綜合醫(yī)院與精神?？漆t(yī)院抑郁障礙患者的臨床特征比較

陳發(fā)展 陸崢△ 郭珍 張旭 楊程青

綜合醫(yī)院精神科(包括臨床心理科、心理咨詢科、心身醫(yī)學科和醫(yī)學心理科等)和精神?？漆t(yī)院是我國目前精神衛(wèi)生服務的兩種主要形式。與精神?？漆t(yī)院相比，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務最大的特點是“非機構化”(Deinstitutionalization)，即精神衛(wèi)生服務只是綜合醫(yī)院眾多醫(yī)療服務智能之一，而非一個獨立的專業(yè)機構。這種機構化的差異對患者的就診途徑、臨床特征以及藥物經(jīng)濟學等方面會產(chǎn)生一定的影響[1-2]。無論是綜合醫(yī)院還是精神?？漆t(yī)院的精神科門診，抑郁障礙都是最常見的疾病之一。在我國，綜合醫(yī)院從事精神衛(wèi)生工作的醫(yī)生有相當一部分為非精神專科背景出身，他們對抑郁障礙的識別和治療能力偏低[3-4]。這除了與他們自身所接受的專業(yè)訓練較少有關外，還可能與在不同性質醫(yī)療機構就診的患者的臨床特征的差異有關。國內(nèi)對抑郁障礙臨床特征的研究多集中于同一機構內(nèi)或相同性質的醫(yī)療機構間[5-7]，對不同性質醫(yī)療機構間的對照研究較少。本研究擬對不同性質醫(yī)療機構的抑郁障礙患者的臨床特征和治療情況進行初步研究，為臨床醫(yī)生，尤其是綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 來自2010年10月28日～11月12日間在同濟大學附屬同濟醫(yī)院(綜合性醫(yī)院)和上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心(精神?？漆t(yī)院)的精神科門診就診的抑郁障礙患者。入組標準：①符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版(diagnotistical and statistical manual of mental disorders，DSM-IV)抑郁障礙的診斷標準；②年齡16～65周歲，性別不限；③小學及以上文化程度或能理解量表內(nèi)容；④患者或其監(jiān)護人知情同意。排除標準：①器質性疾病所致抑郁障礙；②明確診斷過雙相障礙、精神分裂癥、分裂樣情感障礙、成癮物質所致精神障礙以及其他重性精神障礙；③具有顯著的抑郁、焦慮、緘默、激越而無法完成答卷或定式會談者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①自制一般情況調(diào)查表：內(nèi)容包括：入組標準，排除標準，人口學資料，首次發(fā)病年齡，既往發(fā)作次數(shù)，抑郁發(fā)作時特征：如是否頻繁發(fā)作(＞4次／年)，是否有不典型癥狀(如食欲增加、體重增加或睡眠增加)，是否伴有焦慮癥狀，是否有誘發(fā)事件(如產(chǎn)后抑郁)，是否有周期性，家族史，藥物治療情況等；②簡明國際神經(jīng)精神訪談：本研究使用簡明國際神經(jīng)精神訪談(mini international neuropsychiatric interview，MINI) 作為入組診斷的確診工具。MINI是針對ICD-10和DSM-IV中16種軸I精神障礙的簡短的結構式訪談，中文版的信效度良好[8]。本研究僅選取了與抑郁相關的5部分進行分析，包括抑郁發(fā)作(現(xiàn)患和復發(fā))、憂郁特征、心境惡劣、自殺風險和精神病性疾患。自殺風險是對近1個月內(nèi)是否有消極觀念、自我傷害或自殺企圖／行為以及既往是否有自殺未遂等進行綜合評估，0分為無風險，1～5分為低風險，6～9分為中等風險，≥10分為高風險。

1.2.2 研究流程 門診經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)入組和排除標準初步篩查；然后，調(diào)查員使用MINI對入組患者進行半定式結構訪談，“抑郁發(fā)作現(xiàn)患”或“抑郁發(fā)作復發(fā)性”診斷框為“是”的繼續(xù)接受訪談；另一組調(diào)查員使用《一般情況調(diào)查表》對患者進行詳細調(diào)查，符合入組標準同時不滿足排除標準的患者成為研究對象。續(xù)貫入組，目的樣本為100例(每家醫(yī)院各50例)；在同濟醫(yī)院共調(diào)查了51例，有1例因不愿繼續(xù)進行調(diào)查而出組；在精神衛(wèi)生中心共調(diào)查了53例，有2例因詳細調(diào)查中發(fā)現(xiàn)曾被診斷過雙相障礙以及1例因不能理解量表內(nèi)容而出組。調(diào)查員為4名精神醫(yī)學專業(yè)在讀碩士研究生，每家醫(yī)院各2人同時期進行調(diào)查，均經(jīng)過統(tǒng)一培訓。

1.3 統(tǒng)計方法 使用SPSS 17.0對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，根據(jù)數(shù)據(jù)分布的特點，采用的統(tǒng)計方法包括描述性統(tǒng)計、t檢驗、χ2檢驗(包括Pearsonχ2、Fisher精確概率法)、Mann-Whitney U檢驗、一致性檢驗等。設定檢驗水準α＝0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 一般資料 綜合醫(yī)院精神科門診抑郁障礙患者的年齡(t＝2.65，P＜0.01)和首次抑郁發(fā)作的年齡(t＝3.54，P＜0.01)都大于精神?？漆t(yī)院，其他各項的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 臨床特征 一般情況調(diào)查表和MINI量表的結果顯示，綜合醫(yī)院精神科門診抑郁障礙患者抑郁發(fā)作時有不典型癥狀的比例高于精神?？漆t(yī)院(χ2＝ 4.76，P ＜ 0.05)，而精神專科醫(yī)院患者中有焦慮癥狀(χ2＝ 4.76，P ＜ 0.05)、復發(fā)性抑郁(χ2＝8.32，P ＜ 0.01)和有精神病性癥狀(χ2＝ 5.01，P ＜0.05)的比例以及自殺風險的等級(Z ＝ 2.01，P ＜0.05)均高于綜合醫(yī)院，其他各項特征的差異無統(tǒng)計學意義(P ＞ 0.05)。 見表2。

表1 一般資料比較

表2 臨床特征比較

表3 治療情況比較

2.4 藥物治療情況 綜合醫(yī)院精神科門診抑郁障礙患者使用苯二氮卓類藥物的比例較高(χ2＝4.06，P ＜ 0.05)，而精神?？漆t(yī)院心境穩(wěn)定劑(丙戊酸鈉／丙戊酸鈉緩釋片)的使用比例較高(χ2＝6.38，P ＜ 0.05)。 二者使用的抗抑郁藥物主要有SSRIs(帕羅西汀、氟西汀、舍取林、西酞普蘭、艾斯西酞普蘭)、SNRIs(文拉法辛和度洛西汀)以及米氮平?？挂钟羲幣c抗精神病藥使用分布上的差異無統(tǒng)計學意義(P ＞ 0.05)。

綜合醫(yī)院中使用抗精神病藥物的有15例，其中2例(12.1%)伴有精神病性癥狀；精神?？漆t(yī)院中共有11例使用抗精神病藥物，其中有5例(45.6%)伴有精神病性癥狀。精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院抗精神病藥物的使用與伴有精神病性癥狀的一致性均可(Kappa ＝ 0.38，P ＜ 0.01；Kappa ＝0.18，P ＜ 0.05)，但是 Kappa ＜ 0.4。

3 討論

抑郁障礙患者首次就診大部分選擇綜合醫(yī)院非精神科，臨床特點和就診途徑與精神專科醫(yī)院明顯不同[1]。本研究選取在兩家級別相當?shù)木C合醫(yī)院和精神?？漆t(yī)院的精神科門診高年資精神?？漆t(yī)師處就診的抑郁障礙患者作為研究對象，以盡量減小非精神科設置和非專業(yè)背景的影響。

一般資料比較顯示，綜合醫(yī)院精神科門診的抑郁障礙患者年齡偏大，起病相對較晚。目前，對不同性質醫(yī)療機構間的抑郁障礙的研究相對較少。在馬紅梅等[1]的研究中也顯示出了綜合醫(yī)院組抑郁障礙患者年齡和首發(fā)年齡均大于精神專科醫(yī)院的特點，本研究的結果與此一致。這也提示綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生不僅需要關注年齡較大患者的軀體情況，還要重視其情緒的評估。

對兩類醫(yī)院的抑郁障礙患者臨床特征的分析表明，綜合醫(yī)院患者更多伴有不典型癥狀(包括食欲增加、體重增加或睡眠增加等)，而精神?？漆t(yī)院患者的焦慮癥狀、復發(fā)性抑郁、精神病性癥狀較多見且自殺的風險更高。這些結果表明，癥狀典型的抑郁或已出現(xiàn)明顯的情緒、思維和行為異常的抑郁障礙患者往往更多地就診于精神專科醫(yī)院，而綜合醫(yī)院患者的抑郁癥狀不典型，也較為隱匿，這給臨床醫(yī)生的正確識別帶來了困難。DSM-IV不典型抑郁障礙的四個主要癥狀是：體重明顯增加或食欲增加，睡眠過多，鉛樣麻痹和長期對人際關系中的拒絕敏感。不典型抑郁障礙常常預示著不典型的病程，且抑郁核心癥狀不明顯，很易被漏診和誤診[9]。有研究顯示，就診于綜合醫(yī)院的抑郁障礙患者更多的以軀體癥狀(如頭暈頭痛、疲乏無力、睡眠障礙、胃腸脹氣、心慌胸悶等)為主要表現(xiàn)而非抑郁情緒[5-7]，其中有88.8%曾被誤診為其他軀體疾病[7]。不典型癥狀可能是這部分患者得不到及時準確診斷的重要原因之一，有效識別這些癥狀對于非精神科醫(yī)生尤其重要。自殺是抑郁障礙最嚴重的后果之一，有37%～58%的患者有過自殺的企圖，約15%的非雙相抑郁患者最終死于自殺[10]。雖然本研究中綜合醫(yī)院抑郁障礙患者的自殺風險低于?？漆t(yī)院，但這可能與所調(diào)查科室僅限于精神科有關。自殺問題往往在綜合醫(yī)院急診科并不少見。因此，綜合醫(yī)院中非精神科醫(yī)生(尤其急診科醫(yī)生)需注意對自殺患者進行心理衛(wèi)生評估，篩查情緒問題，進行及時干預。

本研究對兩類醫(yī)院抑郁障礙藥物治療情況的比較顯示，第二代抗抑郁藥是兩類醫(yī)院治療抑郁的最主要藥物，但是他們聯(lián)合治療的模式不同。首先，綜合醫(yī)院使用苯二氮艸卓類藥物的比例較高。苯二氮艸卓類在臨床上常被用于治療焦慮和失眠。而在既往研究中顯示，綜合醫(yī)院抑郁障礙患者以失眠為主訴的較多[5-6]。故本研究中苯二氮艸卓類藥物使用率偏高可能與患者失眠有關，也可能反映了綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生對苯二氮艸卓類藥物使用的成癮性關注度不夠。另外，本研究顯示，精神?？漆t(yī)院中抑郁發(fā)作的患者心境穩(wěn)定劑的使用較綜合醫(yī)院更常見。這反映了綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生可能對雙相障礙的認識不足。雙相障礙是一種以抑郁與躁狂交替發(fā)作為特征的精神障礙，它可能首次發(fā)作為抑郁，或即使既往已出現(xiàn)(輕)躁狂表現(xiàn)，但醫(yī)生未問及或因表現(xiàn)隱匿而識別較難。有研究顯示，在目前被診斷為抑郁障礙的患者中有29%左右實際為雙相障礙[11]，有40%左右的雙相障礙曾被診斷為單相抑郁[12]。因此，在抑郁發(fā)作的患者中須注意識別此病。當然，也可能存在精神?？漆t(yī)院醫(yī)生過度考慮雙相障礙，而更多使用了心境穩(wěn)定劑。比如，精神科中有的醫(yī)師認為存在“軟雙相抑郁”，即認為患者目前以抑郁為主要表現(xiàn)但是具備發(fā)展為躁狂／輕躁狂的特征[13]。但遺憾的是由于本研究未能調(diào)查用藥原因而無法肯定上述分析，需要進一步研究證實。無論如何，這些結果提示，可能需要在綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生中進行苯二氮類藥物和雙相障礙識別的進一步培訓。在非精神科，對于考慮雙相障礙抑郁發(fā)作的患者及時轉診。

進一步對抗精神病藥物的使用與精神病性癥狀的關系進行檢驗，發(fā)現(xiàn)兩類醫(yī)院中的一致性都較差。本研究的研究對象所使用的全部為新型抗精神病藥物，這類藥物近年來已被證明有改善情緒和認知的作用，可作為抗抑郁治療的增效劑[14-15]。因此，兩類醫(yī)院在抑郁障礙門診患者中使用新型抗精神病藥物的目的并非主要用來治療精神病性癥狀，可能更多的是為了改善情緒，達到更好的療效。

綜上所述，在不同性質醫(yī)療機構精神科門診就診的抑郁障礙患者的臨床特征和治療模式存在差異。本研究主要的局限有以下幾點：①對研究機構和研究對象的選取未采取完全隨機，樣本量相對較小，代表性不強；②未對疾病的癥狀學，患者的就診途徑和經(jīng)治醫(yī)生進行全面評價，純化度不高；③未對抑郁的嚴重程度進行評估，不能排除疾病本身對訪談內(nèi)容的影響；④未對治療藥物和疾病特征進行量化評估，研究敏感度不高。

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