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    經(jīng)后路全脊椎切除重建術(shù)治療腰椎腫瘤的療效觀察

    2011-10-07 11:58:36石浪滔蔣成明向偉能
    關(guān)鍵詞:病椎整塊脊椎

    石浪滔,蔣 林,蔣成明,向偉能,周 赟,唐 燁

    (長沙市第一醫(yī)院脊柱外科,湖南 長沙 410005)

    經(jīng)后路全脊椎切除重建術(shù)是目前公認(rèn)的治療腰椎腫瘤的一種有效方法[1],在此基礎(chǔ)上,有學(xué)者提出全脊椎整塊切除重建術(shù)(TES)能更好地降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率,理由是保證足夠的外科邊界的脊椎腫瘤整塊切除,減少了腫瘤細(xì)胞的播散機(jī)會(huì)[2-5]。對(duì)這些術(shù)式,我們都進(jìn)行了運(yùn)用,部分病例成功行整塊病椎切除,部分病例因出血多、操作難度大仍只能作分塊全病椎切除。所有患者都獲得了較為滿意的近期療效,無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,遠(yuǎn)期療效還需繼續(xù)隨訪。報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    自2004年1月~2010年6月,共10例腰椎腫瘤患者接受了后路一期全脊椎切除重建術(shù)。其中男6例,女4例,年齡16~73歲。臨床表現(xiàn)均有腰背部疼痛癥狀,進(jìn)行性加重的單或雙側(cè)下肢麻木、乏力,3例出現(xiàn)不能行走,1例大小便失禁,體查有病椎部壓叩痛,2例后突畸形,術(shù)前均有程度不一的神經(jīng)根痛和/或不全癱表現(xiàn),下肢肌力Ⅱ-Ⅳ級(jí)。經(jīng)X線平片、CT、MRI檢查,都有椎體溶骨性破壞,均為單節(jié)段椎體累及,根據(jù)影像顯示的腫瘤侵犯范圍進(jìn)行Tomita脊柱腫瘤外科分期,2例病變局限于椎體(間室內(nèi)),8例侵犯至椎管內(nèi)或椎旁(間室外),其中2型2例,3型1例,4型4例,5型2例,6型1例。全身骨掃描未見其他骨骼受累。病理診斷未明者,術(shù)前在CT誘導(dǎo)下經(jīng)椎弓根穿刺活檢明確診斷,原發(fā)性腫瘤6例,其中骨巨細(xì)胞瘤4例,尤文肉瘤1例,神經(jīng)鞘膜瘤1例,轉(zhuǎn)移性腫瘤4例,其中消化道轉(zhuǎn)移性腺癌3例、腎透明細(xì)胞癌1例。

    1.2 治療方法

    1.2.1 術(shù)前處理

    常規(guī)全身檢查排除肝、肺等重要臟器轉(zhuǎn)移。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征,選擇原發(fā)性腫瘤患者和孤立性轉(zhuǎn)移瘤患者,存在挽救脊髓神經(jīng)功能的急迫性,評(píng)估患者至少術(shù)后能存活1年以上。對(duì)全身情況欠佳者給予支持治療以提高手術(shù)耐受性。有條件盡量術(shù)前介入行腫瘤血管造影,同時(shí)行血管栓塞,以減少術(shù)中出血,本組3例進(jìn)行了腫瘤血管栓塞。

    1.2.2 手術(shù)方法

    手術(shù)均取后正中切口入路,以病椎為中心,充分暴露病椎及病椎上下各1~2個(gè)椎節(jié)的椎板和關(guān)節(jié)突,并于病椎上下各1~2個(gè)椎節(jié)的椎弓根安置4或8枚椎弓根螺釘。采用上下各1個(gè)椎節(jié)4枚椎弓根螺釘固定時(shí),置釘要略超出椎體前方骨皮質(zhì)而達(dá)到雙皮質(zhì)固定的目的,增加螺釘穩(wěn)定性。對(duì)病椎附件無累及的病例可分塊切除椎板和上下關(guān)節(jié)突,對(duì)附件有累及的病例在截?cái)嚯p側(cè)椎弓根后整塊切除椎板附件,椎弓根斷面立即以骨蠟封閉,注意無瘤技術(shù)操作以及保護(hù)脊髓和神經(jīng)根。觀察病椎上下椎間盤及椎體兩側(cè)組織侵犯情況,如為Ⅳ型以下未擴(kuò)散到周圍軟組織可作骨膜下剝離,顯露病椎和上下椎兩側(cè)及前方,如為Ⅴ型以上,顯露從病椎上下正常椎開始逐步至病椎,沿病變組織外側(cè)作分離,盡量獲得外科邊界切緣以利整塊切除。當(dāng)病椎與周圍組織完全分離后,預(yù)彎固定棒連接一側(cè)椎弓根螺釘并固定,以保持切除病變椎體時(shí)脊柱的穩(wěn)定,以弧形骨刀繞脊髓前方,從遠(yuǎn)離病椎端切斷病椎上下椎間盤及前、后縱韌帶,若病椎與硬膜有粘連予以輕柔剝離,將整塊分離的游離病椎從側(cè)方旋轉(zhuǎn)取出。操作過程中要特別注意保護(hù)周邊大血管、脊髓神經(jīng)等重要組織。如果在作整塊切除時(shí)出血量大、因病灶太大等原因操作非常困難,為縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血,避免重要組織損傷,保證手術(shù)安全,不強(qiáng)求整塊切除。分塊切除操作相對(duì)易化、快速、安全,脊髓和神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)小,缺點(diǎn)是手術(shù)野易被腫瘤細(xì)胞污染而導(dǎo)致播散,因此要特別注意無瘤技術(shù),盡量分大塊作邊緣切除,及時(shí)抽吸,巧用紗布?jí)|發(fā)揮其隔離作用,既保護(hù)周邊重要組織,又可減少腫瘤細(xì)胞播散,還可以壓迫止血,切除病椎后用蒸餾水浸泡傷口2~3 min以滅活瘤細(xì)胞,清理上下椎至終板骨質(zhì),測量上下椎體間距,選擇合適長度鈦網(wǎng),其內(nèi)充填自體髂骨、人工骨或骨水泥,置于上下椎體間。緊固一端釘棒連接,適度加壓后再緊固另一端釘棒連接,使置入的鈦網(wǎng)嵌緊。注意保持脊髓在松弛狀態(tài),重建腰椎前、后柱矢狀面穩(wěn)定性和生理曲度,放置引流,關(guān)閉切口。

    1.2.3 輔助治療

    術(shù)后根據(jù)腫瘤的病理性質(zhì)給予及時(shí)有效的輔助治療,如全身化療、局部化療、放療等手段,以提高療效,避免腫瘤復(fù)發(fā)。重建未達(dá)骨性融合等情況下可穿戴支具保護(hù)脊柱穩(wěn)定性。

    1.3 觀察指標(biāo)

    于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)評(píng)估患者局部疼痛和神經(jīng)功能恢復(fù)情況,疼痛采用VAS評(píng)分,神經(jīng)功能采用Frankel分級(jí)進(jìn)行評(píng)定。隨訪中定期復(fù)查X線片及CT、MRI,觀察腫瘤是否局部復(fù)發(fā)、植骨融合及脊柱穩(wěn)定性情況。

    2 結(jié)果

    2.1 圍手術(shù)期情況及預(yù)后結(jié)果

    本組10例腰椎腫瘤患者Tomita分期2-6型,術(shù)前3例行腫瘤血管栓塞,手術(shù)時(shí)間190~380 min,平均255 min,失血量2500~9000 mL,平均4560 mL。3例采用了整塊切除方式。未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根及重要血管損傷等相關(guān)并發(fā)癥。隨訪6~36月,平均24.6月。術(shù)后近期療效較滿意,局部疼痛和神經(jīng)癥狀有不同程度恢復(fù)和改善,VAS疼痛評(píng)分術(shù)前平均8.4分,術(shù)后6月時(shí)平均2.3分,平均下降6.1分。術(shù)前有神經(jīng)根癥狀者術(shù)后6月均基本消失,有脊髓功能障礙者1例由Frankel B級(jí)恢復(fù)至C級(jí),1例由B級(jí)至D級(jí),其余均恢復(fù)至E級(jí)。1例消化道轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后18個(gè)月因多器官轉(zhuǎn)移功能衰竭死亡,1例腎透明細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌患者局部復(fù)發(fā)并其他節(jié)段多處轉(zhuǎn)移,帶瘤生存,其他末次隨診時(shí)局部無腫瘤復(fù)發(fā),X線片示植骨生長良好、大部分融合,無重建椎前后柱松動(dòng)、移位、失穩(wěn)等現(xiàn)象。見表1。

    表1 10例后路一期腰椎腫瘤全脊柱切除患者情況

    2.2 典型病例影像學(xué)

    從圖1可見,術(shù)前X線可見L2椎體骨質(zhì)破壞;圖2顯示,術(shù)前CT顯示骨質(zhì)破壞已突破椎體間室壁,累及一側(cè)椎弓根;圖3、4可見,術(shù)前MRI可見骨質(zhì)破壞,病灶向周圍生長并椎管內(nèi)占位,對(duì)脊髓硬膜囊產(chǎn)生壓迫;圖5顯示,術(shù)前血管造影可見腫瘤血管非常豐富;圖6中可見術(shù)前行腫瘤血管栓塞后腫瘤血管濃影消失;全脊椎切除、鈦網(wǎng)內(nèi)植骨重建、少節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后X線顯示病灶已清除,內(nèi)固定牢固,結(jié)果見圖7;從圖8可見,術(shù)后6月X線示重建椎穩(wěn)定、植骨生長良好且部分融合,無局部復(fù)發(fā)征象。

    圖1

    圖2

    圖3

    圖4

    圖5

    圖6

    圖7

    圖8

    3 討論

    腰椎腫瘤分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩大類,原發(fā)性腫瘤多發(fā)于年輕人,而轉(zhuǎn)移性多發(fā)于老年人,其中原發(fā)性腫瘤和孤立性轉(zhuǎn)移腫瘤患者具備手術(shù)適應(yīng)征。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展,對(duì)這類腰椎腫瘤患者的治療,已經(jīng)形成手術(shù)徹底切除腫瘤、環(huán)脊髓硬膜減壓、重建脊柱穩(wěn)定性的基本治療原則[6]。

    術(shù)式選擇和術(shù)中應(yīng)注意的問題:全脊椎切除分為分塊切除術(shù)(piecemeal resection)和 TES,TES是由Tomita首先報(bào)告后獲較多學(xué)者認(rèn)同的一種術(shù)式,由于每個(gè)椎節(jié)是一個(gè)獨(dú)立的解剖學(xué)間室,可作為阻擋腫瘤生長的屏障,完整病椎整塊切除較大可能獲得邊緣性甚至廣泛外科邊界,并最大可能減少腫瘤對(duì)周圍組織的污染,在徹底切除腫瘤和預(yù)防腫瘤局部復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢(shì)[6],本組3例患者行了TES,術(shù)中整塊切除病椎,使瘤細(xì)胞污染術(shù)野的機(jī)會(huì)大大降低,較大可能地防止了腫瘤播散,得到滿意療效,是比較理想的術(shù)式。不過筆者同時(shí)認(rèn)為,可以追求但不可強(qiáng)求每例患者均行TES,因?yàn)榧棺档慕馄侍攸c(diǎn)決定其很難整塊切除,有人認(rèn)為只能盡量行整塊切除,因?yàn)橐A艏顾杌蛏窠?jīng)根時(shí)很難完成手術(shù),而仍需作分塊切除或廣泛刮除[7]。TES手術(shù)操作難度大,創(chuàng)傷相對(duì)較大,失血較多,需具體分析個(gè)例的耐受性、腫瘤范圍和大小、出血量和血源準(zhǔn)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素靈活運(yùn)用,對(duì)整塊切除操作難以順利完成而出血量極大、腫瘤深度軟組織浸潤、對(duì)大血管、脊髓等重要組織產(chǎn)生較大損傷風(fēng)險(xiǎn)、極易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況下,仍應(yīng)選擇分塊切除。切除時(shí)盡量分大塊作邊緣切除,用好紗布?jí)|隔離、抽吸器及時(shí)抽吸、注意無瘤技術(shù)操作、腫瘤切除后以蒸餾水浸泡傷口是防止腫瘤污染播散的重要手段。出血量大是腰椎腫瘤手術(shù)的一大難題,影響操作并對(duì)患者生命帶來很大風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前作腫瘤血管造影并栓塞,可明顯減少術(shù)中出血量,為操作提供較清晰視野,本組有3例術(shù)前行了腫瘤血管栓塞,術(shù)中出血量相對(duì)較少。有人認(rèn)為術(shù)前選擇性腰動(dòng)脈栓塞可有效減少術(shù)中出血,提高手術(shù)成功率,降低手術(shù)危險(xiǎn)性[8]。

    重建方式選擇方面爭論較多。有學(xué)者通過尸體標(biāo)本的穩(wěn)定性測試,認(rèn)為前方人工椎體+后方椎弓根釘棒系統(tǒng)、前方人工椎體、鋼板+后方椎弓根釘棒系統(tǒng)、前方骨水泥-螺釘復(fù)合體+后方椎弓根釘棒系統(tǒng)固定三者穩(wěn)定性無明顯差異[9]。有學(xué)者認(rèn)為由于一期后路全脊椎切除不能同時(shí)在前方進(jìn)行固定,為加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性,多采用病椎上下多節(jié)段椎弓根螺釘固定,以上下各兩個(gè)節(jié)段固定較多[4],本組有3例只在病椎上下各一個(gè)節(jié)段固定,所置入椎弓根釘要求略超出椎體前緣骨皮質(zhì),達(dá)到雙皮質(zhì)固定從而加強(qiáng)了穩(wěn)定性,術(shù)后固定效果良好,未發(fā)生脊柱失穩(wěn),這樣減少了固定節(jié)段,可減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血,保留更多的運(yùn)動(dòng)單元,還減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。前柱重建一般以鈦網(wǎng)+植骨或鈦網(wǎng)+骨水泥,一般年輕患者、良性或低度惡性患者以鈦網(wǎng)+植骨,以求骨性融合。而對(duì)老年轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性程度高、預(yù)期壽命不會(huì)很長對(duì)遠(yuǎn)期穩(wěn)定性要求不高者可以鈦網(wǎng)+骨水泥重建,可避免取自體骨的創(chuàng)傷,還可利用骨水泥的熱釋放和細(xì)胞毒作用對(duì)瘤細(xì)胞產(chǎn)生一定殺滅作用,破壞局部神經(jīng)末梢產(chǎn)生止痛效果。本組內(nèi)固定均無松動(dòng),包括病椎上下僅單節(jié)段固定者,均獲得穩(wěn)定的重建。

    本組10例患者均獲得較滿意的近期療效,疼痛癥狀明顯緩解,脊髓神經(jīng)功能有較大程度改善。除術(shù)中大失血外無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。雖然1例轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后18月死亡,但改善了其生活質(zhì)量,1例腎透明細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌術(shù)后12月局部復(fù)發(fā)并有其他節(jié)段轉(zhuǎn)移,短期生活質(zhì)量也得到改善。其余患者末次隨訪時(shí)未見局部腫瘤復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為爭取無瘤手術(shù)切緣的全脊椎整塊切除、分塊切除方式中注意無瘤操作技術(shù),是避免腫瘤局部復(fù)發(fā)的重要因素,配合及時(shí)有效的輔助治療如全身化療、局部化療、放療等,可提高療效。

    總之,一期后路全脊椎切除重建術(shù),是一種治療腰椎腫瘤可行的有效方法,具體切除術(shù)式、重建方式等選擇要根據(jù)病例特點(diǎn)、醫(yī)療條件、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素靈活運(yùn)用,不斷總結(jié)、發(fā)展,以進(jìn)一步提高療效。

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