白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼42例臨床分析

張建華 石榮先 方亞非 晁小蕊 李 彬

白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼是一種繼發(fā)性閉角型青光眼，其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性急性閉角型青光眼極為相似，符合急性閉角型青光眼的病理機制［1］。由于發(fā)病時的高眼壓會引起嚴重的視神經(jīng)損害，因此及時應用藥物治療控制眼壓，是保護視功能、防止發(fā)生青光眼性視神經(jīng)損害的有效措施之一，但藥物治療僅能暫時降低眼壓或緩解癥狀，不能有效地控制眼壓。本次我們對我院1998年4月至2010年8月間，42例白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼患者42例42眼，其中門診患者11例，住院患者31例;男15例，女27例;年齡59～74歲，平均65.2歲;右眼24例，左眼18例;發(fā)病后3 d以內(nèi)就診者22例，3 d～1周內(nèi)就診者14例，1周以上就診者6例。就診時視力:眼前手動25眼，眼前數(shù)指16眼，眼前光感1眼;眼壓在 50.62 ～ 69.27 mmHg(1 kPa=7.5 mm-Hg)，平均為 57.43 mmHg。

1.2 病例選擇標準 (1)病史:長期緩慢無痛性視力下降并診斷為白內(nèi)障，既往無青光眼發(fā)作史及青光眼家族史，突然出現(xiàn)眼脹痛伴同側(cè)頭痛，惡心、嘔吐，視力急劇下降;(2)體征:患眼結(jié)膜混合性充血，角膜霧狀混濁水腫，前房深度與健眼相比明顯變淺，瞳孔中度散大固定，對光反射消失，晶狀體乳白色混濁或接近全混濁、膨脹，眼壓大于40 mmHg。

1.3 術(shù)前準備 對所有患者立即給予縮瞳劑充分縮瞳，以配合房水生成抑制劑和高滲脫水劑的聯(lián)合應用。通過藥物治療后，眼壓控制在正常范圍或眼壓控制在相對較低值時，進一步檢查視力情況，并常規(guī)進行裂隙燈和眼底檢查;測量角膜曲率、前房深度和眼軸長度，計算人工晶狀體的度數(shù)，并在房角鏡下檢查房角情況。

1.4 手術(shù)方式選擇 根據(jù)藥物治療后眼壓控制情況并結(jié)合房角檢查結(jié)果選擇術(shù)式:(1)藥物治療眼壓控制良好，檢查房角無關(guān)閉或關(guān)閉范圍＜1/2圓周者32眼，單純行白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)(兩聯(lián)術(shù));(2)藥物治療眼壓可以控制，但檢查房角關(guān)閉范圍≥1/2圓周者8眼，行白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)(三聯(lián)術(shù));(3)藥物治療眼壓不能控制者2眼，由于角膜水腫無法進行房角檢查，1眼行三聯(lián)術(shù)，另1眼檢查發(fā)現(xiàn)光定位不確切、色覺不能分辨，單純行白內(nèi)障摘出聯(lián)合小梁切除術(shù)，放棄植入人工晶狀體。

1.5 術(shù)后處理與觀察 術(shù)后常規(guī)全身應用抗生素、皮質(zhì)類固醇3 d，局部用典必殊滴眼液滴眼每天6～8次，1個月內(nèi)逐漸減量至停藥，早期對于眼部炎癥反應嚴重者，可臨時給予結(jié)膜下注射皮質(zhì)類固醇治療。術(shù)后1周內(nèi)，每天進行視力檢查，并在裂隙燈下，觀察角膜水腫及前房炎癥反應情況，測量眼壓。術(shù)后1個月內(nèi)，每周復診1次;1個月后每月復診1次，連續(xù)復診6～12個月;復診時觀察內(nèi)容包括裸眼視力及矯正視力，測量眼壓。術(shù)后3個月復診時測量前房深度并進行房角檢查。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 9.0軟件包對手術(shù)前后前房深度進行配對t檢驗;手術(shù)前后的視力與房角寬度的變化采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前藥物治療后眼壓情況 經(jīng)藥物治療，40眼(95.2%)眼壓控制良好(平均眼壓 16.37 mmHg)，2眼(4.8%)眼壓不能控制。在眼壓不能控制的2眼中，1眼于發(fā)病后第3天就診，另1眼于發(fā)病后2周就診;由于晶狀體極度膨脹，前房極淺、房角極窄(虹膜周邊部幾乎與角膜內(nèi)皮相貼)，瞳孔中度散大固定，雖經(jīng)最大限度藥物治療，但眼壓仍不能控制。術(shù)前1 d 眼壓分別為43.38 mmHg和46.86 mmHg。

2.2 術(shù)后眼壓情況 術(shù)后早期(1周內(nèi))出現(xiàn)眼壓不穩(wěn)定，其中7眼(16.7%)眼壓大于24 mmHg，最高達30.39 mmHg，4眼經(jīng)抗炎、降眼壓藥物治療，3眼經(jīng)眼球按摩治療，至出院時(術(shù)后5～10 d)42眼(100%)眼壓全部控制在正常范圍內(nèi)(平均眼壓16.13 mmHg)。隨訪6～12個月，以最后一次復診時記錄的眼壓為準，39眼(92.9%)在不用任何藥物治療的情況下，眼壓完全控制(平均眼壓17.47 mm-Hg);另外3 眼(7.1%)眼壓大于 24 mmHg，但局部給予2.5 g·L－1噻嗎洛爾滴眼液每天2次滴眼后，眼壓降至正常。

2.3 手術(shù)前后視力變化 42眼術(shù)后視力均以復診時記錄的最佳矯正視力為準，40眼(95.2%)術(shù)后視力有不同程度提高，其中39眼屈光度為－1.00～+0.75 D，另外1眼術(shù)前眼壓控制不佳，行三聯(lián)術(shù)后出現(xiàn)人工晶狀體屈光意外，視力僅為0.5，用+2.25 D球鏡矯正后視力1.0;本組術(shù)后矯正視力≥0.3者共有 37 眼(88.1%)，其中 0.3 ～0.5 者 19 眼(45.2%)，0.6 ～0.8 者 15 眼(35.7%)，視力為 1.0者3眼(7.1%)。與術(shù)前眼壓控制后的視力相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義(H=11.32，P=0.002)。而術(shù)后視力無提高的2眼中，1眼為發(fā)病2周后入院治療，術(shù)前眼壓不能控制，視力感光，光定位不確切、色覺不能分辨，單純行白內(nèi)障摘出聯(lián)合小梁切除術(shù)，術(shù)后眼底檢查發(fā)現(xiàn)視盤蒼白，杯盤比為0.9;另1眼術(shù)后眼底檢查發(fā)現(xiàn)有年齡相關(guān)性黃斑病變(滲出性)。

2.4 手術(shù)前后前房深度的比較 本組42眼術(shù)前前房深度為(1.27±0.42)mm，術(shù)后前房深度為(2.48±0.43)mm，手術(shù)前后前房深度經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=4.79，P=0.008)。

2.5 手術(shù)前后房角的比較 42例42眼患者中，手術(shù)前除2例2眼因為藥物治療眼壓不能控制，角膜水腫無法進行房角檢查外，其余40眼中無房角關(guān)閉者23眼，房角關(guān)閉＜1/2圓周者9眼，房角關(guān)閉≥1/2圓周者8眼。術(shù)后3個月時進行房角檢查，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)前關(guān)閉、狹窄的房角術(shù)后重新開放或部分開放增寬，其中房角完全開放者31眼，房角關(guān)閉＜1/2圓周者7眼，房角關(guān)閉≥1/2圓周者4眼。與術(shù)前房角寬度相比，差異有統(tǒng)計學意義(H=5.21，P=0.02)。

3 討論

白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼是由于白內(nèi)障發(fā)展到一定程度晶狀體囊膜通透性增加、皮質(zhì)吸收水分膨脹、晶狀體-虹膜膈前移，導致前房變淺、房角變窄所致;另一方面，晶狀體前移加重了瞳孔阻滯，也可引起眼壓升高。由于其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性急性閉角型青光眼極為相似，符合急性閉角型青光眼的病理機制［1］。因此，臨床上治療時應遵循急性閉角型青光眼的治療原則，首先用藥物治療控制眼壓，但對瞳孔的處理目前存在較大的分歧，多數(shù)主張縮瞳，認為縮瞳可以解除前房角閉塞，增加小梁網(wǎng)的排水功能;也有人主張散瞳，認為散瞳可以解除瞳孔阻滯，促進房水流暢［2-3］;還有人認為縮瞳和散瞳均可加重房角閉塞，因此主張對瞳孔采取不縮不散的處理［4］。本研究中，我們對診斷明確的白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼患者，立即給予縮瞳劑充分縮瞳，并配合房水生成抑制劑和高滲脫水劑的聯(lián)合應用進行治療。通過治療，42眼中40眼(95.2%)眼壓得到較好控制，另外2眼(4.8%)眼壓控制較差，其原因可能與患眼長時間持續(xù)高眼壓已造成房角廣泛粘連，或由于藥物治療瞳孔不能縮小使得虹膜根部與小梁網(wǎng)廣泛相貼有關(guān)。

由于膨脹的晶狀體是繼發(fā)性青光眼的重要解剖學變化，所以藥物治療僅能暫時降低眼壓及緩解癥狀，因此只有通過手術(shù)解除瞳孔阻滯因素，眼壓才能得到有效控制。那么如何選擇手術(shù)、選擇何種方式的手術(shù)是臨床關(guān)注的一個重要課題，有人以病程的長短作為重要的參考因素來決定手術(shù)方式，認為病程在1周以內(nèi)，且藥物控制眼壓有效，行囊外摘出并人工晶狀體植入;病程1周以上或藥物控制眼壓不理想者，視情況行虹膜周邊切除或小梁切除加囊外摘出并人工晶狀體植入術(shù)［5］。在本研究中，我們根據(jù)患者術(shù)前藥物治療后眼壓控制情況并結(jié)合房角檢查結(jié)果選擇術(shù)式。根據(jù)此原則我們對本組42例42眼中的32眼行兩聯(lián)術(shù)，9眼行三聯(lián)術(shù)，1眼因術(shù)前眼壓不能控制，無法進行房角檢查，光定位不確切、色覺不能分辨，單純行白內(nèi)障摘出聯(lián)合小梁切除術(shù)。術(shù)后隨訪觀察6～12個月，39眼(92.9%)在不用任何藥物治療的情況下，眼壓完全控制;3眼(7.1%)眼壓控制較差，但局部給予2.5 g·L－1噻嗎洛爾滴眼液每天2次滴眼后，眼壓降至正常。對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)房角關(guān)閉廣泛的患眼，我們選擇療效確切、肯定的傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，也有人選擇白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)，但其長期療效有待于進一步觀察分析［6］。同時在本研究中我們也觀察到，由于手術(shù)將膨脹的晶狀體摘出并植入相對小而薄的人工晶狀體，消除了眼內(nèi)擁擠現(xiàn)象，使得術(shù)后前房加深，并且術(shù)前關(guān)閉、狹窄的房角術(shù)后也重新開放或部分開放增寬，這從根本上徹底解除了發(fā)生閉角型青光眼的解剖因素，有效地避免再次復發(fā)的可能，達到永久治愈的目的。

白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼術(shù)后視力改善情況是我們臨床工作中最為關(guān)注的問題，本研究中我們以術(shù)后記錄的最佳矯正視力為準，42眼術(shù)后40眼(95.2%)視力有不同程度提高，其中39眼屈光度在－1.00～ +0.75 D，而另外1眼因術(shù)前眼壓不能控制，角膜水腫，無法進行角膜曲率測定，同時眼軸測量出現(xiàn)偏差，致使三聯(lián)術(shù)后發(fā)生人工晶狀體屈光意外［2］，術(shù)后視力僅0.5，用 +2.25 D 球鏡矯正后視力提高到1.0。據(jù)文獻報道，眼壓與眼軸長度具有相關(guān)性［7］，高眼壓可以造成眼軸的增長，進而導致屈光狀態(tài)的改變［8］，但在青光眼高眼壓狀態(tài)下，如何確定角膜曲率，如何進行眼軸長度的測量和計算，從而預防術(shù)后人工晶狀體屈光意外的發(fā)生［2］，目前尚缺乏相關(guān)資料或具統(tǒng)計學意義的結(jié)論，有待于進一步研究探討。

綜上所述，白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼作為眼科急癥，一旦診斷明確，應首先用藥物治療控制眼壓，包括縮瞳劑充分縮瞳，房水生成抑制劑以及高滲脫水劑的聯(lián)合應用。并根據(jù)藥物治療后眼壓控制情況，結(jié)合房角檢查結(jié)果，進行兩聯(lián)或三聯(lián)術(shù)治療，可以有效的控制眼壓及提高視力。

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