應(yīng)用胰島素治療的2型糖尿病患者抑郁現(xiàn)狀分析

巫海娣 崔焱 胡艷 陳吉海 顧劉寶 王潔 婁青林 莫永珍

WHO預(yù)測，2020年抑郁障礙將會成為發(fā)展中國家最嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)［1］。研究顯示2型糖尿病(T2DM)患者抑郁的患病率是健康人的2倍［2］。而抑郁與糖尿病患者高血糖［3］、低水平的糖尿病自我管理技能［4］、糖尿病并發(fā)癥［5］及高死亡率［6］相關(guān)。有研究顯示，使用胰島素治療的患者抑郁發(fā)生率顯著高于其他糖尿病人群［7］。而目前，國內(nèi)有關(guān)使用胰島素治療的T2DM患者的抑郁現(xiàn)狀及危險因素方面的研究較少。本研究對使用胰島素治療的T2DM患者抑郁癥狀的發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，并分析其發(fā)生的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2010年4月至2010年10月參與江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院分泌科分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理項目(SDM)的261例患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):符合1997年WHO有關(guān)T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無其他肝、腎等慢性疾病，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神病史。其中，使用胰島素治療者84例，男51例，女33例，年齡16～88歲，平均(65.25±12.85)歲，病程 7～480月，平均(154.60±95.28)月;非胰島素治療者177例，男110例，女67例，年齡27～88歲，平均(64.66±12.25)歲，病程0～360月，平均(75.18±74.80)月。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料:包括性別、年齡、身高、收入、教育程度、病程、臨床代謝指標(biāo):糖化血紅蛋白(HbA1c)及與糖尿病有關(guān)的健康指標(biāo)(并發(fā)癥條目、合并癥條目等)。

1.2.2 流調(diào)用抑郁調(diào)查量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D):要求所有患者完成流調(diào)CES-D，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行自我抑郁評分，CES-D有20個條目，分別調(diào)查20項癥狀，反映了抑郁狀態(tài)的六個側(cè)面:抑郁心情、罪惡感和無價之感、無助與無望感、精神運動遲滯、食欲喪失、睡眠障礙。采用4級評分0～3級，總分范圍為0～60分，分?jǐn)?shù)越高，表示抑郁頻度出現(xiàn)越高，得分≥16分為陽性，確定存在抑郁癥狀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間計量資料比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以是否伴有抑郁癥狀為因變量，以年齡、性別、是否胰島素注射等為自變量，進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，采用前進(jìn)法逐步選擇有主要作用的影響因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料及抑郁現(xiàn)狀 本研究人群按照是否使用胰島素及是否存在抑郁癥狀分為4個亞組，A組為非胰島素治療存在抑郁癥狀患者，16例，男6例，女10例，平均年齡(60.69±10.82)歲;B組為非胰島素治療不存在抑郁癥狀患者，161例，男104例，女57例，平均年齡(65.05±12.34)歲;C組為胰島素治療存在抑郁癥狀患者，24例，男13例，女11例，平均年齡(68.96±11.94)歲;D組為胰島素治療不存在抑郁癥狀患者，60例，男38例，女22例，平均年齡(63.77±13.00)歲。

與A組比較，B組在病程、高收入(＞3000元/月)人員比例方面顯著增高(P＜0.01)，在并發(fā)癥、合并癥方面差異無顯著性。與C組比較，D組的高收入人員比例顯著增高(P＜0.01)，在病程、并發(fā)癥、合并癥方面的差異無顯著性。C組與A組比較，高收入人員比例顯著降低(P＜0.01)。見表1。各組間HbA1c比較顯示，C組與D組比較差異有顯著性(t=2.236，P＜0.05)，其他組間比較無顯著差異。

表1 研究對象的人口學(xué)特征比較(n，%)

261例T2DM患者中存在抑郁癥狀者有40例(15.3%)。使用胰島素治療的T2DM患者抑郁得分為(12.38±8.53)分，抑郁發(fā)生率為28.57%，均顯著高于非胰島素治療組［抑郁得分(7.47±6.26)分，發(fā)生率為9.04%］(表2)。

表2 胰島素治療組及非胰島素治療組抑郁得分及抑郁發(fā)生率

2.2 抑郁危險因素分析

2.2.1 使用胰島素治療的T2DM患者的抑郁危險因素:多因素非條件logistic回歸結(jié)果顯示，年齡、教育程度、HbA1c是患者存在抑郁癥狀的獨立危險因素，其參與抑郁癥狀發(fā)生的風(fēng)險比分別達(dá)1.120、3.088和2.033(表3)。

表3 多因素非條件logistic回歸結(jié)果

2.2.2 T2DM患者抑郁危險因素:使用胰島素治療是存在抑郁癥狀的獨立危險因素，而收入水平是抑郁癥狀發(fā)生的保護(hù)性因子，而與年齡、性別、病程、BMI、周運動時間、并發(fā)癥條目等無關(guān)(表4)。

表4 多因素非條件logistic回歸結(jié)果

3 討論

使用胰島素是糖尿病綜合治療中一項重要措施，但目前由于對胰島素認(rèn)識存在不足，以及胰島素注射特有的操作和生理不適，多數(shù)糖尿病患者往往拒絕使用胰島素［8-11］。有研究顯示，58%的患者認(rèn)為使用胰島素治療會帶來自我失敗感［11］，胰島素注射需花費較多的時間和精力［7］。有研究顯示，使用胰島素治療的T2DM 患者抑郁發(fā)生率顯著高于其他人群［7，12］，與本研究結(jié)果一致。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)胰島素治療是T2DM患者抑郁發(fā)生的獨立危險因素，且與胰島素劑型、注射頻次無關(guān)。

代謝控制水平與抑郁發(fā)生有關(guān)，血糖、血脂的改善可使抑郁的患病率下降［3，13］，但也有一些研究顯示，T2DM患者的抑郁患病率與血糖控制無關(guān)［14-15］。在本研究中，HbA1c是使用胰島素治療的T2DM患者合并抑郁的獨立危險因素，這可能與胰島素治療對代謝指標(biāo)的影響更大有關(guān)。

國外一項研究提示，隨著T2DM患者病程的增加，抑郁的患病率呈上升趨勢［16］。在本研究中，使用胰島素治療且合并抑郁的T2DM患者病程顯著長于非胰島素治療者(P=0.000)，但與使用胰島素治療不合并抑郁的T2DM患者病程無顯著差異(P＞0.05)，病程與抑郁不存在相關(guān)性，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

Engum等［17］調(diào)查顯示，T2DM患者合并慢性軀體疾病和并發(fā)癥增加抑郁發(fā)病的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，無論是否接受胰島素治療的患者，并發(fā)癥、合并癥條目對是否發(fā)生抑郁沒有影響，合并癥條目及并發(fā)癥條目均與抑郁不存在相關(guān)性。

Peyrot等［18］的研究表明，性別是T2DM抑郁的獨立危險因素，女性更易合并抑郁。本研究中發(fā)現(xiàn)，在胰島素治療組，年齡與抑郁相關(guān)，年齡越大，越容易發(fā)生抑郁，這與Yang等［19］的研究結(jié)果是一致的。

本研究結(jié)果顯示，使用胰島素治療的T2DM患者，學(xué)歷越高，則越容易合并抑郁。此結(jié)果在既往研究中尚未見報道，需要進(jìn)一步研究。

本研究中，T2DM患者的抑郁發(fā)生率為15.3%，這與Li等［20］研究結(jié)果相似，但低于國內(nèi)的一些研究結(jié)果［21-22］，這可能與本研究的患者均參與了SDM項目有關(guān)。SDM項目是由糖尿病?？谱o(hù)士主導(dǎo)，采用“治療達(dá)標(biāo)”的原則，按照“開始、調(diào)整、維持”三階段模式對糖尿病患者的血糖、血壓、血脂進(jìn)行綜合管理，所有患者均可得到全面的并發(fā)癥篩查、系統(tǒng)的教育指導(dǎo)和到位的跟蹤隨訪(面訪/電話隨訪)。因此，本研究人群的抑郁發(fā)生率較低，可能與該管理模式有關(guān)。同時本研究結(jié)果顯示，收入是T2DM患者存在抑郁癥狀的獨立危險因素，這與Fisher等［16］研究結(jié)果一致。這提示在今后的臨床工作中，對于使用胰島素治療的低收入糖尿病群體，也應(yīng)該注重心理治療。

綜上所述，使用胰島素治療者的抑郁發(fā)生率顯著高于非胰島素治療者，教育程度、HbA1c、年齡是其發(fā)生抑郁的獨立危險因素，臨床工作者應(yīng)重視抑郁發(fā)生的危險因素并進(jìn)行早期干預(yù)。

［1］朱紫青，季建林，肖世富.抑郁癥治療關(guān)鍵［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003:1.

［2］Anderson RJ，F(xiàn)reedland KE，Clouse RE，et al.The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes:a metaanalysis［J］.Diabetes Care，2001，24(6):1069-1078.

［3］Roy MS，Roy A，Affouf M.Depression is a risk factor for poor glycemic control and retinopathy in African-Americans with type 1 diabetes［J］.Psychosom Med，2007，69(6):537-542.

［4］Van Tilburg MA，McCaskill CC，Lane JD，et al.Depressed mood is a factor in glycemic control in type 1 diabetes［J］.Psychosom Med，2001，63(4):551-555.

［5］de Groot M，Anderson R，F(xiàn)reedland KE，et al.Association of depression and diabetes complications:a meta-analysis［J］.Psychosom Med，2001，63(4):619-630.

［6］Zhang X，Norris SL，Gregg EW，et al.Depressive symptoms and mortality among persons with and without diabetes［J］.Am J Epidemiol，2005，161(7):652-660.

［7］Makine C，Kar?idaˇg C，Kadioˇglu P，et al.Symptoms of depression and diabetes-specific emotional distress are associated with a negative appraisal of insulin therapy in insulinna?ve patients with type 2 diabetes mellitus［J］.Diabet Med，2009，26(1):28-33.

［8］UK Prospective Diabetes Study［UKPDS］Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33)［J］.Lancet，1998，352(9131):837-853.

［9］Snoek FJ.Breaking the barriers to optimal glycaemic controlwhat physicians need to know from patients'perspectives［J］.Int J Clin Pract，2002(129S):80-84.

［10］Polonsky WH，F(xiàn)isher L，Guzman S，et al.Psychological insulin resistance in patients with type 2 diabetes:the scope of the problem［J］.Diabetes Care，2005，28(10):2543-2545.

［11］Peyrot M，Rubin RR，Lauritzen T，et al.Psychosocial problems and barriers to improved diabetes management:results of the Cross-National Diabetes Attitudes，Wishes and Needs(DAWN)Study［J］.DiabetMed，2005，22(10):1379-1385.

［12］Noh JH，Park JK，Lee HJ，et al.Depressive symptoms of type 2 diabetics treated with insulin compared to diabetics taking oral anti-diabetic drugs:a Korean study［J］.Diabetes Res Clin Praet，2005，69(3):243-248.

［13］Hislop AL，F(xiàn)egan PG，Schlaeppi MJ，et al.Prevalence and associations of psychological distress in young adults with type 1 diabetes［J］.Diabet Med，2008，25(1):91-96.

［14］Georgiades A，Zucker N，F(xiàn)riedman KE，et al.Changes in depressive symptoms and glycemic control in diabetes mellitus［J］.Psychosom Med，2007，69(3):235-241.

［15］Gendelman N，Snell-Bergeon JK，McFann K，et al，Prevalence and correlates of depression in individuals with and without type 1 diabetes［J］.Diabetes Care，2009，32(4):575-579.

［16］Fisher L，Chesla CA，Mullan JT，et al.Contributors to depression in Latino and European-American patients with type 2 diabetics［J］.Diabetes Care，2001，24(10):1751-1757.

［17］Engum A，Mykletun A，Midthjell K，et al.Depression and diabetes:a large population-based study of sociodemographie，lifestyle，and clinical factors associated with depression in type 1 and type 2 diabetes［J］.Diabetes Care，2005，28(8):1904-1909.

［18］Peyrot M，Bbbin RR.Levels and risk factors of depression and anxiety symptomatology among diabetic adult［J］.Diabetes Care，1997，20(4):585-590.

［19］Yang J，Li S，Zheng Y.Predictors of depression in Chinese community-dwelling people with type 2 diabetes［J］.J Clin Nurs，2009，18(9):1295-1304.

［20］Li C，F(xiàn)ord ES，Strine TW，et al.Prevalence of depression among U.S.adults with diabetes:findings from the 2006 behavioral risk factor surveillance system［J］.Diabetes Care，2008，31(1):105-107.

［21］黃雪芳，宋磊，李鐵軍，等.健康教育與心理社會干預(yù)對2型糖尿病合并抑郁的影響［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2002，16(3):149-151.

［22］許玲，王德全，任建民，等.2型糖尿病患者抑郁的患病率及其危險因素［J］.中國糖尿病雜志，2003，11(1):46-50.