636例典型麻疹住院患者臨床特征分析

董捷，楊巍，董志強(qiáng)，劉翠蓮

（1.武警沈陽(yáng)指揮學(xué)院門(mén)診部，沈陽(yáng) 110113；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科，沈陽(yáng) 110004；3.武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科，沈陽(yáng)110034；4.沈陽(yáng)市傳染病院，沈陽(yáng) 110006）

麻疹是一種傳染性極強(qiáng)的急性呼吸道傳染病，屬國(guó)家法定的乙類(lèi)傳染病，對(duì)社會(huì)危害大。隨著麻疹疫苗的廣泛使用，特別是國(guó)家實(shí)施計(jì)劃免疫后，麻疹發(fā)病率大大降低了。2005年以來(lái)全國(guó)大部分地區(qū)發(fā)生麻疹流行［1］。近年來(lái)麻疹患者性別和年齡分布有所改變，年齡出現(xiàn)“雙向移位”［2］等現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)方面出現(xiàn)新的變化。因此，了解和掌握近年來(lái)麻疹病例不斷增多的原因，對(duì)麻疹住院患者臨床特征進(jìn)行分析，探討制定麻疹防治的有效措施，是降低麻疹發(fā)病率的關(guān)鍵。本文對(duì)2009-2010年2年期間在沈陽(yáng)市傳染病院連續(xù)住院的636例典型麻疹患者臨床特征進(jìn)行了研究及分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2009年1月至2010年12月2年期間，沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院（沈陽(yáng)市傳染病院）連續(xù)收治的典型麻疹住院患者636例。其中男性370例，女性266例，年齡4月齡～52歲。

1.2 方法

按發(fā)病患者住院順序進(jìn)行編號(hào)，并在設(shè)計(jì)統(tǒng)一的登記調(diào)查表，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、癥狀體征、出入院診斷、各項(xiàng)檢查及治療情況等，所有病例均按文獻(xiàn)［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)其麻疹流行期間發(fā)病、發(fā)熱并伴上呼吸道卡他癥狀、典型皮疹、早期口腔黏膜柯氏斑、退疹等臨床表現(xiàn)及麻疹I(lǐng)gM抗體確定診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel2003軟件數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料錄入，結(jié)果應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組均為2009年1月至2010年12月在沈陽(yáng)市傳染病院2年連續(xù)收治636例麻疹住院患者。性別：男性370例，女性 266例，男∶女為 1.39∶1（χ2=3.95，P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。職業(yè)：農(nóng)民、打工者及無(wú)業(yè)327例（51.42%），司機(jī)、廚師及工人22例（3.46%），干部、教師及公職人員50例（7.86%），學(xué)生47例（7.39%），學(xué)齡前 184例（28.93%），醫(yī)護(hù)人員6例（0.94%）。年齡分布出現(xiàn)“雙向移位”現(xiàn)象，成人多于兒童（χ2=6.68，P<0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡分布特點(diǎn)見(jiàn)圖1。

2.2 地區(qū)分布與發(fā)病時(shí)間

636例麻疹患者，城市患者105例（16.51%），農(nóng)村患者531例（占 83.49%）（χ2=10.56，P<0.005），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城市病人居住區(qū)分散，農(nóng)村病人以外地城市來(lái)沈農(nóng)民工為主，分布在沈陽(yáng)郊區(qū)外來(lái)打工者的多處聚居地。本組麻疹患者2年期間發(fā)病時(shí)間，2009年時(shí)間歷時(shí)9個(gè)月，2010年歷時(shí)8個(gè)月，發(fā)病高峰期均集中在4～7月，病例與時(shí)間分布統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)圖2。

2.3 免疫接種史與接觸史

636例病例中，接種過(guò)麻疹疫苗者110例（占17.30%）。10例14 d內(nèi)接種過(guò)麻疹疫苗，另100例均按計(jì)劃接種。未接種麻疹疫苗者 481例（占 75.63%）（χ2=15.23，P<0.001），其中8月齡以下43例。接種史不詳者45例（占7.08%），可見(jiàn)未接種麻疹疫苗者患病比率明顯增加。636例患者中有明確麻疹接觸史者70例（占11.01%），無(wú)接觸史者566例（占88.99%），調(diào)查發(fā)現(xiàn)其中有439例（占69.03%）在發(fā)病10～20 d前有外出到商場(chǎng)或醫(yī)院經(jīng)歷。

2.4 臨床癥狀與體征

636例均有發(fā)熱，體溫在37.3～41℃，38℃以上的高熱占有較大的比例，共計(jì)562例（占88.4%）；636例均有皮疹，都呈典型經(jīng)過(guò)，可于發(fā)熱當(dāng)天出疹，最長(zhǎng)亦可于發(fā)熱后9 d出現(xiàn)皮疹，501例（占78.77%）在發(fā)熱后3～5 d出現(xiàn)皮疹；607例（占95.44%）皮疹持續(xù)4～9 d后消失；402例（占63.21%）出現(xiàn)流涕、球結(jié)膜充血、畏光等卡他癥狀；211例（占63.21%）出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀；636例均可見(jiàn)典型的口腔麻疹黏膜斑，大多持續(xù)4～6 d，共577例（占90.72%），嚴(yán)重麻疹黏膜斑類(lèi)似鵝口瘡。

2.5 輔助檢查

636例中，血常規(guī)檢測(cè)：白細(xì)胞總數(shù)＜4×109/L者156例（占24.53%）；≥4×109/L～10×109/L者445例（占69.97%），均以淋巴細(xì)胞增高為主；＞10×109/者35例（占5.50%），以中性粒細(xì)胞增高為主。白細(xì)胞總數(shù)減低者156例中成人有121例（占77.56%）。生化指標(biāo)異常情況見(jiàn)表1。肝功能檢測(cè)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高344例中成人有312例，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）增高421例中成人有280例，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）增高294例中成人有270例。根據(jù)上述結(jié)果顯示，本組病例肝損傷中成人麻疹A(yù)LT、GGT異常均占90%以上。胸片提示：支氣管肺炎288例（占45.28%）。636例中416例（占69.33%）檢測(cè)麻疹I(lǐng)gM抗體結(jié)果為陽(yáng)性。

表1 636例麻疹患者生化指標(biāo)異常情況

2.6 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

本組出現(xiàn)麻疹各種并發(fā)癥者共510例（占81.45%）。1種并發(fā)癥者358例（占56.28%）。其中麻疹并發(fā)肺炎159例、喉炎180例、電解質(zhì)失衡19例。麻疹并發(fā)2種以上者152例（占25.16%）：肺炎＋喉炎93例，肺炎＋電解質(zhì)失衡11例，喉炎＋電解質(zhì)失衡23例，肺炎＋喉炎＋電解質(zhì)失衡25例（包括呼吸衰竭2例）。無(wú)并發(fā)癥者126例（占19.81%），（χ2=5.76P<0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療給予支持、對(duì)癥（止咳、祛痰等）、抗病毒治療（如炎琥寧或穿心蓮內(nèi)酯）治療，如果出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，進(jìn)行綜合治療（細(xì)菌感染加用抗生素如達(dá)力欣或頭孢替唑等、喉炎給予霧化吸入、腹瀉者口服金雙歧、心肌酶譜異常者給予果糖等、肝功異常者給予保肝等）。636例中住院1～3 d內(nèi)出院60例，4～6 d出院258例，7～9 d出院272例，10～12 d出院40例，13～16 d出院6例，1～9 d共出院590例（占92.77%）?；謴?fù)期均有色素沉著。636例均治愈，無(wú)一例死亡病例。

3 討論

通過(guò)對(duì)2年內(nèi)連續(xù)住院636例典型麻疹患者的研究和分析，我們發(fā)現(xiàn)這些患者的臨床特征出現(xiàn)了新變化和特點(diǎn)。從臨床工作者角度分析探討麻疹防治新舉措。

3.1 發(fā)病年齡跨度大，出現(xiàn)“雙向移位”現(xiàn)象，成人方向移位為主

636病例發(fā)病年齡最小4月齡，最大52歲，發(fā)病年齡跨度大，同時(shí)出現(xiàn)了向嬰幼兒與成人的“雙向移位”現(xiàn)象，近年有報(bào)道“雙向移位”現(xiàn)象，向嬰幼兒方向移位為多，以兒童為主。而本組病例向成人方向移位為主，成人共計(jì)占63.52%，主要是青壯年患者，發(fā)病年齡出現(xiàn)“雙向移位”趨勢(shì)，提示對(duì)成人進(jìn)行麻疹抗體檢測(cè)和疫苗預(yù)防接種工作非常重要。

3.2 男性多于女性，農(nóng)村多于城市，發(fā)病高峰在夏季

資料記載，感染麻疹病例性別無(wú)差別。本組麻疹患者，男性為女性1.39倍，與高秋菊等［5］報(bào)道的比例相似，分析可能與城市勞務(wù)流動(dòng)以男性農(nóng)民工為主有關(guān)。本組農(nóng)村患者明顯多于城市患者，與王利忠等［6］報(bào)道相符。在北方麻疹冬季發(fā)病，春季結(jié)束，而本組從3月病例增多，夏季達(dá)高峰，發(fā)病集中在4～7月，8～9月結(jié)束。分析原因，主要是麻疹易感者的農(nóng)民工及其子女于3～4月來(lái)沈打工以后發(fā)生感染，使麻疹易感者和傳染源增加，再經(jīng)過(guò)麻疹的幾個(gè)潛伏期相互傳染，所以出現(xiàn)冬季發(fā)病，夏季末結(jié)束，發(fā)病高峰在夏季的特點(diǎn)。

3.3 疫苗接種問(wèn)題多，未接種者發(fā)病，接種者無(wú)保護(hù)作用

未接種疫苗者481例，未接種疫苗者與劉翠蓮報(bào)道［7］相似，這部分患者大多是外地農(nóng)民工及其子女，他們沒(méi)能按計(jì)劃或及時(shí)進(jìn)行常規(guī)的免疫接種，因而造成城市麻疹易感人群及傳染源增多，使麻疹發(fā)病率明顯增高。做好城市外來(lái)流動(dòng)人口中農(nóng)民工及其子女麻疹抗體檢測(cè)和免疫接種，是降低麻疹發(fā)病率必備條件。有100例均按計(jì)劃接種無(wú)抗體，建議在初次接種疫苗后1～2個(gè)月進(jìn)行體內(nèi)抗體濃度檢測(cè)。對(duì)初次免疫未產(chǎn)生抗體者再免疫接種，也是降低患者麻疹發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)。

3.4 成人臨床中毒癥狀重，并發(fā)癥多，輔助檢查特點(diǎn)多

有資料記載［8］，成年人患麻疹時(shí)，一般中毒癥狀較兒童為重，但并發(fā)癥較少。本組成人麻疹中毒癥狀重與其相符，但與并發(fā)癥較少不相符。出現(xiàn)卡他、腹痛、腹瀉等癥狀，成人病例是兒童的2倍。本組出現(xiàn)麻疹各種并發(fā)癥改變者共計(jì)510例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析這種改變可能與患者免疫狀況或麻疹病毒的基因變異有關(guān)。輔助檢查本組病例有一半以上出現(xiàn)肝損傷和心肌損傷，其中成人麻疹A(yù)LT、GGT異常均占90%以上，CK、LD異常均占75%以上，CK-M B、H BDH異常均占50%以上。提示臨床醫(yī)生在收治成人麻疹患者時(shí)，應(yīng)該注意患者肝功能和心肌損傷的程度，及時(shí)給予保肝和營(yíng)養(yǎng)心肌的治療。636例中416例檢測(cè)麻疹I(lǐng)gM抗體結(jié)果為陽(yáng)性，與羅小銘等［9］報(bào)道相似，提示麻疹I(lǐng)gM抗體檢測(cè)具有較高的靈敏度，可作為疾病診斷的重要依據(jù)，但還有30.67%典型麻疹患者抗體IgM為陰性，分析原因：其一，采血時(shí)間過(guò)早，文獻(xiàn)報(bào)道［8］發(fā)病5～20 d檢出率最高，而在發(fā)病3 d內(nèi)采血檢出率較低；其二，采集血清標(biāo)本不合格，如嚴(yán)重溶血、細(xì)菌污染、采集后沒(méi)有立即上送或保存不當(dāng)?shù)?。?duì)麻疹I(lǐng)gM抗體陰性結(jié)果的病例，再進(jìn)行雙份血清麻疹I(lǐng)gG抗體檢測(cè)，以提高血清學(xué)麻疹抗體陽(yáng)性檢出率。

要達(dá)到消除麻疹目標(biāo)，應(yīng)該采取以下綜合措施：一是要及時(shí)控制傳染源，隔離和治療麻疹患者，這是控制麻疹爆發(fā)與流行的關(guān)鍵；二是要切斷傳播途徑，與患者密切接觸的家屬及醫(yī)護(hù)人員，離開(kāi)時(shí)須在戶外流動(dòng)空氣中停留15～20 min，方可與其他易感者接觸；三是要重視麻疹疫苗的接種，消滅麻疹疫苗免疫空白，提高易感人群的免疫力，減少麻疹易感人群積累。因此，加強(qiáng)8個(gè)月齡以內(nèi)嬰兒和成人麻疹監(jiān)測(cè)和免疫接種具有重要意義，尤其加強(qiáng)對(duì)城市外來(lái)流動(dòng)人口中農(nóng)民工及其子女麻疹抗體檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)易感者并進(jìn)行免疫接種是麻疹防治的有效措施，沒(méi)有麻疹的易感者，就達(dá)到消除麻疹的目標(biāo)。

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