264001 濟南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院 齊艾江 劉寧 王慶濤 劉守東
264例老年糖尿病患者用藥與達標情況調(diào)查
264001 濟南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院 齊艾江 劉寧 王慶濤 劉守東
老年人;糖尿??;用藥;調(diào)查
隨著生活水平的提高,老年人糖尿病發(fā)病率明顯增高。為了解老年糖尿病患者的用藥情況,筆者對264例糖尿病患者的用藥及治療達標情況進行了調(diào)查,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般情況 所選病例為2008-10—2010-10來院療養(yǎng)和糖尿病??凭驮\的老年糖尿病患者。其中男188例,女76例;年齡60~90歲,平均78歲;病史1~26年,其中1~5年38例,6~10年132例,11~15年68例,16~26年26例。
1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 專門制定糖尿病病歷,由專人問診、查體、登記。所有患者均做心電圖、眼底檢查,靜脈采血化驗空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、肌酐、尿素氮、血脂等,問診內(nèi)容包括發(fā)現(xiàn)血糖升高的時間,是否合理飲食和運動,目前用藥情況,合并系統(tǒng)疾病及糖尿病并發(fā)癥情況?;灆z查時均在正常服藥或應(yīng)用胰島素情況下進行。
1.3 判定標準 FPG、2hPG、HbA1c按《中國糖尿病防治指南》[1]分為理想、良好、差。理想、良好為達標;差為不達標??诜堤撬幬锓诸?,根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及藥理作用分為五大類:磺酰脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、促胰島素分泌劑和胰島素增敏劑。
1.4 結(jié)果
1.4.1 用藥情況 單純口服降糖藥物201例,單純應(yīng)用胰島素(含2例胰島素泵使用者)18例,口服降糖藥物+胰島素45例。其中口服降糖藥物依使用頻率由高到低依次為(存在1人服用多種降糖藥物的情況):雙胍類91例次,磺酰脲類63例次,促胰島素分泌劑58例次,胰島素增敏劑44例次,葡萄糖苷酶抑制劑30例次。
1.4.2 治療達標情況(表1)
表1 治療達標情況對比[n(%)]
1.4.3 合并系統(tǒng)疾病及并發(fā)癥情況 合并冠心病128例(48.5%),合并腦血管病(包括出血和缺血)86例(32.6%),合并高血壓102例(38.6%);腎功能改變80例(30.3%),眼底病變78例(29.5%),下肢血管病變65例(24.6%),其中糖尿病足25例(9.5%)。
2.1 治療達標率低、合并心腦血管疾病及并發(fā)癥多,仍是老年糖尿病患者主要存在的問題 本組老年糖尿病患者HbA1c治療達標率只有21.6%,勉強超過1/5。而HbA1c已被確認為長期血糖控制情況的“金標準”[2]。糖尿病控制和并發(fā)癥實驗(DCCT)以及英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)兩項大型糖尿病臨床實驗證實,強化控制血糖可以減少糖尿病晚期并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量[3]。本組病例近1/2合并冠心病、1/3左右合并腦血管病和高血壓,并發(fā)腎功能、視網(wǎng)膜、下肢血管病變也分別超過或接近1/3。本組病例表面看FPG及2hPG達標率分別為69.0%和41.4%,之所以出現(xiàn)這種與HbA1c不一致的原因,一是FPG及2hPG易受生活方式改變,評判糖尿病的敏感性差;二是老年人平時治療依從性差,卻又格外重視查體、化驗,不排除就診前一段時間內(nèi)規(guī)律飲食、用藥所致。
2.2 老年糖尿病患者胰島素使用率低、使用方法不正確越來越多的證據(jù)顯示[4],及早啟動胰島素治療將會獲得顯著的益處。2型糖尿病最新的治療理念,是在更多保留β細胞功能的情況下,及時啟動胰島素治療。UKPDS主要研究者Robert Turner教授曾說:UKPDS研究對當前2型糖尿病治療的重要啟示之一是我們沒有及時盡早地使用胰島素,也沒有充分、積極的使用。而本組胰島素使用率23.9% (63/264),不足1/4。HbA1c只有21.6%的治療達標率,說明胰島素使用方法欠妥當。誠然,低血糖對老年人的危害要大于血糖控制不良的危害,有時甚至是致命的。我們在臨床實踐中,常常自覺不自覺地認為老年糖尿病患者血糖控制可以適當放寬。但是,使用胰島素與低血糖沒有必然的聯(lián)系,只是量與度的把握問題。這恰恰是眾多臨床醫(yī)師的誤區(qū)。
2.3 老年糖尿病患者藥物的選擇和應(yīng)用技巧有待提高老年2型糖尿病患者,胰島β細胞功能大都接近衰竭,且存在胰島素抵抗。按理胰島功能測定、胰島素替代治療及胰島素增敏劑的使用應(yīng)該比較普遍。但該組病例進行胰島功能測定的僅占12.1%,胰島素使用率23.9%,胰島素增敏劑使用率11.7%。本組病例口服降糖藥物依使用頻率排序由高到低依次為:雙胍類、磺酰脲類、促胰島素分泌劑、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑。雙胍類藥物直接作用于糖代謝過程,促進糖的無氧酵解,不僅降低血糖,還降低血脂和血黏度,改善胰島素敏感性,且不通過刺激β細胞增加胰島素的濃度,高頻率廣泛應(yīng)用是應(yīng)該的?;酋k孱惡痛僖葝u素分泌劑通過刺激β細胞增加胰島素的分泌,這對于胰島β細胞功能疲勞或者接近衰竭2型糖尿病患者,如此較高頻率的使用,值得商榷。葡萄糖苷酶抑制劑競爭性的抑制α-葡萄糖苷酶,延緩碳水化合物的吸收,降低餐后血糖,對于餐后血糖高的患者,可考慮使用。另外,在諸類降糖藥物的配伍聯(lián)用及使用“時間窗”(即餐前或餐后多少時間應(yīng)用)上,也大有可以改進的地方。本組不少患者甚至出現(xiàn)磺脲類與促胰島素分泌劑聯(lián)用(21例,占8.0%),葡萄糖苷酶抑制劑餐前30 min服用的情況。說明口服降糖藥物的選擇和應(yīng)用技巧上均有待提高。
2.4 糖尿病教育、知識普及及醫(yī)護素質(zhì)提高亟待解決近幾年,有關(guān)糖尿病的專家共識很多,比如:2007年版的《中國2型糖尿病防治指南》,國際糖尿病聯(lián)盟的《IDF非胰島素治療的T2DM患者血糖自我監(jiān)測指南》、《中國糖尿病護理及教育指南》、《中國胰島素泵治療指南》等等,但是一些非內(nèi)分泌科醫(yī)師知之甚少,而大量糖尿病患者的日常治療都在社區(qū)或基層衛(wèi)生所(站)治療。這些醫(yī)護人員的知識更新也就尤為重要。曾經(jīng)把教育、飲食、運動、藥物治療和血糖監(jiān)測視作“五駕馬車”。其中的大部分要患者主動行為、主動配合即提高患者的依從性,充分發(fā)揮糖尿病患者的主觀能動性,因此糖尿病患者的知識普及任重道遠。特別要說明的是,患者及部分醫(yī)師對胰島素應(yīng)用的認識不足,怕疼痛、嫌麻煩,甚至認為一旦應(yīng)用了胰島素,就終生依賴,從而嚴重制約了胰島素的應(yīng)用,阻礙了血糖達標率的提升。
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[2]吳東紅,蘇雁,徐濱華,等.HbA1c檢測在急性心肌梗死患者中的臨床意義[J].中國糖尿病雜志,2010,18(1):29-30.
[3]陳雅靜,楊建梅,林遠,等.初診2型糖尿病患者長期綜合干預(yù)對糖代謝轉(zhuǎn)歸的影響[J].中國糖尿病雜志,2010,18(8):571-575.
[4]陸菊明.關(guān)于優(yōu)化胰島素治療的選擇[J].中國糖尿病雜志,2010,18(11):801-802.
1005-619X(2011)05-0473-02
2011-01-07)
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