高度近視眼視網(wǎng)膜脫離術后再脫離的原因及再手術的療效分析

秦 程 孫建國 高 翔 伍 瑩 譚宣云

高度近視是視網(wǎng)膜脫離最常見的危險因素。近視眼約占孔源性視網(wǎng)膜脫離的79.2%，其中半數(shù)為高度近視［1］。隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術技術的不斷發(fā)展完善，視網(wǎng)膜脫離手術的成功率有了顯著的提高。但高度近視眼解剖結構特殊，視網(wǎng)膜脫離術后視網(wǎng)膜未能復位或復位后再脫離較常見。本文回顧了我院25例(25眼)高度近視眼視網(wǎng)膜脫離術后復發(fā)病例的臨床資料，對術后復發(fā)可能的原因及再手術的治療效果進行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2010年6月我院眼科共收治高度近視眼視網(wǎng)膜脫離患者186例(192眼)，其中術后復發(fā) 25例(25眼)，占 13.0%(25/192)。25例(25眼)中，男14例，女11例;右眼13例，左眼12例;年齡17 ～68 歲，平均(36.3 ±12.8)歲。25例首次視網(wǎng)膜脫離術前資料:近視度數(shù)－6.00～ －20.00 D，平均(－9.80 ±4.50)D;4 眼有外傷史，2眼為人工晶狀體眼，脈絡膜脫離2眼;裂孔數(shù)量:1個裂孔 5眼(20.0%)，2個裂孔 7眼(28.0%)，3個裂孔9眼(36.0%)，大于3個裂孔4眼(16.0%);裂孔部位:5眼(20.0%)有黃斑裂孔，余裂孔全位于赤道部前，其中16眼(64.0%)有顳上裂孔，9 眼(36.0%)有顳下裂孔，8 眼(32.0%)有鼻上裂孔，6眼(24.0%)有鼻下裂孔，下方視網(wǎng)膜裂孔有10眼近6點方位。

1.2 本次發(fā)病資料 25例發(fā)病到就診時間:1周以內6眼，8 d～1個月15眼，1～3個月4眼。術前視力:手動 5 眼(20.0%)，數(shù)指 15 眼(60.0%)，0.01 ～0.10者5 眼(20.0%)。視網(wǎng)膜脫離范圍:1個象限3眼(12.0%)，2 個象限 5 眼(20.0%)，3 個象限12 眼(48.0%)，全脫5 眼(20.0%);累及黃斑18眼(72.0%)，未累及黃斑7眼(28.0%)。術前檢查視網(wǎng)膜裂孔情況:術前找到裂孔22眼(88.0%)，其中黃斑裂孔4眼;未找到裂孔3眼(12.0%)。

1.3 首次視網(wǎng)膜脫離手術方法 25例(25眼)中行鞏膜扣帶術14眼，其中單純鞏膜外硅膠墊壓3眼，鞏膜外環(huán)扎+硅膠墊壓11眼;行玻璃體切割術11眼。眼內填充硅油2眼，注入不同濃度C3F8氣體11眼。

1.4 再次手術方法 根據(jù)復發(fā)原因，視網(wǎng)膜裂孔部位、數(shù)量、大小形態(tài)，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)嚴重程度及玻璃體狀態(tài)分別選擇鞏膜外墊壓、環(huán)扎術、玻璃體手術或玻璃體切割聯(lián)合鞏膜外硅膠墊壓、環(huán)扎術。對于黃斑裂孔、多裂孔且位于不同子午線、玻璃體混濁、嚴重PVR眼選擇玻璃體手術或聯(lián)合鞏膜外墊壓、環(huán)扎術;對于玻璃體條件好、裂孔單一、多裂孔于相同或相近象限、PVR不嚴重眼選擇鞏膜外墊壓、環(huán)扎術。術后隨訪6個月，觀察視網(wǎng)膜復位及視力恢復情況。

1.5 方法 PVR分級:按1983年美國視網(wǎng)膜協(xié)會名詞委員會制定的PVR分級方法進行:A級:玻璃體色素性混濁;B級:視網(wǎng)膜內表層皺褶，視網(wǎng)膜裂孔卷邊;C級:視網(wǎng)膜全層皺褶，按累及范圍又分:C1級視網(wǎng)膜1個象限固定皺褶，C2級視網(wǎng)膜2個象限固定皺褶，C3級視網(wǎng)膜3個象限固定皺褶;D級:視網(wǎng)膜4個象限固定皺褶，視網(wǎng)膜漏斗狀脫離，按其嚴重程度又分:D1級寬漏斗，D2級窄漏斗，D3級閉合漏斗。

1.6 療效評價標準 治愈:裂孔封閉，視網(wǎng)膜完全貼附;好轉:裂孔封閉，視網(wǎng)膜大部分平復，因為與玻璃體牽拉，形成固定皺褶并殘留少量視網(wǎng)膜下液;無效:視網(wǎng)膜裂孔未封閉、視網(wǎng)膜未復位。

2 結果

2.1 視網(wǎng)膜脫離復發(fā)的原因 新裂孔形成7眼(28.0%)，原裂孔封閉不良8 眼(32.0%)，新裂孔形成和原裂孔封閉不良并存10眼(40.0%);PVR進展16眼(64.0%)。PVR進展16眼中因PVR膜收縮導致新裂孔形成3眼，原裂孔封閉不良7眼，新裂孔形成和原裂孔封閉不良并存6眼;其中B級4眼，C1級5眼，C2級3眼，C3級2眼，D1級2眼;2眼有前PVR。視網(wǎng)膜脫離復發(fā)的25眼術中全部發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜裂孔。裂孔數(shù)量:1個裂孔6眼，2個裂孔11眼，3～5個裂孔8眼;裂孔部位:黃斑裂孔4眼，余裂孔全位于赤道部前，裂孔分布情況:10眼有顳上裂孔，9眼有顳下裂孔，6眼有鼻上裂孔，5眼有鼻下裂孔。

2.2 再次手術情況 行鞏膜扣帶術7眼(28.0%)，其中鞏膜外墊壓硅膠調整2眼，鞏膜外硅膠墊壓、環(huán)扎術5眼;行玻璃體切割術11眼(44.0%);行玻璃體切割聯(lián)合鞏膜外硅膠墊壓術4眼(16.0%);行玻璃體切割聯(lián)合鞏膜外硅膠墊壓、環(huán)扎術3眼(12.0%)。其中眼內填充硅油9眼，注入體積分數(shù)14%C3F8氣體10眼。4眼黃斑裂孔中3眼聯(lián)合騎跨裂孔邊緣激光光凝術;另1眼予剝除內界膜聯(lián)合硅油填充術，復位1個月后又出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復發(fā)。再次手術術中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后并發(fā)癥:不同程度葡萄膜炎18眼，滴糖皮質激素類眼液后癥狀消失;硅油填充眼2眼、C3F8填充眼3眼發(fā)生一過性眼壓升高，眼部滴降眼壓藥物后均恢復正常;隨訪期間3眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜新裂孔，及時予視網(wǎng)膜光凝后未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復發(fā)。

2.3 術后視力 至隨訪結束，25眼中小于0.02者3 眼(12.0%)，0.02 ～ 0.05 者 10 眼(40.0%)，0.05 ～0.10者 6 眼(24.0%)，大于 0.1 者 6 眼(24.0%)。25眼中21眼(84.0%)矯正視力較術前提高，3眼(12.0%)視力不變，1眼視網(wǎng)膜復位后再脫離者視力下降。

3 討論

3.1 視網(wǎng)膜再脫離原因分析 產(chǎn)生新裂孔是導致視網(wǎng)膜脫離術后復發(fā)的直接原因之一［2］。本研究中新裂孔形成7眼，占28.0%。術后新裂孔的形成與下列因素有關:(1)高度近視眼視網(wǎng)膜本身薄弱而易產(chǎn)生新的裂孔;(2)玻璃體后脫離時牽拉未治療的變性區(qū)視網(wǎng)膜可將視網(wǎng)膜撕裂產(chǎn)生裂孔;(3)前部PVR形成，其垂直或切線方向牽拉視網(wǎng)膜，形成新的裂孔;(4)視網(wǎng)膜脫離時間較長或脫離范圍較大，脫離區(qū)脈絡膜血管供血不足，造成視網(wǎng)膜變性甚至萎縮，產(chǎn)生新裂孔;(5)眼外墊壓物改變了PVR牽拉方向致墊壓嵴附近新裂孔形成。而Zhioua等［3］認為，無論是新裂孔產(chǎn)生還是原裂孔重新裂開，都是由玻璃體，特別是基底部的玻璃體牽拉所引起的。PVR進展也是導致視網(wǎng)膜脫離術后復發(fā)的直接原因［4］。E1 Matri等［2］報道60.0%的晚期視網(wǎng)膜脫離復發(fā)病例中有PVR加重。PVR導致視網(wǎng)膜脫離術后復發(fā)的原因之一是將已經(jīng)封閉的裂孔拉開或形成新的裂孔。本研究中PVR進展16眼，因PVR膜收縮導致新裂孔形成3眼，原裂孔封閉不良7眼，新裂孔形成和原裂孔封閉不良并存6眼。提示本組資料中PVR膜收縮將已經(jīng)封閉的裂孔拉開也是引起視網(wǎng)膜脫離復發(fā)的重要原因。由于高度近視視網(wǎng)膜色素上皮萎縮、后鞏膜葡萄腫等原因，脫離的視網(wǎng)膜很難與脈絡膜粘貼致使原裂孔封閉不良，特別對于黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，當眼內注氣吸收后或取出眼內硅油后裂孔再度開放而引起視網(wǎng)膜再次脫離。本研究中4眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離復發(fā)病例都與該因素有關。蔡善君等［5］認為遺漏裂孔也是孔源性視網(wǎng)膜脫離手術后視網(wǎng)膜再脫離的原因?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離常有多個視網(wǎng)膜裂孔，本組視網(wǎng)膜脫離復發(fā)的25眼術中發(fā)生2個及2個以上視網(wǎng)膜裂孔有20眼。治療過程中有時僅注意主要裂孔而忽視或未發(fā)現(xiàn)小裂孔，是導致視網(wǎng)膜脫離復位后再脫離的又一原因。

3.2 再手術術式選擇的體會 視網(wǎng)膜發(fā)生再脫離后應及時手術，再次手術同樣要謹慎和仔細，手術次數(shù)越多，再脫離的發(fā)生率越高。手術方式應根據(jù)玻璃體和視網(wǎng)膜的條件選擇鞏膜外路或玻璃體切割術。有學者認為術式選擇不當也是孔源性視網(wǎng)膜脫離術后視網(wǎng)膜再脫離的原因［5］。對于玻璃體條件好、赤道部前視網(wǎng)膜裂孔且裂孔相對單一、PVR增殖不嚴重者應選擇鞏膜外路手術。本研究中2眼硅油眼下方視網(wǎng)膜脫離，5眼單一新裂孔形成和(或)局部牽拉原裂孔封閉不良引起的非復雜的復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，選擇鞏膜外路手術均獲得很好治療效果。對于高度近視眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離目前主要的手術方法是玻璃體切割術，可使大部分患者視網(wǎng)膜獲得復位，但由于術后有相當多的黃斑裂孔不能得到有效愈合，因此仍有較高的復發(fā)率。為防止視網(wǎng)膜脫離復發(fā)，術中聯(lián)合剝離內界膜可明顯提高手術成功率，促進黃斑裂孔的愈合，降低視網(wǎng)膜再脫離的機會［6］。黃新華等［7］認為使用騎跨裂孔邊緣激光可提高一次手術成功率且對術后視力恢復影響不大。對于后極部脈絡膜及視網(wǎng)膜色素上皮明顯萎縮的所謂“白孔”，術后更難愈合，視網(wǎng)膜脫離復發(fā)率更高。本組視網(wǎng)膜脫離復發(fā)4眼黃斑裂孔均為“白孔”，其中3眼聯(lián)合騎跨裂孔邊緣激光術后視網(wǎng)膜復位;另1眼聯(lián)合剝離內界膜、硅油填充術，復位1個月后再出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復發(fā)。因此我們認為黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離玻璃體手術后復發(fā)，或伴有后極部鞏膜葡萄腫的病例采用激光光凝有助于封閉裂孔?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離玻璃體手術是否聯(lián)合鞏膜扣帶術是臨床上爭議較多的問題。多數(shù)學者認為絕大部分孔源性視網(wǎng)膜脫離病例在玻璃體手術中無須聯(lián)合鞏膜扣帶術，但對于下方周邊裂孔、黃斑裂孔等類型視網(wǎng)膜脫離酌情選擇玻璃體手術聯(lián)合鞏膜扣帶術可提高手術成功率［8］。而由于高度近視眼多合并周邊視網(wǎng)膜變性區(qū)，選擇適當?shù)撵柲きh(huán)扎可解除因視網(wǎng)膜復位后對周邊的牽拉，緩解基底部殘余玻璃體及前PVR收縮牽拉減少視網(wǎng)膜脫離復發(fā)。

綜上所述，裂孔封閉不良、產(chǎn)生新裂孔及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變進展是高度近視視網(wǎng)膜脫離復發(fā)的主要原因。多裂孔及裂孔分布區(qū)域也是影響高度近視視網(wǎng)膜脫離手術成功與否的重要因素。術前仔細反復查找裂孔，并根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔及PVR程度選擇正確的手術方式仍可獲得良好治療效果。術后長期隨訪是減少再脫離的有效措施。

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