重建期震區(qū)居民心理狀況與心理援助
——基于四川理縣和汶川縣的實(shí)地調(diào)查

喬?hào)|平 陳 麗

（北京師范大學(xué) 社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，北京 100875）

重建期震區(qū)居民心理狀況與心理援助
——基于四川理縣和汶川縣的實(shí)地調(diào)查

喬?hào)|平 陳 麗

（北京師范大學(xué) 社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，北京 100875）

使用PTSD－SS和SCL－90量表進(jìn)行兩次問卷調(diào)查，以了解地震9個(gè)月和18個(gè)月后震區(qū)居民的心理狀況；對(duì)接受過心理援助的居民、心理援助人員、當(dāng)?shù)卣ぷ魅藛T和社區(qū)工作人員進(jìn)行訪談，以了解災(zāi)后心理援助的模式、經(jīng)驗(yàn)和問題，為以后的心理援助提供依據(jù)和建議。結(jié)果顯示：（1）重建期震區(qū)居民特別是農(nóng)村居民的心理狀況較差，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和SCL－90的檢出率都較高；（2）強(qiáng)迫癥、焦慮癥、抑郁癥、軀體化和睡眠飲食問題最突出；（3）年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中年人群體和失去孩子的父母心理問題最嚴(yán)重；（4）“災(zāi)后環(huán)境及救災(zāi)滿意度”能負(fù)向預(yù)測(cè)PTSD和SCL－90的癥狀。因此建議心理援助應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)地開展，并建立健全災(zāi)后心理援助制度。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）；心理健康；心理援助；災(zāi)后重建

心理援助是指有關(guān)專業(yè)人員根據(jù)震區(qū)居民的心理狀況和實(shí)際需要，使用專業(yè)的方法和手段，與受災(zāi)人員建立良好的人際互動(dòng)和積極的社會(huì)情感支持，減輕其精神創(chuàng)傷與痛苦，減少和預(yù)防心理疾病發(fā)生，促進(jìn)受災(zāi)人員心理康復(fù)的過程。2008年6月8日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《汶川地震災(zāi)后恢復(fù)重建條例》首次把“心理援助”納入災(zāi)后重建的法制化軌道，心理重建與生活重建一樣成為災(zāi)后重建的重要內(nèi)容。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙近十年來在我國(guó)學(xué)術(shù)界引起重視。汶川地震初期，有部分研究揭示了震區(qū)居民心理問題的存在和心理援助的必要性。其中，最受關(guān)注的心理問題是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post－traumatic stress disorder，PTSD），它指在遭受強(qiáng)烈的或者災(zāi)難性精神創(chuàng)傷事件之后，延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙，如創(chuàng)傷性體驗(yàn)反復(fù)重現(xiàn)、持續(xù)性回避和對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘、持續(xù)性、警覺性增高和功能受損，癥狀持續(xù)超過1個(gè)月。國(guó)外基于社區(qū)人群的流行病學(xué)研究表明，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的終生患病率為1%-14%，高危人群的患病率為3%-58%①。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙影響患者的心理健康。

災(zāi)害發(fā)生后，震區(qū)居民的情緒反應(yīng)與身體癥狀多是人們應(yīng)對(duì)危機(jī)時(shí)產(chǎn)生的正常身心反應(yīng)，一般會(huì)在1－3個(gè)月內(nèi)逐漸緩解②。但有些人癥狀繼續(xù)保持，甚至加重，還有些人在最初沒有表現(xiàn)出心理問題，而在災(zāi)難發(fā)生幾個(gè)月后才逐漸出現(xiàn)不同的身心癥狀。臺(tái)灣學(xué)者對(duì)1999年臺(tái)灣921大地震2年后6412名房屋被毀者的跟蹤調(diào)查顯示，20．9%出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀，39．8%出現(xiàn)臨床心理癥狀③。就是說，震區(qū)居民的心理狀況和心理需求都在變化之中。因此在2009年2月和11月，本研究對(duì)四川阿壩藏族羌族自治州汶川縣和理縣進(jìn)行了2次入戶調(diào)查、一次訪談以及2個(gè)月的社區(qū)服務(wù)，了解恢復(fù)重建時(shí)期震區(qū)居民創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和心理健康狀況，總結(jié)心理援助的模式、經(jīng)驗(yàn)和問題，為后續(xù)心理援助提供實(shí)證依據(jù)，也為其他災(zāi)后心理援助提供參考。

一、研究方法與研究對(duì)象

（一）研究方法

1．問卷調(diào)查和訪談

本研究以問卷調(diào)查為主，以半結(jié)構(gòu)式訪談為輔。2009年2月，本研究根據(jù)當(dāng)?shù)氐氖転?zāi)程度、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的分布情況，以分層抽樣的方法選取極重災(zāi)區(qū)汶川縣8個(gè)社區(qū)和重災(zāi)區(qū)理縣4個(gè)社區(qū)作為樣本地區(qū)，采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法抽取了汶川縣255戶、理縣152戶作為樣本，收回407份有效問卷。同時(shí)，本研究以目的性抽樣方法選取接受過心理援助的居民、心理援助人員、當(dāng)?shù)卣ぷ魅藛T和社區(qū)工作人員共19人進(jìn)行了個(gè)人訪談。2009年11月，本研究采取整群抽樣和隨機(jī)入戶方式調(diào)查了理縣4個(gè)農(nóng)村社區(qū)190戶居民，收回有效問卷184份。

2．研究工具

（1）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表（Post-traumatic stress disorder self-rating scale，PTSD－SS）

此量表由劉賢臣、馬登岱等人編制，包括24個(gè)項(xiàng)目，理論上可劃分為對(duì)創(chuàng)傷事件的主觀評(píng)定、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀、警覺性增高和社會(huì)功能受損5個(gè)部分④。若項(xiàng)目與總分間的相關(guān)系數(shù)≥0．4且在某一因子上的負(fù)荷量≥0．4時(shí)為選取項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)。主成份因子分析揭示PTSD－SS可概括為3個(gè)因子，即重現(xiàn)／回避癥狀、心理障礙／功能受損和情感麻木／緊張敏感。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)創(chuàng)傷事件發(fā)生后的心理感受分為“沒有”影響到“嚴(yán)重”1-5級(jí)評(píng)定，累積24個(gè)項(xiàng)目得分為PTSD－SS總分，得分越高應(yīng)激障礙越重。24個(gè)項(xiàng)目的內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)為0．94，各因子的內(nèi)部一致性系數(shù)在0．72－0．90之間。

（2）SCL－90自評(píng)癥狀量表（Symptom checklist－90，SCL－90）

此量表由Derogatis 1975年編制，具有容量大、反映癥狀豐富、能準(zhǔn)確刻畫被試的自覺癥狀等特點(diǎn)，可以用來進(jìn)行心理健康狀況的診斷。該量表包括90個(gè)項(xiàng)目，概括為9個(gè)因子和1個(gè)附加項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目所列癥狀從“沒有”到“嚴(yán)重”分別計(jì)1－5分。90個(gè)項(xiàng)目的內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)達(dá)到0．98，各因子的內(nèi)部一致性系數(shù)在0．77－0．90之間。

（3）自制的調(diào)查問卷和訪談提綱

“四川震區(qū)居民心理狀況及心理援助”問卷涵蓋了個(gè)人基本情況、家庭成員基本狀況、健康狀況、家庭財(cái)產(chǎn)狀況、家庭收支狀況、生活狀況評(píng)價(jià)、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)狀況、個(gè)人行為及心理狀況、心理援助情況、需求與期望10個(gè)方面內(nèi)容。3份針對(duì)不同群體的訪談提綱側(cè)重深入了解災(zāi)后心理援助的情況。

本研究的主要優(yōu)勢(shì)在于使用2份心理量表進(jìn)行2次實(shí)地調(diào)查（間隔均為9個(gè)月），同時(shí)輔以個(gè)人訪談，比較全面地了解災(zāi)后重建期居民的心理狀況和心理援助需要，研究結(jié)果能夠相互補(bǔ)充和驗(yàn)證。本研究的主要不足在于樣本量不大，兩次調(diào)查對(duì)象僅部分相同，因此并不期望通過比較反映震區(qū)居民心理狀況的變化趨勢(shì)，有待進(jìn)行后續(xù)研究。

（二）研究對(duì)象基本情況

在2009年2月份407份有效問卷中，被試平均年齡為43．3歲，36－55歲的中年人占49．6%，16－35歲的青年人占29．0%，56－85歲的老年人占21．4%。其中，女性占57．2%，男性占42．8%；已婚人口占79．1%，未婚10．8%，喪偶6．4%，離婚3．7%。受教育程度初中占44．0%，小學(xué)占24．8%，高中和中專占 19．9%，沒上過學(xué)的占8．4%，大專及以上占3．0%。大多數(shù)人屬于無業(yè)或失業(yè)（占36．4%）、以及在家務(wù)農(nóng)的農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者（占31．7%），機(jī)關(guān)企事業(yè)單位工作人員、商業(yè)服務(wù)業(yè)員工、非農(nóng)產(chǎn)業(yè)工人和離退休人員合計(jì)12．5%，農(nóng)民工占8．1%，個(gè)體戶和私營(yíng)企業(yè)主占4．4%，其他6．9%?？梢?，被試以已婚中年人、初中教育程度、無業(yè)失業(yè)人員和農(nóng)民為主。在407戶受災(zāi)群眾中，地震中有家庭成員或直系親屬遇難或失蹤的占調(diào)查總數(shù)的13．8%，房屋嚴(yán)重受損的占66．9%，維修后可以居住的房屋占31．9%。

在2009年11月份184份有效問卷中，被試平均年齡為40．51歲，36－55歲的中年人占50%，16－35歲的青年人占35．9%，56－85歲的老年人占14．1%。其中，女性占51．1%，男性占48．9%；已婚人口占82．6%，未婚11．4%，喪偶4．3%，離婚0．5%；受教育程度小學(xué)占 40．2%，初中占33．2%，沒上過學(xué)的占 17．4%，高中和中專占7．0%。被試以已婚中年人、小學(xué)和初中教育程度的羌族藏族農(nóng)民為主。地震中有家庭成員或直系親屬遇難或失蹤的占調(diào)查總數(shù)的3．2%，房屋嚴(yán)重受損需重建的占75%，財(cái)產(chǎn)損失慘重。

二、對(duì)震區(qū)居民心理狀況的定量分析

（一）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）患病率

兩次調(diào)查結(jié)果均顯示，大部分被試都表現(xiàn)出或輕或重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀，24個(gè)項(xiàng)目中有20個(gè)項(xiàng)目的平均分在2以上，說明在該項(xiàng)目上普遍有自覺癥狀；兩次分別有8個(gè)和6個(gè)項(xiàng)目的平均分在3以上，即癥狀達(dá)到中等以上程度，其中“災(zāi)害對(duì)精神的打擊”和“想起災(zāi)害恐懼害怕”的癥狀最嚴(yán)重。2009年2月份的調(diào)查結(jié)果見表1。

表2顯示了兩次調(diào)查PTSD－SS的總平均分和癥狀陽(yáng)性率、以及各因子平均分和陽(yáng)性率。2009年2月份的中重度異常被試占35．6%，其中重現(xiàn)／回避癥狀最突出，其次為心理障礙和功能受損。2009年11月份的中重度異常被試占32．1%，心理障礙和功能受損癥狀最突出，其次為情感麻木／緊張敏感，說明震后重建期，地震和余震對(duì)農(nóng)村居民的生產(chǎn)生活造成嚴(yán)重影響，很多被試緊張、警覺和焦慮。

（二）心理健康狀況

SCL－90總分超過160分，或陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)超過43項(xiàng)，或任一因子分超過2分，可考慮篩查陽(yáng)性，需進(jìn)一步檢查。2009年2月份的調(diào)查顯示，SCL－90量表總分為171．17；總癥狀指數(shù)（General symptomatic index，GSI）即量表的總平均分為1．90；陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)平均有42．41個(gè)；陽(yáng)性癥狀痛苦水平（Positive symptom distress level，PSDL）為2．79。50．9%的被試達(dá)到陽(yáng)性，陽(yáng)性項(xiàng)目超過43項(xiàng)的占47．2%，說明約一半被試存在一定程度的心理健康問題。其中，超過200分的占調(diào)查樣本的26．3%，超過250分的占11．3%，這些人有很明顯的心理問題，應(yīng)求助于心理咨詢或心理治療。

2009年11月份的調(diào)查顯示，SCL－90總分為193．35，總癥狀指數(shù)2．15，陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)平均有61個(gè)，陽(yáng)性癥狀痛苦水平為2．38，有66．7%的被試達(dá)到陽(yáng)性，比例較高，說明偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)被試的心理健康狀況很差。

表1 PTSD－SS各項(xiàng)目上調(diào)查對(duì)象選擇的頻度和平均分（N＝407）

表2 PTSD－SS總分和各因子分?jǐn)?shù)比較（2009年2月N＝407，2009年11月N＝184）

兩次調(diào)查震區(qū)居民的SCL－90各項(xiàng)指標(biāo)與1986年1388名中國(guó)正常成人的SCL－90常模⑤相比，均存在顯著差異，各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于常模（2009年2月數(shù)據(jù)見表3），說明被試總體心理健康狀況不佳。

表3 SCL－90總體分?jǐn)?shù)與常模比較（N＝407）

SCL－90每一個(gè)因子反映出被試的某方面癥狀情況，通過因子分可了解癥狀分布特點(diǎn)。兩次調(diào)查的SCL－90各因子平均分與1986年1388名中國(guó)正常成人的SCL－90常模相比均存在顯著差異，各因子得分均顯著高于常模。因子平均分大于等于2即有癥狀，反映各因子的陽(yáng)性比例。從2009年2月份的調(diào)查數(shù)據(jù)（見表4）可以看到，強(qiáng)迫癥狀的陽(yáng)性比例最高（50．9%），睡眠和飲食、軀體化、焦慮、抑郁也比較嚴(yán)重。2009年11月份的調(diào)查，被試的癥狀類似，仍然是強(qiáng)迫癥狀的陽(yáng)性比例最高（66%），依次是焦慮、軀體化、睡眠和飲食、抑郁、恐怖、人際關(guān)系敏感和敵對(duì)，陽(yáng)性比例均在40%以上。

表4 SCL－90各因子分?jǐn)?shù)與常模比較（N＝407）

（三）部分變量間的相關(guān)分析

采用多元線性回歸分析，探討家人遇難和受傷、財(cái)產(chǎn)損失、災(zāi)后環(huán)境及救災(zāi)滿意度、對(duì)政府滿意度、接受心理援助等變量與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和心理健康狀況之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，惟一具有顯著影響的是“災(zāi)后環(huán)境及救災(zāi)滿意度”。該變量對(duì)PTSD的影響（標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)β＝－0．15）和對(duì)SCL－90的影響（標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)β＝－0．16）在0．01水平上顯著，它能負(fù)向預(yù)測(cè)被試PTSD和SCL－90的癥狀，說明被試對(duì)地震后的環(huán)境和救災(zāi)的滿意度越高，量表得分越低，心理問題癥狀越輕。因此，積極有效的救災(zāi)行為和良好的災(zāi)后生活環(huán)境對(duì)震區(qū)居民的心理健康和心理重建有正向作用。其他變量雖有影響，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2009年2月份的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孩子遇難對(duì)父母心理狀況的影響顯著。地震中失去孩子的被試PTSD平均分是3．04，明顯高于總體平均分2．71；SCL－90總分177．14，也明顯高于171．17的總平均分。

以往眾多研究中，有的發(fā)現(xiàn)PTSD的發(fā)病率存在年齡、性別等差異，有的沒有發(fā)現(xiàn)這種差異⑥。本研究沒有發(fā)現(xiàn)性別、民族、受教育程度等人口學(xué)變量對(duì)PTSD和SCL－90總平均分和因子分的影響有顯著差異，但發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)PTSD的影響顯著（p＜0．01），36－55歲的中年人得分最高，16－35歲的青年人次之，56－85歲的老年人最低，說明中年人的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙最嚴(yán)重。SCL－90總分也是中年人最高，只不過年齡影響僅屬邊緣顯著（p＝0．053），但年齡對(duì)軀體化、人際關(guān)系、抑郁、敵對(duì)和恐怖因子的影響顯著。

雖然汶川縣的人員傷亡極大，理縣傷亡較小，但是多元方差分析顯示，兩地被調(diào)查居民的心理狀況沒有顯著的差異。汶川縣作為震中受到全世界的關(guān)注，災(zāi)后得到的救援和社會(huì)支持較多，更好地滿足了震區(qū)居民的需要，而理縣受關(guān)注少，加之地處偏遠(yuǎn)交通不便，震后一年基本沒有心理援助。這證明，得到的社會(huì)支持少，即使初始暴露程度低，也有可能產(chǎn)生較高的PTSD患病率⑦。

三、心理援助的模式、經(jīng)驗(yàn)和問題

（一）心理援助的模式

本研究發(fā)現(xiàn)，心理援助大多集中在地震發(fā)生后的前3個(gè)月。汶川縣居民接受的心理援助中，志愿者中社工所占比例最大（30．44%），其他依次為：心理專家（20．65%）、醫(yī)生（18．48%）、朋友和鄰居（13．04%）、政府工作人員（9．78%）、社區(qū)工作人員（4．35%）、以及民間組織人員（3．26%）。根據(jù)工作方式，災(zāi)后心理援助的模式可概括為四種：一是醫(yī)療模式，側(cè)重心理治療和藥物治療；二是心理學(xué)模式，側(cè)重心理咨詢和心理輔導(dǎo)；三是社工模式，側(cè)重個(gè)案工作、小組活動(dòng)、社區(qū)服務(wù)和社區(qū)發(fā)展；四是綜合模式，綜合使用心理、社工、醫(yī)療等專業(yè)方法。震后初期心理援助主要采用前三種模式，還有一些非專業(yè)性的援助，超過一年的長(zhǎng)期心理援助主要采取后兩種模式。

（二）對(duì)心理援助的評(píng)價(jià)

40．8%的受訪者表示有心理援助的需求，66．6%的受訪者認(rèn)為對(duì)災(zāi)區(qū)的心理援助應(yīng)該長(zhǎng)期持續(xù)下去，因?yàn)樾睦韨纯赡馨殡S人的一生。但是他們普遍認(rèn)為，恢復(fù)正常生活最需要的前三項(xiàng)依次為：房屋、基本生活用品、恢復(fù)工作生產(chǎn)；最迫切想獲得的知識(shí)依次為：怎樣找工作和恢復(fù)生產(chǎn)、食品和飲水安全、預(yù)防疾病。

接受過心理援助的震區(qū)居民對(duì)心理援助的總體評(píng)價(jià)較好，對(duì)心理援助很滿意和基本滿意的比例分別是48．9%和41．3%，只有2．2%的人表示不滿意，還有7．6%說不清楚。

政府和社區(qū)的工作人員對(duì)心理援助的看法比較一致，均認(rèn)為很有必要，并充分肯定了它的效果。相比而言，心理援助人員本身的看法比較謹(jǐn)慎，認(rèn)為心理援助的效果很難評(píng)估。汶川縣社工對(duì)此做了比較客觀的分析，他說：“有一些不太好評(píng)價(jià)，因?yàn)椴恢肋@是周圍環(huán)境的改變和他本人的自我修復(fù)還是我們的作用，當(dāng)然你問他，他肯定說你們很好，但是我們自己來看就是不太能確切的說出我們影響了多少，但我們覺得還是會(huì)有一些作用，但影響到什么程度就不太好評(píng)估?！?/p>

（三）心理援助的經(jīng)驗(yàn)

1．進(jìn)入災(zāi)區(qū)前對(duì)心理援助人員的集中培訓(xùn)和選拔十分必要。受訪的北京志愿者雖然有心理學(xué)專業(yè)背景，但仍然感覺赴災(zāi)區(qū)前的培訓(xùn)“很管用”。培訓(xùn)邀請(qǐng)了臺(tái)灣、香港、國(guó)外的專家，傳授國(guó)內(nèi)外災(zāi)難危機(jī)干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)和方法，這對(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)的志愿者來說需要持續(xù)地開展。

2．建立援助者與受助者之間的信任關(guān)系很重要。心理援助體現(xiàn)人與人之間的一種關(guān)系，不僅需要有人提供援助，而且需要對(duì)方愿意接受援助。很多心理援助人員體會(huì)到“不管做什么援助，還是關(guān)系很重要，首先你要取得別人對(duì)你的信任?！睂?shí)踐也證明，沒有良好的信任關(guān)系，心理援助很難開展，更難取得好的效果。

3．心理援助要幫助重建社會(huì)支持系統(tǒng)。為震區(qū)居民提供心理支持和幫助，能夠體現(xiàn)來自社會(huì)的關(guān)愛，重建因地震受到破壞的社會(huì)支持系統(tǒng)，正如汶川縣某村長(zhǎng)所說的：“（心理援助）差不多做出來的事情都挺成功的，如果你遇上這么大的災(zāi)難，沒有外界人來幫助你，你肯定就感到很絕望。有外界來幫助你不管做啥子，都是來幫助你，他肯定心理上要好受些噻，他覺得好人還是多，有安全感?！?/p>

4．社工模式有利于長(zhǎng)期堅(jiān)持。社工模式以個(gè)案、小組、社區(qū)工作的方法，把心理重建與生活重建、社區(qū)重建結(jié)合起來，盡力幫助震區(qū)居民解決他們急需解決的實(shí)際問題，容易獲得接納，對(duì)居民心理狀況的改善有幫助。比較成功的例子是汶川縣喪親母親刺繡小組，她們的繡品成功義賣，有力地推動(dòng)了婦女情感支持、合作創(chuàng)收、文化傳承和重建自信心。

（四）心理援助存在的問題和不足

1．心理援助資源缺乏且地區(qū)分配不均衡。我國(guó)災(zāi)后心理援助的資源很少，且有限的資源集中于距離城市較近或交通便利的地區(qū)。此次災(zāi)后心理援助的重點(diǎn)對(duì)象是在校師生和失去孩子的母親，其他人特別是基層干部的工作壓力和心理壓力得不到及時(shí)緩解，成為震后自殺的高危人群。

2．缺乏統(tǒng)一的組織和管理，機(jī)構(gòu)之間缺乏溝通與合作，使心理援助呈現(xiàn)混亂和無序狀態(tài)，這也是造成重復(fù)援助和援助死角的原因。不僅心理學(xué)、社工和醫(yī)學(xué)背景的不同機(jī)構(gòu)間缺乏交流合作，甚至“互相看不上”，而且同一專業(yè)背景的機(jī)構(gòu)之間也各自為戰(zhàn)，阻礙了心理援助服務(wù)的協(xié)調(diào)有序發(fā)展。

3．心理援助人員水平參差不齊，很多援助者生活閱歷和心理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)不足，難以獲得震區(qū)居民的信任，無法有效溝通以滿足居民的需求。汶川縣社工講述自己親身經(jīng)歷和了解的情況：“有一位小學(xué)老師，妻子和孩子在地震中都沒了。（我）跟他談后，他就覺得我們還年輕，沒有成家，無法理解他的痛苦……幸存教師曾在成都接受過心理學(xué)專業(yè)人員的心理團(tuán)體輔導(dǎo)，但效果欠人意，部分教師產(chǎn)生阻抗心理?！?/p>

4．持續(xù)的專業(yè)心理援助不足，缺乏詳細(xì)的心理援助計(jì)劃、系統(tǒng)的心理干預(yù)方案和個(gè)案跟進(jìn)，使心理援助帶有很大的盲目性、隨意性和不穩(wěn)定性。很多志愿者僅靠一腔熱情和抗震救災(zāi)的愿望來到災(zāi)區(qū)，無法提供有效的持續(xù)的心理援助。而且，一些心理問題與生活、生產(chǎn)和環(huán)境等問題聯(lián)系在一起，心理援助者也可能無能為力。某受訪居民感到現(xiàn)在難以找到心理專家了，有點(diǎn)失落和無助，他說：“我們有需要的時(shí)候不知道到哪能夠找得到心理專家。原來是他們上門服務(wù)的，現(xiàn)在不知道能到哪去找他們……政府應(yīng)該要制定（心理援助）方案，不能只是地震發(fā)生后來一陣子援助，以后就不管了。”

5．心理援助缺乏法律規(guī)范和監(jiān)督機(jī)制。我國(guó)災(zāi)后心理援助基本處于無法可依的狀態(tài)，也無監(jiān)督機(jī)制，一般是援助機(jī)構(gòu)自行監(jiān)督和評(píng)估，大量短期的、零散的心理援助無人監(jiān)管，致使援助效果難以保證，甚至可能對(duì)受助者造成二次傷害。

四、政策建議

本研究發(fā)現(xiàn)，地震9個(gè)月和18個(gè)月后，震區(qū)居民“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”的中重度異常比例較高（分別為35．6%和32．1%），心理健康狀況較差（SCL－90陽(yáng)性率分別為50．9%和66．7%）；強(qiáng)迫癥、焦慮癥、抑郁癥、軀體化和睡眠飲食問題最突出，不少人選擇“想結(jié)束自己的生命”；年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，36－55歲的中年人群體、失去孩子的父母心理問題最嚴(yán)重；“災(zāi)后環(huán)境及救災(zāi)滿意度”能負(fù)向預(yù)測(cè)PTSD和SCL－90的癥狀；偏遠(yuǎn)震區(qū)社會(huì)支持較少，當(dāng)?shù)鼐用竦南麡O情緒和無助感得不到及時(shí)宣泄和緩解，后繼應(yīng)激水平高。災(zāi)后重建期，雖然大多數(shù)震區(qū)居民的情緒穩(wěn)定，但其心理問題仍然嚴(yán)重，需要持續(xù)關(guān)注。

1．政府需建立專門的心理援助組織，整合并合理分配心理援助資源，促進(jìn)心理援助服務(wù)的協(xié)調(diào)有序開展

《汶川地震災(zāi)后恢復(fù)重建條例》指出心理援助工作由各級(jí)政府負(fù)責(zé)。為避免災(zāi)后心理援助的混亂無序狀態(tài)，政府作為最有權(quán)力和提供資源的一方，應(yīng)該在政策、機(jī)制、組織、宣傳等方面發(fā)揮更大的作用。比如，制定災(zāi)后緊急心理援助預(yù)案和長(zhǎng)期心理援助方案；整合心理援助資源，建立心理援助人才庫(kù)，完善培訓(xùn)和遴選機(jī)制；明確心理援助的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和管理機(jī)構(gòu)，合理分配心理援助資源；開設(shè)心理咨詢站點(diǎn)，普及心理健康知識(shí)，形成心理疾病預(yù)防干預(yù)體系；認(rèn)真解釋災(zāi)后重建政策，并就政策舉行聽證會(huì)等。政府可以根據(jù)災(zāi)區(qū)實(shí)際情況，從人才庫(kù)中抽調(diào)專業(yè)人員組成心理援助隊(duì)伍，必要時(shí)也可以進(jìn)行不同地區(qū)對(duì)口支援，統(tǒng)一組織，有序參與心理援助工作，避免援助死角和不同團(tuán)體的重復(fù)援助。

2．重建社會(huì)支持系統(tǒng)，增強(qiáng)震區(qū)居民自身的“災(zāi)難抗逆力”（Disaster resilience）

國(guó)內(nèi)外研究和經(jīng)驗(yàn)表明，震后不同時(shí)間段心理援助的重點(diǎn)不同。前3個(gè)月以心理陪護(hù)和支持、情緒疏解、哀傷輔導(dǎo)和重建社會(huì)支持為重點(diǎn)。3個(gè)月后，防犯幸存者的自殺傾向成為重點(diǎn)⑧。當(dāng)身體得救以后，心理得救是更重要的問題。心理援助也是一種社會(huì)支持，良好的社會(huì)支持可以預(yù)防心理疾病和自殺。對(duì)社會(huì)支持的滿足度越高，PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)性越小，提高良好的家庭和社會(huì)支持的積極意義⑨。有相同經(jīng)歷的人容易相互溝通、理解和支持，比如，失去孩子的父母小組活動(dòng)有助于形成新的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，達(dá)到“助人自助”的目的。震區(qū)居民并非只是被援助、被治療的對(duì)象或服務(wù)的使用者，而是一個(gè)具有不同資源和能力的能動(dòng)者。心理援助者要尊重被援助者的主觀能動(dòng)性和意愿，通過宣傳心理危機(jī)和心理健康等相關(guān)知識(shí)，提高他們對(duì)災(zāi)后應(yīng)激反應(yīng)的認(rèn)知水平和應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)他們自身的“抗逆力”，即適應(yīng)變化了的現(xiàn)實(shí)的能力以及在災(zāi)難中學(xué)習(xí)、成長(zhǎng)和發(fā)展的能力。

3．以需求為導(dǎo)向，以社區(qū)為基礎(chǔ)開展長(zhǎng)期性和持續(xù)性的心理援助服務(wù)

災(zāi)難性的心理康復(fù)將是個(gè)長(zhǎng)期的過程，其中可能有反復(fù)。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，自然災(zāi)害或重大突發(fā)事件之后，約20%－40%的受災(zāi)人群會(huì)出現(xiàn)輕度的心理失調(diào)，這些人不需要特別的心理干預(yù)，他們的癥狀會(huì)在幾天至幾周內(nèi)得到緩解。30%－50%的人會(huì)出現(xiàn)中至重度的心理失調(diào)，及時(shí)的心理干預(yù)和事后支持會(huì)幫助癥狀得到緩解。而在災(zāi)難一年之內(nèi)，20%的人可能出現(xiàn)嚴(yán)重心理疾病，他們需要長(zhǎng)期的心理干預(yù)⑩。本研究認(rèn)為，至少需要在地震后開展3－5年的心理援助。3年內(nèi)，震區(qū)居民忙于解決房屋、生產(chǎn)、工作和生育等現(xiàn)實(shí)問題。3年后，如果某些主要需求和愿望仍未得到滿足，他們可能再次感受傷痛、怨恨、迷茫和無助，特別是喪子父母、致殘人員、特困家庭、基層干部和中年人群體都需要持續(xù)關(guān)注和長(zhǎng)期跟進(jìn)，使他們的負(fù)面情緒及時(shí)得到釋放。進(jìn)入恢復(fù)重建期，震區(qū)居民的需求多樣化，物質(zhì)需求和利益分配沖突增多，干群矛盾加劇，衍生出新的心理情緒問題。因此，心理援助有必要關(guān)注居民的需求，促進(jìn)生活重建和社區(qū)重建。

4．加強(qiáng)不同心理援助機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)驗(yàn)交流與合作，建立轉(zhuǎn)介機(jī)制

任何團(tuán)隊(duì)或個(gè)人的資源和能力都是有限的，心理援助人員遇到無法處理的個(gè)案應(yīng)該轉(zhuǎn)介給其他心理援助機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重的心理或精神疾病應(yīng)轉(zhuǎn)介給心理或精神科醫(yī)生治療。短期心理援助人員撤離災(zāi)區(qū)后，應(yīng)轉(zhuǎn)介給其他機(jī)構(gòu)持續(xù)跟進(jìn)，避免因服務(wù)中斷而對(duì)受助者造成二次傷害。

5．培訓(xùn)當(dāng)?shù)鼗鶎痈刹亢蛯I(yè)人員，發(fā)揮本地資源的優(yōu)勢(shì)

由于受人財(cái)物以及語(yǔ)言的限制，外地的心理援助人員很難長(zhǎng)期堅(jiān)守在災(zāi)區(qū)，服務(wù)成本很高。因此，應(yīng)該注意培養(yǎng)本地的專業(yè)人員，提升當(dāng)?shù)氐淖跃饶芰蛻?yīng)對(duì)能力，特別是對(duì)基層干部進(jìn)行培訓(xùn)和心理輔導(dǎo)，緩解他們的工作壓力和心理壓力，以利于抗震救災(zāi)工作的順利進(jìn)行。基層干部掌握了心理疏導(dǎo)知識(shí)和技能后，可以對(duì)居民開展心理援助。

6．從實(shí)際出發(fā)，因地制宜地開展心理援助

有效的心理援助必須考慮災(zāi)區(qū)的實(shí)際情況和特點(diǎn)。我們?cè)谒拇ㄊ∏甲迳鐓^(qū)服務(wù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，語(yǔ)言對(duì)于心理援助的深入進(jìn)行很重要，懂得當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言的心理援助人員才能給震區(qū)居民提供有效的心理?yè)嵛?、哀傷輔導(dǎo)和心理咨詢等服務(wù)。以2010年玉樹地震為例，玉樹是藏族聚集區(qū)，必須挑選熟悉藏語(yǔ)的心理援助人員；玉樹是高海拔地區(qū)，心理援助人員必須適應(yīng)高原缺氧生活；心理援助人員不僅要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，而且要有良好的心理和身體素質(zhì)，以免給受助者和自己造成傷害，增加當(dāng)?shù)氐呢?fù)擔(dān)；玉樹是藏傳佛教地區(qū)，心理援助人員有必要了解民族習(xí)俗和禁忌，了解藏傳佛教對(duì)受災(zāi)者的影響以及其心理?yè)嵛孔饔?。宗教信仰有助于震區(qū)居民“抗逆力”的提高，可能縮短心理康復(fù)的時(shí)間。

7．考慮建立專項(xiàng)心理救助制度，把心理疾病納入醫(yī)療救助范圍

醫(yī)療救助的宗旨是為“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”提供最后保障，為有特殊醫(yī)療困難的家庭提供資金支持和援助，以改善目標(biāo)人群的健康狀況。健康不僅包括身體健康，也包括心理健康。但現(xiàn)有醫(yī)療救助的制度安排僅限于身體上的疾病和明顯的精神病人的救助，除此之外相當(dāng)多的心理疾病、特別是突發(fā)事件或?yàn)?zāi)難中的心理救治在我國(guó)一直不受關(guān)注，還沒有納入國(guó)家醫(yī)療救助的制度性安排之中。汶川縣地震引起社會(huì)對(duì)心理疾病和心理援助的廣泛關(guān)注，促使政府思考如何完善醫(yī)療救助制度，使因?yàn)?zāi)致貧、因?yàn)?zāi)致病的震區(qū)居民無論身體疾病還是心理疾病都能得到及時(shí)救助。建立面對(duì)貧困群體，特別是應(yīng)對(duì)突發(fā)事件或?yàn)?zāi)難的專項(xiàng)心理救助制度是一個(gè)思路。

注釋

①丁薇、鄭涌：《創(chuàng)傷與創(chuàng)傷后的應(yīng)激障礙》，《中國(guó)臨床康復(fù)》2006年第10期。

②張侃、王日出：《災(zāi)后心理援助與心理重建》，《中國(guó)科學(xué)院院刊》2008年第4期。

③Chen C．，Tan H．，Liao L．，Chen H．，Chan C．，Cheng J．，Chen C．，Wang T．，Lu M．“Long-term psychological outcome of 1999Taiwan earthquake survivors：a survey of a high-risk sample with property damage．”ComprehensivePsychiatry48．3（2007）．

④劉賢臣、馬登岱、劉連啟、趙貴芳、李傳琦、楊杰、孫良民：《心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表的編制和信度效度研究》，《中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)》1998年第2期。

⑤金華、吳文源、張明園：《中國(guó)正常人SCL－90評(píng)定結(jié)果的初步分析》，《中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志》1986年第5期。

⑥王玉龍、謝偉、楊智輝、彭勃、王建平：《PTSD在中國(guó)的研究進(jìn)展》，《應(yīng)用心理學(xué)》2005年第2期。

⑦Wang X．D．，Gao L．，Shinfuku N．，Zhang H．B．，Zhao C．Z．，Shen Y．C．“Longitudinal study of earthquakerelated PTSD in a randomly selected community sample in North China．”The American Journal of Psychiatry157（2000）．

⑧錢革：《汶川震后心理危機(jī)的早期干預(yù)：文獻(xiàn)與評(píng)價(jià)》，《蘭州學(xué)刊》2009年第3期。

⑨汪向東、姜經(jīng)緯：《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素》，《中華流行病學(xué)雜志》2002年第5期。

⑩WHO．Department of Mental Health and Substance Dependence，World Health Organization，Geneva．Mental health in emergencies：mental and social aspects of health of populations exposed to extreme stressors，2003．

責(zé)任編輯曾新

2010-09-10

中國(guó)衛(wèi)生政策支持項(xiàng)目（HPSP）“汶川地震災(zāi)后緊急醫(yī)療救助評(píng)估及震后醫(yī)療救助開發(fā)項(xiàng)目”