從“強(qiáng)行剖宮案”看我國(guó)的知情同意權(quán)

王志強(qiáng)

事件回放

命危孕婦不聽勸，醫(yī)院強(qiáng)行剖宮救人。這一事件令病人簽字權(quán)與醫(yī)生處置權(quán)之爭(zhēng)再度浮出水面。事情發(fā)生在2010年12月3號(hào)的早晨，廣州一名29歲的孕婦臨產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)胎盤早剝，因危及母子生命，必須進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。然而經(jīng)醫(yī)生、家人輪番勸說(shuō)，她仍堅(jiān)決拒絕簽字。最終，醫(yī)生征得其家人同意后，強(qiáng)行為其進(jìn)行剖宮產(chǎn)。最終結(jié)果是新生兒不幸死亡,產(chǎn)婦因心臟衰竭接受搶救。根據(jù)現(xiàn)行的法律法規(guī)規(guī)定，醫(yī)院在進(jìn)行手術(shù)前，必須得到患者的簽字同意。

知情同意權(quán)及其在我國(guó)的現(xiàn)狀分析

知情同意權(quán)是指在醫(yī)療過(guò)程中,患者有權(quán)知曉關(guān)于病情診斷、醫(yī)療方案、預(yù)期后果、可能風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)醫(yī)療信息,在充分理解的基礎(chǔ)上,真實(shí)自愿地作出同意、選擇、拒絕等意思表示。它包括知情權(quán)和同意權(quán)兩大方面內(nèi)容。從最初的醫(yī)療行為習(xí)慣,到成為一項(xiàng)醫(yī)療倫理規(guī)則,再到二戰(zhàn)后《紐倫堡法典》中知情同意權(quán)的萌芽,知情同意權(quán)在各國(guó)的司法判例實(shí)踐中得以不斷地發(fā)展,并為越來(lái)越多的國(guó)家承認(rèn)和保護(hù)。

知情同意權(quán)是醫(yī)患關(guān)系中患者享有的核心與基礎(chǔ)權(quán)利,對(duì)該權(quán)利的保護(hù)具有非常重要的意義。《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。第56條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定:醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情, 但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)道避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí), 必須征得患者同意, 并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí), 應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字； 無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng), 或者遇到其他特殊情況時(shí), 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案, 在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí), 應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的, 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬?！恫v書寫基本規(guī)范》第10條中規(guī)定，對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。這些法律法規(guī)明確地將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知說(shuō)明義務(wù)上升為法定義務(wù)。其主要原因在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知并獲得患者或監(jiān)護(hù)人同意是使具有侵襲性的醫(yī)療行為合法化的前提；同時(shí)也是醫(yī)患信任關(guān)系健康存續(xù)的前提。

但是我國(guó)現(xiàn)行法律中患者的知情同意權(quán)與其他國(guó)家相比仍處在一個(gè)較低水平的階段，主要體現(xiàn)在：

第一，法律位階低、內(nèi)容不完善 。除《侵權(quán)責(zé)任法》與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是由全國(guó)人大常委會(huì)頒布的，目前相關(guān)法律，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》都是由國(guó)務(wù)院制定的行政法規(guī),位階較低。而從內(nèi)容上看,規(guī)定也過(guò)于原則,不便于操作，需要不斷完善和補(bǔ)充。

第二，法律法規(guī)之間的規(guī)定缺乏銜接性。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》均屬于行政法規(guī),在處理醫(yī)療糾紛時(shí),兩者與《侵權(quán)責(zé)任法》、《民法通則》存在不協(xié)調(diào)問(wèn)題。如,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中僅就造成患者死亡、殘疾的精神損害賠償作了規(guī)定。而發(fā)生糾紛時(shí),一般醫(yī)療損害的精神損害賠償主要是依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》,這就造成賠償標(biāo)準(zhǔn)和賠償內(nèi)容的不一致。

第三，立法目的不明確。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定,手術(shù)或特殊治療須征得患者同意,家屬或關(guān)系人同意并簽字,否則醫(yī)院和醫(yī)生也無(wú)權(quán)進(jìn)行強(qiáng)制治療。醫(yī)院沒(méi)有施行手術(shù)是遵守了法律的規(guī)定,卻有違背道義的嫌疑。因此才出現(xiàn)了肖志軍拒簽致其妻死亡等這樣的惡性事件。但醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的首要目標(biāo)是尊重和保護(hù)生命,而我國(guó)現(xiàn)在的法律過(guò)于強(qiáng)調(diào)責(zé)任而忽視了對(duì)生命的保護(hù)。立法的本意與保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)踐相矛盾。

第四，救濟(jì)機(jī)制不完善。對(duì)于侵害患者知情同意權(quán)的法律責(zé)任沒(méi)有專門的法律規(guī)定,僅能根據(jù)最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》和《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》等關(guān)于人身?yè)p害和精神損害的散在條款對(duì)受害人的損害給予民事賠償。而《侵權(quán)責(zé)任法》中對(duì)于侵犯患者權(quán)益的行為僅規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，難以具體實(shí)施。

第五，家屬同意權(quán)易被濫用。目前我國(guó)患者的知情同意權(quán)還不能做到完全的個(gè)人自決,我們更多的是要尊重患者家屬的意見(jiàn)。在很大程度上，家屬的利益與患者的利益是密切相關(guān)的，但家屬同意權(quán)和患者同意權(quán)在法理上是有嚴(yán)格區(qū)別的，表現(xiàn)在家屬同意權(quán)是一種從屬權(quán)利。如果將家屬的從屬權(quán)利等同于患者的主權(quán)利，無(wú)疑是對(duì)患者知情同意權(quán)的極大地不公平。而且在現(xiàn)實(shí)生活中家屬與患者之間可能存在著利益沖突或道德風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)家屬極易濫用同意權(quán)而給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，知情同意權(quán)是保障患者人格受尊重，行使自主決定權(quán)的重要方式，本質(zhì)上屬于人格權(quán)的范疇。既然作為一種一般人格權(quán)，那么知情同意權(quán)就應(yīng)當(dāng)與患者人身緊緊相連。如果她本人完全是清醒的情況下，應(yīng)由他自己處置；只有在她本人不能處置的時(shí)候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其家屬才可以去行使處置權(quán)或代替行使決定權(quán)。不然，即使醫(yī)院救了人，也應(yīng)屬于違法。

完善我國(guó)患者的知情同意權(quán)之建議

第一，加強(qiáng)立法、完善相關(guān)法律法規(guī)。為防止類似“肖志軍拒絕簽字致妻死亡案”的再次發(fā)生或因強(qiáng)制剖宮而涉嫌違法或者說(shuō)當(dāng)治病救人也面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，無(wú)論如何都是法治的一種尷尬。所以從根本上解決這種問(wèn)題的途徑就是完善患者知情同意權(quán)相關(guān)法律法規(guī)的制定，讓法治為治病救人保駕護(hù)航。例如，建議由人大制定統(tǒng)一的《醫(yī)療糾紛處理法》以規(guī)范現(xiàn)行法規(guī)中眾多的相沖突的規(guī)定。明確立法目的，使保障生命成為法律價(jià)值的終極追求目標(biāo)。細(xì)化立法內(nèi)容，明確其民事法律關(guān)系的性質(zhì)、醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療人身?yè)p害賠償?shù)囊蚬P(guān)系、歸責(zé)原則、舉證責(zé)任、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及訴訟時(shí)效等內(nèi)容。

第二，建立科學(xué)的救濟(jì)機(jī)制。應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定侵害患者知情同意權(quán)的法律責(zé)任及其懲罰措施。借鑒其他國(guó)家的做法,患者在醫(yī)師未履行或者未能適當(dāng)履行說(shuō)明義務(wù)時(shí),有權(quán)請(qǐng)求其履行。醫(yī)師仍然拒絕履行說(shuō)明義務(wù)時(shí),患者可以向醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生行政主管部門提出申訴或者直接向司法機(jī)關(guān)提起訴訟。

第三，建立醫(yī)療監(jiān)管機(jī)制、加強(qiáng)監(jiān)督管理。良好的監(jiān)督機(jī)制是保障制度運(yùn)行的關(guān)鍵。因此需要建立行業(yè)自律組織,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管，以此來(lái)提高醫(yī)生的醫(yī)德素質(zhì)。必須建立完善的監(jiān)管機(jī)制,加強(qiáng)監(jiān)督管理,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中處于有效的監(jiān)督之下。

（作者供職于北京航空航天大學(xué)法學(xué)院）