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    老年慢性軀體疾病與神經(jīng)癥共病的臨床研究

    2011-09-12 02:42:06吳寧黃方萬文輝
    實用老年醫(yī)學(xué) 2011年5期
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)癥共病軀體

    吳寧 黃方 萬文輝

    神經(jīng)癥是一種以焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱等表現(xiàn)的功能性疾病,而老年人又是神經(jīng)癥的高發(fā)人群[1],并且在患慢性軀體疾病的情況下,神經(jīng)癥的發(fā)病率進一步升高?!肮膊 边@一概念是Feinstein于1970年提出的,用來描述兩種同時存在的疾病,定義為:在患者患有一種疾病的過程中,同時存在或者又發(fā)生另一種疾病。從共病的定義可以看出兩種共病的疾病之間可以僅僅是同時發(fā)生而彼此間無關(guān)聯(lián),也可以是存在生物學(xué)或心理學(xué)方面聯(lián)系。然而軀體疾病與神經(jīng)癥等精神心理疾病的共病所受的關(guān)注還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到應(yīng)有的程度。而大量研究證明,慢性軀體疾病與神經(jīng)癥共病,兩者之間有生物學(xué)及心理學(xué)方面聯(lián)系并且相互影響。由于目前很多非??婆R床醫(yī)師對神經(jīng)癥認(rèn)識不足,故許多病人未得到及時的診治。本文旨在通過對老年病人進行神經(jīng)癥的篩查、診治,探討老年慢性軀體疾病與神經(jīng)癥的共病關(guān)系,及早開展雙軸診治(軀體、精神)。

    1 對象與方法

    1.1 對象 選擇2003年3月至2009年3月門診及住院且資料完整的老年慢性軀體疾病患者175例。男169例,女6例,年齡70~92歲,平均(81.6±6.2)歲。其中冠心病43例、高血壓30例、2型糖尿病27例、前列腺疾病21例、腦供血不足19例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例、惡性腫瘤13例、慢性膽石癥性膽囊炎12例、膽結(jié)石術(shù)后4例、其他疾病3例。排除病情危重,認(rèn)知功能障礙患者。既往無精神障礙個人史及家族史。因老年人身患多種疾病,軀體疾病以近期主要疾病為主。軀體疾病診斷按我國通用標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2 方法 調(diào)查每例患者的精神科診斷。神經(jīng)癥診斷均符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCDM-3)[2]。

    1.3 用藥情況 對診斷與神經(jīng)癥共病的患者,首先經(jīng)過軀體疾病治療2周或更長時間,其神經(jīng)癥的癥狀仍不能緩解者,根據(jù)病情選用多慮平、百憂解、左洛復(fù)、米氮平、阿米替林、奧氮平中的1種或聯(lián)合,治療2周至6月不等。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS軟件處理,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 慢性軀體疾病伴發(fā)神經(jīng)癥情況 175例老年慢性軀體疾病患者中,伴有神經(jīng)癥者143例,共病率為81.71%。其中患1種慢性軀體疾病伴有神經(jīng)癥者39例,共病率為22.28%?;肌?種慢性軀體疾病伴有神經(jīng)癥者104例,共病率為59.43%,明顯高于患1種軀體疾病。在慢性軀體疾病中,冠心病、腦血管病、惡性腫瘤等伴有神經(jīng)癥更多見。

    2.2 慢性軀體疾病與神經(jīng)癥共病情況 合并有神經(jīng)癥者143例,每1例神經(jīng)癥病人合并的慢性軀體疾病的病種數(shù)為1~6種,平均3.12種。具體各類神經(jīng)癥的軀體疾病病種數(shù)見表1。

    表1 143例各類神經(jīng)癥的慢性軀體疾病共病病種數(shù)

    2.3 軀體疾病與神經(jīng)癥共病的分布情況 老年軀體疾病與神經(jīng)癥共病患者,最常見的慢性軀體疾病依次為冠心病、高血壓、糖尿病。最常見的神經(jīng)癥亞型為焦慮性神經(jīng)癥。見表2。

    表2 慢性軀體疾病共患神經(jīng)癥分布情況(n)

    2.4 治療 無論患一種慢性軀體疾病還是患多種慢性軀體疾病,經(jīng)過對慢性軀體疾病治療2周或更長時間,其神經(jīng)癥的癥狀仍不能緩解者,給予抗神經(jīng)癥治療。對與抑郁性神經(jīng)癥共病患者多采用米氮平、百憂解、左洛復(fù)等治療,效果好。有1例>80歲的冠心病病人,抑郁自評量表分值為73分,有自殺企圖,用米氮平治療1周后情緒逐漸穩(wěn)定,安心配合治療。與焦慮性神經(jīng)癥共病患者多采用多慮平、百憂解、阿普唑倫、阿米替林、奧氮平中的一種。與神經(jīng)衰弱共病者,多給予奧氮平、思諾思等,治療6周至6月不等。再根據(jù)軀體疾病的好轉(zhuǎn)情況評價神經(jīng)癥的治療效果,酌情調(diào)整。本文抗神經(jīng)癥是否聯(lián)合用藥及用藥種類與患有一種或多種慢性軀體共病無顯著關(guān)系(P>0.05)。

    3 討論

    隨著醫(yī)學(xué)模式對疾病觀念理解的轉(zhuǎn)化,現(xiàn)在對老年人的神經(jīng)癥診斷觀念亦逐漸在改變。神經(jīng)癥可能誘發(fā)或促發(fā)軀體疾病,可能是內(nèi)科疾病伴隨的心理反應(yīng),神經(jīng)癥也可能是軀體疾病的一種直接后果,軀體疾病也可能以神經(jīng)癥等精神癥狀表現(xiàn)出來。在軀體疾病明確診斷的前提下,只要符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)即認(rèn)為存在共病,應(yīng)予以干預(yù)。目前軀體疾病與軀體疾病共病診斷已被大家所熟知和重視,然而軀體疾病與精神心理疾病的共病尚重視不夠。研究慢性軀體疾病與神經(jīng)癥共病的意義即在于,正確及時的共病診斷(即雙軸診斷),有利于正確理解患者的癥狀,防止漏診,并可以及時全面地進行干預(yù)和治療,以利患者全面康復(fù),并在科研中探討可能存在的共病病理機制。軀體疾病對神經(jīng)癥的影響是生物學(xué)因素還是心理學(xué)因素,抑或兩者兼而有之。從本研究結(jié)果來看,老年慢性軀體疾病伴有神經(jīng)癥的發(fā)生率甚高,共病率為81.71%。說明軀體疾病與神經(jīng)癥有密切關(guān)系。患≥2種軀體疾病神經(jīng)癥發(fā)病率明顯高于患1種軀體疾病。這是否說明,慢性軀體疾病與神經(jīng)癥可能在同一患者身上共病,兩者間并無病因?qū)W聯(lián)系。可是患≥2種軀體疾病的神經(jīng)癥人數(shù)明顯高于患1種軀體疾病人數(shù)。由此,是否可以推測,軀體疾病作為一種心理刺激因素,誘發(fā)了神經(jīng)癥。罹患≥2種軀體疾病,相應(yīng)的病痛給患者帶來的心理壓力和失落感,以及生活上的種種不便等心理負(fù)擔(dān)累計增加,從而誘發(fā)神經(jīng)癥。這與文獻報道老年人慢性軀體疾病患者伴有焦慮、抑郁負(fù)性情緒的發(fā)生與遺傳因素、個人心理素質(zhì)密切相關(guān)之外,更重要是與本身軀體疾病影響、住院心理壓力、機體功能減退、疲勞及衰竭起著關(guān)鍵作用[3]。

    從表2可見,慢性軀體疾病中,高血壓、冠心病、2型糖尿病、腦血管病、腫瘤等有危及生命、引起患者較重心理負(fù)擔(dān)的疾病,神經(jīng)癥發(fā)病率升高。說明造成患者心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重的軀體疾病較一般軀體疾病更容易誘發(fā)神經(jīng)癥。軀體疾病對神經(jīng)癥的發(fā)病無特異性,并非某一種軀體疾病導(dǎo)致某一類型神經(jīng)癥。某種軀體疾病并無構(gòu)成某種特異性的心理應(yīng)激致病。而作為非特異性的誘發(fā)因素發(fā)生作用。在觀察中,老年慢性軀體疾病與焦慮性神經(jīng)癥的共病率略高于其他神經(jīng)癥亞型,這是否與老年患者的文化程度、對疾病的認(rèn)識困難、睡眠障礙有一定的關(guān)系。目前有研究認(rèn)為,認(rèn)知因素被認(rèn)為是焦慮的一個非常重要的中介成分。

    從我們研究的整個治療過程來看,治療形式變化很大,在積極治療老年慢性軀體疾病的同時,關(guān)注神經(jīng)癥的治療。每一種神經(jīng)癥治療的具體形式很難詳細(xì)說明。在臨床實踐中應(yīng)堅持整體治療理論,可依據(jù)患者的病情和特點有機地把幾種療法相結(jié)合。

    綜上所述,在開展老年人神經(jīng)癥健康保健工作中,應(yīng)十分重視軀體疾病的共病現(xiàn)象。對于會造成嚴(yán)重心理刺激的慢性心、腦、血管、肺以及腫瘤等疾病應(yīng)視為老年神經(jīng)癥發(fā)病的高危因素之一,同時需要加強對這些疾病干預(yù)。研究顯示,嚴(yán)重或慢性難治性軀體疾病,??衫^發(fā)抑郁狀態(tài)而導(dǎo)致自殺[4]。抑郁癥患者中有2/3的患者有過自殺意念,其中有15%死于自殺,反復(fù)住院或疾病反復(fù)發(fā)作者更易于發(fā)生自殺[5]。在目前醫(yī)療服務(wù)中,減少和解除住院病人軀體疾病同時伴發(fā)神經(jīng)癥或其他精神障礙的“共病”現(xiàn)象,同樣是臨床醫(yī)學(xué)面對的現(xiàn)實問題和需要進行探索性研究的問題。我們認(rèn)為,在綜合性醫(yī)院,尤其是老年病房要積極開展雙軸診斷(即軀體、精神)工作,對慢性軀體疾病伴發(fā)精神或心理障礙的“共病”現(xiàn)象,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,防止醫(yī)療事故或意外發(fā)生,增進醫(yī)患和諧關(guān)系,減少醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛,保障醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。

    [1]趙真,王淑萍.老年2型糖尿病患者的焦慮和抑郁的患病率及其他危險因素[J].實用老年醫(yī)學(xué),2006,20(5):322-324.

    [2]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神疾病診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:87-88.

    [3]秦曉霞,李岳玲,艾麗,等.綜合醫(yī)院內(nèi)科與中醫(yī)科門診抑郁障礙患病率比較[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2007,23(6):395-399.

    [4]張明園.精神科手冊[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2000:51-53.

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