去骨瓣減壓治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的初步分析（附26例報(bào)告）

大面積腦梗死通常是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性卒中，占腦卒中的10％［1］，患者往往在起病后的前 48 h內(nèi)意識(shí)狀況進(jìn)行性下降，且常在起病后的48～96 h形成腦疝［2］。大面積腦梗死患者腦組織損傷嚴(yán)重，梗死后的惡性腦水腫及惡性的顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致內(nèi)科治療失敗及病人死亡的主要原因［3］。大面積腦梗死患者的臨床死亡率高、致殘率高，傳統(tǒng)內(nèi)科治療死亡率可高達(dá)80％［4］，由于其往往累及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)因此又被稱為惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死，而外科急診開(kāi)顱減壓術(shù)可迅速降低患者的顱內(nèi)壓力，降低腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，從而顯著的降低該類患者的死亡率。目前對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)可以明顯降低惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者的死亡率已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)［5］，但對(duì)其是否可以改善惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者的預(yù)后、何時(shí)應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)干預(yù)以及手術(shù)病人的選擇仍然存在較大的爭(zhēng)議，本研究對(duì)上述幾個(gè)問(wèn)題作一探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 從2005年5月至2010年12月，在南方醫(yī)院神經(jīng)外科接受去骨瓣減壓術(shù)的惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者共26例，其中男12例，女14例，年齡范圍為 35～75 歲，平均（57.31±11.74）歲。本研究惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)論是否累及大腦前和（或）大腦后動(dòng)脈的供血區(qū)，只要在CT和（或）MRI上顯示梗死面積大于一側(cè)大腦中動(dòng)脈的供血區(qū)的1／2，即診斷為惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死［6］。本組患者均符合惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的入選標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者近期有致殘的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或者有致命性基礎(chǔ)性疾病；由外傷、腫瘤（術(shù)前或術(shù)后）、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等引起的惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死；失去聯(lián)系，不能夠進(jìn)行隨訪的患者；雙側(cè)半球的惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死；合并梗死后出血者；有已經(jīng)知道的凝血性疾病或者系統(tǒng)性的出血性疾病，麻醉禁忌，懷孕者；不能確定發(fā)作時(shí)間的患者；有嚴(yán)重的肝腎功能障礙等系統(tǒng)性疾病的患者均排除此項(xiàng)研究。26例患者入院時(shí)都接受了積極的內(nèi)科治療，包括改善微循環(huán)、緩解腦水腫、抗凝治療、抗氧自由基、調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。本組中13例發(fā)生腦疝的患者均為內(nèi)科治療后轉(zhuǎn)入我科，2例術(shù)前CT提示中線移位大于10 mm的患者為直接由外院轉(zhuǎn)入我科，其中6例意識(shí)水平進(jìn)行性下降的患者為直接入我科接受治療，還有5例是在內(nèi)科保守治療的情況下，意識(shí)水平進(jìn)行性下降轉(zhuǎn)入我科?；颊咝g(shù)前的臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 影像學(xué)檢查 入院時(shí)均行頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為大面積腦梗死，其中為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死者18例，大腦前、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死者7例，大腦后、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死1例，右側(cè)惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死者18例，左側(cè)8例。其他影像學(xué)資料見(jiàn)表1。

表1 患者的一般資料

1.3 方法 氣管插管全麻后，采用額顳頂部大問(wèn)號(hào)型切口，骨瓣直徑至少為12 cm。前方靠近正中矢狀線，后方達(dá)頂結(jié)節(jié)，向下達(dá)顱中窩底部，必要時(shí)行內(nèi)減壓術(shù)，切除腦梗死后的壞死組織，再行硬腦膜擴(kuò)大成型術(shù)。

1.4 患者的評(píng)估 分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后的中線移位情況、術(shù)前GCS評(píng)分及術(shù)后1周的GCS評(píng)分，同時(shí)記錄患者隨訪過(guò)程中的（術(shù)后9個(gè)月）mRS評(píng)分，以明確患者的治療效果，并將患者的治療效果分為3個(gè)級(jí)別，mRS 6分為死亡，mRS 4～5分為預(yù)后差，mRS 0～3分為預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布者計(jì)量資料用x±s表示，在年齡≥60歲與年齡＜60歲兩組患者總體預(yù)后的比較、腦疝前與腦疝后手術(shù)的兩組患者總體預(yù)后的比較及梗死體積≥250 cm3與＜250 cm3兩組患者預(yù)后的比較都選擇χ2檢驗(yàn)。檢測(cè)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

由表1可知年齡≥60歲與年齡 ＜60歲兩個(gè)組患者的術(shù)前一般情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡≥60歲與年齡＜60歲兩個(gè)組患者術(shù)前的GCS 評(píng)分分別為 6.91±1.44 與 6.28±1.64。兩組患者術(shù)后1周的GCS評(píng)分水平均較術(shù)前改善，術(shù)后的 GCS 評(píng)分分別為 8.33±1.78 與 7.78±3.57。術(shù)后、術(shù)前的GCS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.789，P＜0.05）。本組住院及隨訪期間死亡 9 例，其中3例死于腦疝、3例分別死于呼吸功能衰竭、2例死于多器官功能衰竭，1例死于肺栓塞。其余17例患者中，預(yù)后差（植物生存或重殘）的患者5例，預(yù)后良好（輕、中度殘疾）的患者12例。腦疝前與腦疝后手術(shù)的兩組患者總體預(yù)后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，60歲及以上與60歲以下兩組患者總體預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。梗死體積≥250 cm3預(yù)后比＜250 cm3的患者預(yù)后差。

表2 年齡、梗死體積及是否腦疝對(duì)預(yù)后影響的分析（影響預(yù)后的單因素分析）

3 討論

惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死因其起病急，臨床演變過(guò)程快、死亡率高、致殘率高一直給臨床工作帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)，究其發(fā)病的原因主要是顱內(nèi)的一支或幾支大血管被堵塞，而側(cè)枝循環(huán)在短時(shí)間無(wú)法建立，導(dǎo)致由該血管供血的區(qū)域發(fā)生缺血、缺氧，首先是細(xì)胞毒性的腦水腫，后期為細(xì)胞毒性與血管源性腦水腫并存，且兩者互為因果互相促進(jìn)，從而導(dǎo)致惡性的顱內(nèi)壓增高，最終腦疝形成［5］。惡性的腦水腫與惡性顱內(nèi)高壓成為惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者死亡的主要原因，而內(nèi)科治療雖然可以暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓力，但無(wú)法從根本上解決顱高壓危象［6］。

去骨瓣減壓手術(shù)可以快速的、最大程度的緩解顱高壓危象，目前去骨瓣減壓術(shù)可降低惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者的死亡率已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可［1，4，7］。以往的文獻(xiàn)報(bào)道去骨瓣減壓治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者死亡率在0～20％之間［8］，低于內(nèi)科保守治療的死亡率（可高達(dá)80％）。盡管去骨瓣減壓可以降低惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者的死亡率，一些學(xué)者仍不支持該手術(shù)用于治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死，因?yàn)槭中g(shù)幸存者中有40％的患者會(huì)遺留嚴(yán)重的殘疾［9－10］。但本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者術(shù)后GCS評(píng)分較術(shù)前有改善，隨訪時(shí)預(yù)后良好的患者為12例，預(yù)后差及死亡的患者共14例，故我們認(rèn)為去骨瓣減壓手術(shù)不僅可以降低惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者的死亡率，而且可以改善神經(jīng)功能的預(yù)后，關(guān)鍵是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握及患者的選擇。

目前國(guó)內(nèi)外采用去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的適應(yīng)證尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，得到普遍認(rèn)可的手術(shù)適應(yīng)證有［1，11］：①患者經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效處于腦疝早期或前期；②CT見(jiàn)惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥10 mm，環(huán)池和腦干受壓；③顱內(nèi)壓（ICP）≥4 kPa（30 mmHg）；④排除嚴(yán)重的其他臟器病變。從這些得到普遍認(rèn)可的手術(shù)指征可以看出，在出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)以前接受手術(shù)對(duì)惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者至關(guān)重要。Schwab S［12］手術(shù)治療 31 例（在出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)以前）其死亡率為16％，而32例在出現(xiàn)首個(gè)可逆轉(zhuǎn)的腦疝癥狀之后行減壓術(shù)，其死亡率為34.4％，且前者的重癥監(jiān)護(hù)室治療平均時(shí)間低于后者。本組結(jié)果亦顯示腦疝發(fā)生前手術(shù)治療者預(yù)后優(yōu)于腦疝后才手術(shù)者，與文獻(xiàn)報(bào)道相同。由于本組患者中發(fā)生腦疝才轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療的比例較高，導(dǎo)致本組的死亡患者多。因此，在內(nèi)科治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的過(guò)程中，如出現(xiàn)病情或影像學(xué)加重，不應(yīng)等出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)才考慮手術(shù)，而應(yīng)該在腦疝早期或者前期手術(shù)。

年齡是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素，也是目前爭(zhēng)論較大的手術(shù)指征之一［13］，目前歐洲的三個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)所收錄的都是年齡小于60歲的患者，但在大面積腦梗死的患者中有大約40％的患者年齡大于60歲，這部分患者能否從去骨瓣減壓中獲益目前仍不清楚。從目前國(guó)際上已報(bào)道的幾個(gè)大的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果來(lái)看尚不能得出年齡是手術(shù)的一個(gè)限制性因素，目前正在進(jìn)行的DESTINY-Ⅱ隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)把60歲以上的患者也納入了研究范圍，但尚未形成結(jié)論［14－15］。本實(shí)驗(yàn)初步比較了60歲以上與60歲以下的患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)兩組患者預(yù)后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故我們認(rèn)為年齡可能不是手術(shù)的一個(gè)限制性因素，60歲以上的惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者如果沒(méi)有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性病變也可以從去骨瓣減壓手術(shù)中獲益。

梗死體積與顱內(nèi)壓增高的程度明確相關(guān)，在國(guó)內(nèi)外的研究中，其大小不僅是確定手術(shù)指征的重要指標(biāo)之一，而且是預(yù)測(cè)預(yù)后的重要指標(biāo)之一［15－16］。本研究也發(fā)現(xiàn)，梗塞面積≥250 cm3的患者與梗塞面積＜250 cm3的患者相比，前者的預(yù)后差說(shuō)明在梗死體積大的患者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，以打斷顱高壓造成缺血導(dǎo)致梗死灶擴(kuò)大的惡性循環(huán)，從而提高存活率、改善患者的功能預(yù)后。

如上所述，去骨瓣減壓術(shù)能降低惡性腦梗死患者的死亡率及改善患者的預(yù)后，但是迄今為止在臨床病情惡化前如何判斷惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者是否會(huì)出現(xiàn)致命性腦水腫方面尚缺乏可靠的量化指標(biāo)。如果能在患者出現(xiàn)腦疝前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和影像學(xué)檢查就能對(duì)患者的預(yù)后作出準(zhǔn)確判斷，就可以及時(shí)通過(guò)手術(shù)干預(yù)以獲取最佳的功能預(yù)后，解決這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該是我們未來(lái)研究的重要方面。本研究的不足主要是樣本量偏小，所以未能對(duì)影響惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者預(yù)后的因素作多因素分析，只是單個(gè)分析影響預(yù)后的因素，所得的也只是初步分析的結(jié)果，故未來(lái)大樣本的研究是我們的研究方向。

［1］Merenda A，DeGeorgia M.Craniectomy for acute ischemic stroke：how to apply the data to the bedside［J］.Curr Opin Neurol，2010，23（1）：53－58.

［2］Adukauskiene D，Bivainyte A，Radaviciute E.Cerebral edema and its treatment［J］.Medicina（Kaunas），2007，43（2）：170－176.

［3］李少明，鄭東.依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的療效及對(duì)自由基含量的影響［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（5）：302－303.

［4］Manawadu D，Quateen A，F(xiàn)indlay JM.Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery infarction：a review ［J］.Can J Neurol Sci，2008，35（5）：544－550.

［5］Akpalu A，Nyame P.Plasma homocysteine as a risk factor for strokes in ghanaian adults［J］.Ghana Med J，2009，43（4）：157－163.

［6］Josephson SA，Hauser SL，Johnston SC.Malignant middle cerebral artery stroke： Where ischemia meets the scalpel［J］.Ann Neurol，2010，68（4）：6－8.

［7］Staykov D，Gupta R.Hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction［J］.Stroke，2011，42（2）：513－516.

［8］Treadwell SD，Thanvi B，Malignant middle cerebral artery（MCA）infarction： pathophysiology，diagnosis and management［J］.Postgrad Med J，2010，86（1014）：235－242.

［9］Simard JM.Managing malignant cerebral infarction ［J］.Curr Treat Option Neurol，2011，13（2）：217－219.

［10］Vahedi K，Hofmeijer J，Juettler E，et al.Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery：a pooled analysis of three randomised controlled trials［J］.Lancet Neurol，2007，6（3）：215－222.

［11］劉正言.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗塞的現(xiàn)狀及進(jìn)展 ［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26（3）：190－191.

［12］Schwab S，Steiner T，Aschoff A，et al.Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction ［J］.Stroke，1998，29（9）：1888－1893.

［13］Puetz V，Campos CR ，Eliasziw M，et al.Assessing the benefits of hemicraniectomy： what is a favourable outcome？ ［J］.Lancet Neurol，2007，6（7）：580－582.

［14］Huttner HB，Schwab S.Malignant middle cerebral artery infarction： clinical characteristics，treatment strategies，and future perspectives［J］.Lancet Neurol，2009，8（10）：949－958.

［15］Molina CA，Selim MH.Decompressive hemicraniectomy in elderly patients with malignant hemispheric infarction：open questions remain beyond DESTINY［J］.Stroke，2011，42（3）：847－848.

［16］范玉華，莫仲棠，許志輝，等.腔隙性腦梗塞患者腦內(nèi)微出血的發(fā)生、分布及其意義［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2003，29（4）：244－248.