表面麻醉下白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術患者視覺感受特點分析

余繼鋒 文玉琴 劉 莉 劉學晶 邢曉娟 林芳麗 黃一飛

近年來我國關于白內障的研究取得重大進展，白內障手術率明顯提高，隨著人們對白內障手術術后視覺質量要求的提高，白內障研究面臨新的挑戰(zhàn)。據(jù)2006年第2次全國殘疾人抽樣調查統(tǒng)計結果顯示，白內障是我國視力致殘的首要原因，占56.7%［1］。

目前國內已經(jīng)進行了大量關于白內障流行病學方面的調查研究，內容不僅局限于白內障患病率、白內障手術率等方面，也側重于白內障摘出術后患者的視覺效果。但是關于表面麻醉狀態(tài)下白內障手術過程中患者視覺感受及心理狀態(tài)的變化鮮有報道。本文系統(tǒng)研究了表面麻醉狀態(tài)下患者進行白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術過程中視覺體驗的過程，為進一步明確表面麻醉狀態(tài)下患者生理及心理變化提供初步依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2010年6月至12月因老年性白內障在解放軍總醫(yī)院眼科行白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術90例患者的臨床資料。所有患者均為首次進行白內障手術，此前無相關眼部疾病手術史。既往有眼部手術史，或術眼術前無光感的患者不在納入范圍?；颊吣挲g55～83歲，平均(70.9 ±8.3)歲，均為單眼手術，其中右眼 47 例，左眼43例。

1.2 檢查方法 所有患者術前未使用鎮(zhèn)定類藥物，術前及術后0.5 h內均由同一名醫(yī)師進行相關問卷調查。問卷內容包括患者的基本信息:性別、年齡、疾病名稱、術前視力;術中的視覺感受:手術過程中是否可以感受到光的存在，能否看到移動的物體(手術器械、醫(yī)師手指)，是否感覺到不同顏色的背景光，術中有無恐懼感、疼痛感等。

本研究遵循赫爾辛基宣言，并口頭告知患者取得患者知情同意。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本狀況 90例患者中男49例(54.4%)，女41例(45.6%);65眼(72.2%)術前最佳矯正視力為0.1 ～0.3，25 眼(27.8%)術前最佳矯正視力小于0.1。所有患者術前均診斷為老年性白內障，均行白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術，術程順利，無后囊破裂等并發(fā)癥發(fā)生。糖尿病(18例，20.0%)和高血壓(42例，46.7%)是患者最常見的全身合并癥。

2.2 術中感受 79眼(87.8%)在整個手術過程中至少能感受到光的存在，11眼(12.2%)術中無光感。41眼(45.6%)可以看到手術過程中移動的物體。所有能感受到光存在的患者均可感知手術過程中不同顏色光的變化，白光(55.6%)、紅光(42.2%)、黃光(35.6%)、藍光(28.8%)和綠光(10.0%)是常見的顏色光。25例(27.8%)患者術中感到恐懼，19例(21.1%)患者術中感到疼痛，手術滿意率為91.1%(82例)。

3 討論

白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術作為最常見的眼內手術之一，國內尚未見關于其手術過程中患者視覺感受的相關報道。隨著手術技巧的普及和相關培訓的完善，越來越多的白內障手術選擇在表面麻醉狀態(tài)下進行。此前我們多關注于醫(yī)護方面如何提高患者的術后視覺質量，忽視了患者本人術中感受的變化。對白內障患者術中視覺感受的調查研究有助于我們更加明確患者在手術過程中的生理及心理變化，并為今后進一步探討其發(fā)生機制提供依據(jù)。

國外相關研究發(fā)現(xiàn)，在球后麻醉狀態(tài)下，80.0%～96.0%的患者術中能夠感受到光的存在［2-4］;球周麻醉時，這個比例為 80.0% ～87.0%［5-6］;表面麻醉時，該比例達到 94.0% ～100.0%［7-9］。我們的研究中，表面麻醉狀態(tài)時87.8%的患者可以感受到光的存在，略低于國外相關報道。同時有45.6%的患者術中可以看到移動的物體，其中27眼(30.0%)可以看到手術器械的移動，24眼(26.7%)可以看到醫(yī)師手指的移動。有關這個比例的相關報道差異較大，Newman等［7］的報道有18.6%的患者表面麻醉時可以看到手術器械或醫(yī)師手指的移動，而在Au Eong等［8］的報道中，這個比例高達 61.5%。這種較大的差異尚無合理的解釋，可能和受試患者樣本數(shù)量不同有關。

一般認為手術過程中患者所感知到的外界光線和物體信息主要是光線經(jīng)過角膜、晶狀體等屈光介質后聚焦于視網(wǎng)膜而形成的［10］。那么為什么部分患者在術中始終無法感受到外界物體的變化，甚至光的存在，始終沒有合理的解釋。此前的相關報道多認為手術時局部麻醉完全阻斷了視神經(jīng)的功能，從而導致患者在手術過程中完全喪失光感［8］。據(jù)此推測，在表面麻醉狀態(tài)下進行的白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術應該對患者的視神經(jīng)功能沒有影響，患者至少應該感知到光的存在。但是無論國外的報道還是我們的研究都顯示有一部分患者術中完全喪失視功能。有學者認為手術過程中眼壓的升高可能會伴隨視網(wǎng)膜短暫缺血，從而導致視力一過性喪失［11］?；颊咝g中喪失光感的具體原因尚不明了，其機制仍需進一步研究。

大多數(shù)患者術中都可以感受到顏色光的變化，球后麻醉狀態(tài)下這個比例為55.7% ～70.0%［2-4］，球周麻醉時為56.0%［6］，表面麻醉狀態(tài)下該比例較高為71.6% ～96.2%［7-9］。白內障手術時白光、藍光、紅光和黃光是最常見的顏色光，部分患者可以感受到多種顏色光的存在［12］。在我們的調查中，79眼(87.8%)術中可以感受到光的存在，且可以感受到不同的顏色光。白光、紅光、黃光和藍光是患者術中常見的顏色光，比例分別達到 55.6%、42.2%、35.6%和28.8%。此外尚有部分患者(10.0%)術中感受到綠光的存在。患者能夠感知不同顏色光的原因尚不明了，可能和術中角膜水腫后引起的光線分散或前房內有氣泡產(chǎn)生從而對光線起到一定的折射作用有關，具體機制仍需進一步研究。

手術過程中的恐懼感和疼痛感是表面麻醉患者最常見的心理狀態(tài)。由于表面麻醉時大多數(shù)患者可以感受到手術過程的變化，這種變化可以促使患者恐懼感加重，相應的可能會使患者更加感到不適和疼痛。我們的研究中27.8%的患者術中感到恐懼，同時有21.1%的患者術中感到疼痛。Au Eong等［8］的研究中15.4%的患者術中有恐懼感。造成這些患者恐懼的原因多種多樣，術中對顏色變化和物體移動的感知可能至關重要，對手術過程感知的越清晰，這種恐懼和疼痛感可能就越重。除此之外，術前向患者充分交代病情及手術過程中的變化，可能對降低患者術中恐懼感起到很好的幫助。本研究中82例(91.1%)患者術后滿意，8例(8.9%)患者對自己手術過程不滿意。不滿意的主要原因是術中疼痛?？謶忠约奥樽沓潭炔粔?，或者患者對麻醉藥物的不敏感是疼痛產(chǎn)生的主要因素。

我們的研究表明表面麻醉狀態(tài)下進行白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術的患者術中的視覺感受各不相同，術前向患者充分的解釋術中可能感受到的不同情況，有助于減輕患者的恐懼心理，更好的促進患者術中的配合，提高術后視覺質量及手術滿意度。關于表面麻醉狀態(tài)下各種不同視覺感受發(fā)生的機制尚需進一步探討。

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