體殘端及周圍組織，手術(shù)操作不夠細(xì)致或不夠耐心，沒有完全分離神經(jīng)與腺體，導(dǎo)致結(jié)扎腺體時(shí)誤縫、誤扎神經(jīng)等。在確保沒有病變殘留的前提下，為了保證盡量不損傷喉上神經(jīng)，也可在切除大部甲狀腺腺體的同時(shí)保留約1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm的甲狀腺上極腺體組織。運(yùn)用這種方法既可避免損傷喉上神經(jīng)，又達(dá)到保留殘存甲狀腺腺體與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)保留腺體效果基本一致的結(jié)果。

精細(xì)化被膜解剖的核心概念就是要在解剖、切除甲狀腺腺體全過程中時(shí)時(shí)緊靠甲狀腺真被膜進(jìn)行操作，將進(jìn)出腺體的細(xì)小血管一一結(jié)扎、斷離，尤其強(qiáng)調(diào)的是處理甲狀腺腺體下極時(shí)不依照經(jīng)典外科手術(shù)中先解剖出下動(dòng)脈后再遠(yuǎn)離下極，并結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干處。緊貼甲狀腺真被膜精細(xì)化解剖進(jìn)出甲狀腺的血管，而不深入甲狀腺腺體操作是甲狀腺精細(xì)化手術(shù)的原則，與此同時(shí)筆者認(rèn)為無血術(shù)野技術(shù)的充分體現(xiàn)并實(shí)際應(yīng)用，是甲狀腺精細(xì)化被膜解剖法新操作原則的重要組成部分[6]。清晰的術(shù)腔可避免任何操作的盲目性。在處理甲狀腺上極血管時(shí)，保留環(huán)甲包膜并分離環(huán)甲間隙(上極內(nèi)側(cè)與環(huán)甲肌之間的間隙)。在環(huán)甲肌與上極內(nèi)側(cè)切斷疏松筋脈，一般該處有小的血管經(jīng)過，可結(jié)扎、切斷血管。不去結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈主干，緊貼甲狀腺被膜，用血管鉗鉗夾上極甲狀腺組織，向下向外牽拉，緊貼上極內(nèi)側(cè)分離與環(huán)甲肌之間的間隙，逐一解剖、游離出甲狀腺上血管前分支的次級(jí)分支，再可一一結(jié)扎、切斷，避免損傷喉上神經(jīng)。分離上極后內(nèi)側(cè)時(shí)要注意上甲狀旁腺不要切除或損傷，把上甲狀旁腺游離出手術(shù)野。注意其血運(yùn)情況。在處理下極時(shí)，在術(shù)野清晰的前提下，仍緊貼甲狀腺真被膜，只結(jié)扎進(jìn)入真被膜和腺體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支，保持后被膜的完整性，避免結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，大大降低損傷喉返神經(jīng)及影響甲狀旁腺的血液供應(yīng)的幾率[7，8]。

我們手術(shù)中體會(huì)在游離甲狀腺下極血管和腺葉背側(cè)時(shí)較易傷及喉返神經(jīng)，尤其是有組織粘連的患者。大部分患者喉返神經(jīng)顯露時(shí)采用在環(huán)甲關(guān)節(jié)附近尋找，由遠(yuǎn)至近顯示全程，一般左側(cè)喉返神經(jīng)在左氣管食管間溝，右側(cè)在氣管右側(cè)旁，右側(cè)的變異大于左側(cè)。如有困難時(shí)，可以改在甲狀腺下極或在頸動(dòng)脈鞘迷走神經(jīng)旁尋找。喉返神經(jīng)顏色、走行與血管及脂肪纖維組織有很大不同，喉返神經(jīng)細(xì)心尋找并不十分困難。同時(shí)應(yīng)注意舌下神經(jīng)降支和交感神經(jīng)與喉返神經(jīng)的吻合支與不返的喉返神經(jīng)間的鑒別。近年來，已有相當(dāng)多的病例報(bào)道:有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行甲狀腺手術(shù)常規(guī)尋找、暴露喉返神經(jīng)并不會(huì)明顯提高喉返神經(jīng)的損傷幾率，并且近期國外的一次多中心回顧的7500例資料分析的大樣本研究已證實(shí)，在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)探查喉返神經(jīng)可以減少喉返神經(jīng)損傷危險(xiǎn)的1.6倍[9]。對(duì)喉返神經(jīng)的顯露技巧每一位甲狀腺手術(shù)醫(yī)師都應(yīng)該有一個(gè)循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)過程，而且不是每一例病人的神經(jīng)分布都會(huì)像教科書上所敘述的那樣標(biāo)準(zhǔn)走行分布，每一例患者都或多或少存在有神經(jīng)走行的不同及變異，只要總體的結(jié)構(gòu)方向不變，遵循我們的精細(xì)化手術(shù)操作原則，神經(jīng)的損傷應(yīng)該大大降低。本組病例中有1例患者出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，可能為在暴露喉返神經(jīng) 的過程中使用電凝止血引起喉返神經(jīng)受刺激出現(xiàn)水腫原因所致，因而總結(jié)在近喉返神經(jīng)處處理出血點(diǎn)時(shí)盡量避免使用電凝止血，防止熱灼傷引起神經(jīng)損傷，可采用壓迫止血法，或看清神經(jīng)的情況下結(jié)扎止血。該例患者術(shù)后經(jīng)靜滴胞磷膽堿及地塞米松，口服維生素B等藥物治療，1個(gè)月后完全恢復(fù)。從臨床實(shí)踐工作中筆者認(rèn)為:在甲狀腺葉切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能夠最大限度保護(hù)喉返神經(jīng)，不會(huì)增加手術(shù)難度和時(shí)間。

精細(xì)化甲狀腺切除術(shù)具有切口小，創(chuàng)傷小，不切斷頸前肌群及胸鎖乳突肌的優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷性小、出血少，對(duì)患者造成痛苦較小，大大減少術(shù)后因大量滲血壓迫氣管造成的窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者功能恢復(fù)，并且精細(xì)化甲狀腺切除術(shù)切口采用了順應(yīng)皮膚紋理的小切口，行真皮內(nèi)連續(xù)縫合法，術(shù)后切口僅為一線性疤痕，外觀美觀，故精細(xì)化甲狀腺切除術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。

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