椎管手術(shù)后顱內(nèi)出血3例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡奔 晏怡

椎管手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血罕見，具體機(jī)制尚未十分明確，可能與腦脊液丟失后顱內(nèi)低壓有關(guān)。本文報(bào)道3例椎管手術(shù)后顱內(nèi)出血的病例，并結(jié)合文獻(xiàn)(見表1)，分析椎管手術(shù)后顱內(nèi)出血的原因及防治措施。

1 臨床資料

病例 1，女，60歲，因“腰骶部疼痛 2+年，伴大小便困難1+d”入院。入院2年前，無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腰骶部及左大腿劇痛，無肢體麻木無力，無二便失禁，無骨關(guān)節(jié)疼痛，走路不穩(wěn)，經(jīng)理療、口服止痛藥治療后，左大腿疼痛好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)左足跟疼痛，腰骶部疼痛逐漸加重，伴左足跟麻木，無肢體痛溫覺改變及肢體無力，1 d前二便不能自解，遂入我院治療。入院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，意識1級，骶尾部活動(dòng)受限，叩痛明顯，雙下肢深感覺、痛溫覺、觸覺及兩點(diǎn)辨別覺正常。術(shù)前MRI(圖1)：L4～S1椎體水平見一約1.8 cm×6.2 cm不均勻信號區(qū)，呈長T1長T2信號，增強(qiáng)后不均勻環(huán)狀強(qiáng)化。術(shù)中見腫瘤位于L4～S2水平硬脊膜下，占據(jù)整個(gè)椎管，全切除腫瘤，縫合硬脊膜，硬脊膜外置管引流1 d，引流量100 mL?；颊咝g(shù)后蘇醒不佳，頭顱CT示右側(cè)顳頂葉腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖2)，頭顱CTA未見顱內(nèi)血管異常，予脫水、止血等對癥治療后，病人恢復(fù)良好，解大便正常，解小便困難，病理檢查示神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后14 d復(fù)查CT示出血吸收，患者帶尿管出院。

病例2，男，66歲，因“頸椎椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)后 8年，雙手麻木1年”入院。入院8年前，因左側(cè)肢體疼痛、麻木于我院行頸椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后上述癥狀消失。近1年來，出現(xiàn)雙手麻木、震顫，左手肌萎縮，時(shí)有左側(cè)肢體、腹部肌痙攣，偶有頭痛，無頭暈、惡心、嘔吐，無肢體麻木、抽搐等。入院時(shí)查體：意識1級，左手魚際肌、骨間肌萎縮，雙手震顫陽性，快速輪替試驗(yàn)陽性，腹壁反射明顯亢進(jìn)。MRI示：頸6～7椎間隙水平椎管內(nèi)硬膜下異常信號影，大小約1.0 cm×1.2 cm，T1WI呈低信號，T2WI呈高低混雜信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度不均勻，病灶跨過椎間隙呈啞鈴狀改變(圖3)。術(shù)中見腫瘤波及硬脊膜內(nèi)外，侵犯硬脊膜，并向椎間孔內(nèi)生長，切除腫瘤，修補(bǔ)并縫合硬脊膜，術(shù)后置管引流1 d，引流量350 mL。術(shù)后第一天，患者反應(yīng)遲鈍，意識3級，高聲喚醒后可做伸舌、動(dòng)拇指等精細(xì)動(dòng)作，頭顱CT示顱內(nèi)出血(圖4)，右顳葉及小腦腦內(nèi)小血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。經(jīng)保守治療后患者病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后14 d復(fù)查CT顯示顱內(nèi)出血吸收，CTA未見腦血管異常。

病例3，男，88歲，因“右側(cè)腰腿疼痛半年，加重伴行走無力、小便困難10余天”入院，患者以進(jìn)行性加重的腰腿疼痛為主要癥狀，逐漸發(fā)展至下肢無力，不能行走，并出現(xiàn)小便障礙等癥狀。入院時(shí)查體：意識1級，消瘦，右下肢肌力3級，左下肢肌力4級，T12以下淺感覺減退，深感覺存在，雙下肢肌張力稍減弱，腱反射減弱，提睪反射減弱，病理征未引出，右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性，抬高角度 30°。MRI顯示(圖 5)：T12～L2椎管內(nèi)見長橢圓形病變，平掃為等T1長T2信號，增強(qiáng)后見病變明顯強(qiáng)化，少部分強(qiáng)化不均勻。術(shù)中見腫瘤波及T12～L2水平，占據(jù)椎管橫斷面約95%，分塊全切除腫瘤后，腦脊液丟失較多?？p合硬脊膜，硬膜外引流1 d，引流量少。術(shù)后2 h患者清醒拔除氣管插管，四肢可活動(dòng)。術(shù)后5 h，患者突發(fā)四肢抽搐，意識喪失，復(fù)查CT顯示(圖6)左額顳頂部硬膜下薄層出血、腦室內(nèi)少量積血、蛛網(wǎng)膜下腔少量出血。經(jīng)抗癲癇、脫水、止血、支持等積極治療，患者意識水平一直處于昏迷狀態(tài)，住重癥監(jiān)護(hù)室3月余，后死于多種并發(fā)癥和全身衰竭。

圖1 術(shù)前MRI示L4～S1椎體水平見一不均勻信號區(qū)，呈長T1長 T2信號(A，B)，增強(qiáng)后不均勻環(huán)狀強(qiáng)化(C)

圖2 椎管手術(shù)后頭顱CT示右側(cè)顳頂葉腦出血(箭頭所示)，蛛網(wǎng)膜下腔出血

2 討論

自發(fā)性顱內(nèi)出血病因較多，如高血壓、凝血異常、血管畸形等[1]。椎管手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血者罕見。我科2010年全年實(shí)施162例椎管手術(shù)，3例術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血，發(fā)病率1.85%。復(fù)習(xí)近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)，從1982～2011年間，國內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道，國外共報(bào)道20例(見表1)，在這23例病例中，年齡12～88歲，以40～70歲多見，55歲以上老年病例15例，僅有1例為30歲以下(先天性腦積水)。男12例，女11例。原發(fā)疾病9例為椎管內(nèi)腫瘤，其余為非腫瘤性病變(椎管狹窄、腰椎側(cè)凸、頸椎融合、脊髓脊膜膨出等)。椎管內(nèi)腫瘤中硬膜外、髓外硬膜內(nèi)、髓內(nèi)之比為 3∶5∶1，手術(shù)部位頸、胸、腰段之比為 7∶5∶11。 大腦腦葉出血3例，硬膜下出血3例，小腦出血19例，其中幕上、幕下均有出血者3例，小腦出血多位于半球及蚓部，腦室及蛛網(wǎng)膜下腔常見不同程度出血，腦積水常見。出血時(shí)間為術(shù)后3～120 h，以24～48 h最多見。癥狀多為意識下降、構(gòu)音障礙，其他有運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)和麻醉蘇醒期延長等，常合并頭痛。1例僅表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛，僅我們報(bào)道的1例表現(xiàn)為術(shù)后癲癇發(fā)作。

圖3 頸6～7椎間隙水平椎管內(nèi)硬膜下異常信號影，T1WI(A)呈低信號，T2WI(B)呈高低混雜信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度不均勻(C)，病灶跨過椎間隙呈啞鈴狀改變(D)

圖4 術(shù)后第1天右顳葉及小腦腦內(nèi)小血腫(箭頭示)，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)少量積氣

圖5 術(shù)前MRI示T12～L2椎管內(nèi)見長橢圓形病變，平掃為等T1長T2信號，增強(qiáng)后見病變明顯強(qiáng)化，少部分強(qiáng)化不均勻

圖6 術(shù)后頭顱CT示左額顳頂部硬膜下薄層出血，腦室內(nèi)少量積血，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血

表1 椎管手術(shù)后顱內(nèi)出血病例報(bào)道

椎管手術(shù)后顱內(nèi)出血的原因尚不十分明確，很多學(xué)者都提出了一些理論解釋，但均未被科學(xué)地證實(shí)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中和術(shù)后的腦脊液丟失導(dǎo)致的顱內(nèi)低壓是一個(gè)重要的原因，具體機(jī)制有兩種：一是腦脊液丟失造成的血管與腦室間壓力差變化導(dǎo)致出血，另一種是腦脊液丟失造成的腦移位導(dǎo)致出血。Chadduck認(rèn)為腦脊液容量減少，增大了血管內(nèi)和腦脊液間的壓力梯度，引起了靜脈的破裂，可能是出血原因[2]。Moussa和Shrma推測腦室內(nèi)腦脊液的迅速丟失導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的塌陷，從而引起橋靜脈或硬腦膜靜脈竇的擴(kuò)張、撕裂而導(dǎo)致出血[3]。移位學(xué)說則認(rèn)為腦脊液丟失后引起腦脊液流體動(dòng)力學(xué)的變化，引起小腦的下垂以及小腦蚓上靜脈牽拉和撕裂。牽拉導(dǎo)致靜脈撕裂，而引流靜脈的扭結(jié)又導(dǎo)致靜脈阻塞，二者均會引起出血[2，4-6]。 在這些病例中，多有硬膜切開或破壞，以及術(shù)后引流，均存在腦脊液丟失。我們注意到病人年齡偏大可能也是一個(gè)重要原因，此時(shí)腦組織存在不同程度萎縮，當(dāng)腦脊液丟失并不多時(shí)，也容易導(dǎo)致腦移位和出血。

我們報(bào)道的3例病例中，年齡均為60歲以上，術(shù)前均無高血壓和抗凝血藥應(yīng)用。病例1、2行CTA檢查均未見顱內(nèi)血管異常，病例3因病情極危重尚未行CTA檢查。以上3例病例腫瘤都位于硬膜下，并且侵犯硬膜，在切除腫瘤時(shí)也切開了硬膜，術(shù)中有腦脊液丟失。術(shù)后放置了引流，雖然縫合了硬膜，但可能仍有腦脊液丟失。3例出血中病例1為大腦顳頂葉出血，病例2為右顳葉及小腦腦內(nèi)出血，病例3為硬膜下和腦室出血，3例均合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)有意識下降，病例3還發(fā)生了四肢抽搐的癥狀，是癲癇的表現(xiàn)，以前未見報(bào)道，可能也與顱內(nèi)出血有關(guān)。我們認(rèn)為高齡、硬膜破壞或切開、腦脊液丟失、引流、硬膜封閉不嚴(yán)、腦脊液漏均易造成術(shù)后的顱內(nèi)出血。

為避免顱內(nèi)出血的發(fā)生，對于高齡病人，在椎管手術(shù)時(shí)就應(yīng)特別警惕。術(shù)中應(yīng)盡量避免腦脊液的丟失，避免大面積的硬膜切開；對于硬膜切口應(yīng)使用防水的生物膜妥善縫合；避免引流所致的腦脊液丟失過多，術(shù)后腦脊液引流的速度不應(yīng)過快，避免負(fù)壓引流；保證足夠時(shí)間的臥床休息。術(shù)后病人一旦出現(xiàn)難以解釋的頭痛、意識水平改變、清醒延遲、癲癇等改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT。若已發(fā)生顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除引流，治療取決于出血的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥，少量出血無占位效應(yīng)者無需特殊處理。多數(shù)病例可保守治療，硬膜瘺口可隨時(shí)間自行閉塞，或者被周圍組織填塞。個(gè)別病例需手術(shù)治療，應(yīng)避免手術(shù)時(shí)腦脊液快速丟失。如出現(xiàn)大血腫所致梗阻性腦積水，應(yīng)及時(shí)清除血腫或行腦室外引流[5，7，8]。

[1]Thomas G，Jayaram H，Cudlip S，et al.Supratentorial and infratentorial intraparenchymal hemorrhage secondary to intracranial CSF hypotension following spinal surgery[J].Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(18)：E410-412.

[2]Chadduck WM. Cerebellar hemorrhage complicating cervical laminectomy[J].Neurosurgery，1981，9(2)：185-189.

[3]Moussa AH，Sharma SK.Subdural haematoma and the malfunctioning shunt[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1978，41(8)：759-761.

[4]Friedman JA，Ecker RD，Piepgras DG，et al.Cerebellar hemorrhage after spinal surgery： report of two cases and literature review[J].Neurosurgery，2002，50(6)：1361-1364.

[5]Karaeminogullari O，Atalay B，Sahin O，et al.Remote cerebellar hemorrhage after a spinal surgery complicated by dural tear：case report and literature review[J].Neurosurgery，2005，57(1 Suppl)：E215.

[6]Yoshida S，Yonekawa Y，Yamashita K，et al.Cerebellar hemorrhage after supratentorial craniotomy——report of three cases[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，1990，30(10)：738-743.

[7]Konya D，Ozgen S，Pamir MN.Cerebellar hemorrhage after spinal surgery： case report and review of the literature[J].Eur Spine J，2006，15(1)：95-99.

[8]Nowak R，Maliszewski M，Krawczyk L.Intracranial subdural hematoma and pneumocephalus after spinal instrumentation of myelodysplastic scoliosis[J].J Pediatr Orthop B，2011，20(1)：41-45.

[9]Mikawa Y，Watanabe R，Hino Y，et al.Cerebellar hemorrhage complicating cervical durotomy and revision C1-C2fusion [J].Spine(Phila Pa 1976)，1994，19(10)：1169-1171.

[10]Andrews RT，Koci TM.Cerebellar herniation and infarction as a complication of an occult postoperative lumbar dural defect [J].AJNR Am J Neuroradiol，1995，16(6)：1312-1315.

[11]Satake K，Matsuyama Y，Iwata H，et al.Cerebellar haemorrhage complicating resection of a cervical intramedullary tumour[J].Spinal Cord，2000，38(8)：504.

[12]Morandi X，Riffaud L，Carsin-Nicol B，et al.Intracerebral hemorrhage complicating cervical ＂hourglass＂ schwannoma removal.Case report[J].J Neurosurg，2001，94(1 Suppl)：150-153.

[13]Nakazawa K，Yamamoto M，Murai K，et al.Delayed emergence from anesthesia resulting from cerebellar hemorrhage during cervical spine surgery[J].Anesth Analg，2005，100(5)：1470-1471.

[14]Farag E，Abdou A，Riad I，et al.Cerebellar hemorrhage caused by cerebrospinal fluid leak after spine surgery[J].Anesth Analg，2005，100(2)：545-546.

[15]Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，et al.Multiple cerebellar hemorrhagic infarctions following surgery for a huge atlantoaxial neurinoma[J].Spine J，2006，6(1)：86-89.

[16]Chalela JA，Monroe T，Kelley M，et al.Cerebellar hemorrhage caused by remote neurological surgery[J].Neurocrit Care，2006，5(1)：30-34.

[17]Zimmerman RM，Kebaish KM.Intracranial hemorrhage following incidental durotomy during spinal surgery.A report of four patients[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89(10)：2275-2279.

[18]Hashidate H，Kamimura M，Nakagawa H，et al.Cerebellar hemorrhage after spine surgery[J].J Orthop Sci，2008，13(2)：150-154.