胰管結(jié)石診斷與治療方法探討

徐怡順，何 超

（湖南省第二人民醫(yī)院普通外科，湖南 長沙， 410007）

胰管結(jié)石是一種臨床少見病，病因十分復雜，大多從慢性胰腺炎發(fā)展而來[1]。近年來，隨著影像學的發(fā)展，特別是磁共振胰膽管造影的應用，胰管結(jié)石的檢出率有所提高[2]。本院自2005～2010年共手術(shù)治療胰管結(jié)石12例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共12例，男性7例，女性5例；平均年齡43(26～67)歲。病程2～28年。既往有急性胰腺炎發(fā)作病史者10例，長期酗酒史3例。臨床表現(xiàn)有腹痛或上腹不適者12例，糖尿病者2例，消瘦者6例，脂肪瀉者3例。

1.2 術(shù)前診斷

胰管結(jié)石及慢性胰腺炎均經(jīng)臨床表現(xiàn)結(jié)合及影像學檢查而獲臨床確診（見表1）。胰管結(jié)石均位于主胰管內(nèi)，單發(fā)者4例，多發(fā)者8例；分布于胰管全程者4例，胰頭部者3例，胰頸部2例，體尾部3例。

表1 12例胰管結(jié)石影像學檢查情況

1.3 手術(shù)治療

行胰體(頸)切開+胰管取石+胰管空腸Roux-Y吻合術(shù)10例。胰尾切除+脾切除+胰管取石術(shù)+胃空腸吻合術(shù)1例。胰十二指腸切除術(shù)1例。

2 結(jié)果

本組病例均經(jīng)手術(shù)治愈，術(shù)后無殘余胰管結(jié)石，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理示慢性胰腺炎者10例，胰腺組織正常者2例。2例患者術(shù)后出現(xiàn)胰漏，經(jīng)胃腸減壓、引流、抑酶、營養(yǎng)支持15～49天后治愈。隨訪時間3月～1年，12例腹痛或上腹不適患者出院后均有所緩解，其中10例明顯緩解或基本消失。2例糖尿病患者中1例術(shù)后經(jīng)飲食控制后血糖正常，無需藥物治療，另1例需藥物治療控制血糖水平。6例消瘦患者體重在出院后均有增加。3例脂肪瀉者術(shù)后2例術(shù)后有所緩解，1例效果不明顯。

3 討論

3.1 胰管結(jié)石的診斷

胰管結(jié)石目前診斷主要依靠影像學檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)。由于胰管結(jié)石缺乏特異性臨床癥狀,可因合并慢性胰腺炎、膽道結(jié)石、胰腺癌或胰腺假性囊腫而表現(xiàn)各異。其主要臨床表現(xiàn)有:①上腹部疼痛:為胰管結(jié)石最常見癥狀,本組病例主要因上腹部疼痛就診而診斷胰管結(jié)石,因胰管炎癥狹窄、梗阻、擴張,從而導致胰液引流不暢,引起胰管內(nèi)壓增高,呈持續(xù)性或間歇性疼痛,伴或不伴肩背部放射痛。本組12例均有不同程度上腹部疼痛癥狀,因胰管梗阻程度不同,其腹痛癥狀不同。②消瘦、脂肪瀉。③繼發(fā)性糖尿病。④膽道梗阻癥狀?？傊?胰管結(jié)石的臨床癥狀特異性差,易發(fā)生漏診或誤診,因此影像學檢查在診斷胰管結(jié)石方面起了重要作用。常用的檢查方法有腹部X線、B超、腹部CT、ERCP、MRCP、胰管內(nèi)超聲及胰管鏡等。腹部X線平片常顯示胰腺走行區(qū)點片狀致密影,不易鑒別胰管結(jié)石、胰腺鈣化及動脈粥樣硬化斑塊等,在臨床上已應用不多,可作為胰管結(jié)石的初篩;B超因具有經(jīng)濟、方便、無創(chuàng)、可重復等特點,成為胰管結(jié)石首選的診斷方法,其表現(xiàn)為主胰管擴張,強回聲光團伴聲影等改變,但易受胃腸道內(nèi)氣體干擾和人為因素的影響,同時不易分辨胰管內(nèi)小結(jié)石、鑒別胰管結(jié)石和胰腺鈣化,具有一定的漏診率和誤診率,本組行B超檢查12例,10例報告為胰管結(jié)石,其中兩例漏診,另有2例報告為結(jié)石，實際為胰腺鈣化。CT能顯示結(jié)石大小、位置、數(shù)目,胰管擴張程度及周圍解剖結(jié)構(gòu),對合并胰腺癌的病例,能清楚區(qū)分病灶與正常胰腺組織的密度對比,但對鑒別胰腺鈣化及較小結(jié)石仍具有一定局限性[3];本組行CT檢查12例,11例診斷為胰管結(jié)石,1例合并胰腺腫瘤。ERCP曾經(jīng)被認為診斷胰管結(jié)石的金標準,因其不但可顯示整個胰管系統(tǒng),結(jié)石的大小、位置、數(shù)目,對胰管結(jié)石合并胰腺癌診斷有特殊意義,可行組織活檢及胰液腫瘤標記物檢查,且可同時行ERCP內(nèi)鏡下取石,但其為一種有創(chuàng)性檢查,有造成出血、膽漏、胰漏的危險,偶有誘發(fā)胰腺炎或加重原有胰腺炎的可能,易插管失敗,這些因素制約其在臨床上作為胰管結(jié)石常用的診斷方法。本組無1例行ERCP檢查。MRCP是一種無創(chuàng)性檢查,特異度和敏感度均較高,可以清楚顯示整個膽胰系統(tǒng),對于合并胰腺腫瘤、胰腺假性囊腫的胰管結(jié)石可明確診斷,全面了解胰管的擴張程度、結(jié)石的大小、數(shù)目、分布,表現(xiàn)為“胰管串珠樣”等改變,對手術(shù)方式的選擇有指導作用,避免了ERCP的缺點,有取代ERCP的趨勢[4]。本組行MRCP檢查12例均明確診斷，是相對準確性比較高的一種檢查手段。胰管內(nèi)超聲及胰管鏡在發(fā)現(xiàn)結(jié)石和精確定位方面有重要價值,但國內(nèi)目前尚為廣泛應用于臨床。各種影像學檢查各有優(yōu)缺點,綜合影像學檢查可以提高結(jié)石的檢出率,并為治療方案的選擇提供依據(jù)。本組病例均經(jīng)過兩種以上的影像學檢查方法明確診斷。

3.2 胰管結(jié)石的治療

胰管結(jié)石總的治療原則是取盡結(jié)石，解除梗阻，通暢引流，必要時切除病胰。治療方法大體分為三類。保守治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療。①保守治療主要為對癥治療，由于沒有去除原發(fā)病灶、解決因胰管狹窄引起的胰液引流不暢，因此難以達到根治效果。②微創(chuàng)治療主要包括內(nèi)鏡胰管括約肌切開取石、體外震波碎石(ESWL)以及內(nèi)鏡下超聲、激光碎石等方法。近年來，國外不少學者用球囊擴張取石、經(jīng)十二指腸鏡作膽管括約肌及胰管括約肌切開網(wǎng)籃取石結(jié)合體外震波碎石,使許多胰管結(jié)石取得了很好的療效[5-6]。國內(nèi)有學者認為內(nèi)鏡取石主要適用于3枚以下結(jié)石，局限在胰頭、體部，無嵌頓，胰管無狹窄或僅伴有胰管開口處短段狹窄，并根據(jù)結(jié)石大小在內(nèi)鏡取石前后使用ESWL治療[7]，但胰管結(jié)石常呈鹿角型或珊瑚狀，附著于胰管內(nèi)而難以取出，且常呈多發(fā)故不易取盡，應用受到局限。③手術(shù)治療應根據(jù)結(jié)石的分布部位采取不同的手術(shù)方式，個體化治療方案。陳勇等[8-9]主張將胰管結(jié)石分為四型，根據(jù)不同類型采取不同的處理策略。最常用的術(shù)式是大口徑胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，優(yōu)點是操作相對簡單，有利于取盡結(jié)石，有效地引流胰液，能最大限度地保留胰腺的功能，死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本組12例病人有10例行胰管空腸Roux-en-Y吻合，術(shù)后取得了滿意的療效。若結(jié)石位于胰體尾部，行胰體尾加脾切除術(shù)，既能去除原發(fā)病灶，又可有效地防止癌變。本組1例結(jié)石位于胰體尾部，主胰管開口通暢，行胰體尾加脾切除加胃空腸吻合術(shù)，效果滿意。術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺占位需胰腺組織快速冰凍檢查，以排除胰管結(jié)石合并胰腺癌可能。不能排除惡性腫瘤時，需行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)。本組1例病人因術(shù)前B超和CT提示胰頭腫大，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰頭局部腫大，質(zhì)地較硬，行術(shù)中活檢示中一重度不典型增生，行胰十二指腸切除術(shù)。本組12例病人采取不同的手術(shù)方式，術(shù)后10例腹痛癥狀消失，2例癥狀有不同程度的緩解。由于保守治療及微創(chuàng)治療的局限性，因此我們認為，在目前現(xiàn)狀下，手術(shù)治療仍然是胰管結(jié)石達到根治性治療的理想的方法?？傊?對于胰管結(jié)石的患者,一旦確診應選擇合適的治療方案,遵循個體化原則,最大程度緩解臨床癥狀,延緩病情進展。

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