細(xì)小鈣化根管的臨床治療

程敏

（杭州口腔醫(yī)院內(nèi)科，杭州 310006）

根管治療是牙髓病和根尖周病最有效的治療方法［1，2］，隨著根管治療的普及，臨床上遇到細(xì)小鈣化甚至不通根管的數(shù)量也逐漸增加，成為根管治療的難點。作者通過采用乙二胺四乙酸（ethy lenediam inetetraacetic acid，EDTA）凝膠和小號手用K銼疏通配合慢速球鉆來處理細(xì)小鈣化根管，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 病例選擇

選擇2006年8月至2010年12月期間在我科門診就診的患者96例（127個根管），年齡22～90歲，其中男44例，女52例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：患牙診斷為急、慢性牙髓炎或急、慢性根尖周炎，常規(guī)條件下無法找到根管口和（或）術(shù)中10號K銼不能順利到達(dá)根尖孔，視為根管細(xì)小鈣化。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病及不合作患者，以及不能耐受長時間張口和椅位治療的患者；（2）牙周袋深度大于6 mm、Ⅱ度以上松動的重度牙周病患牙；（3）根管內(nèi)有異物如斷針、斷樁，根管再治療患牙。術(shù)前與患者溝通，取得知情同意。

1.2 材料和器械

手用不銹鋼K銼6號～40號、光滑髓針和側(cè)向加壓器（日本馬尼公司），EDTA凝膠（登士柏公司，瑞士），RootZX根尖定位儀（日本Morita公司），牙膠尖（天津達(dá)雅鼎醫(yī)療器械有限公司），樹脂類根管封閉劑AH Pl us（登士柏公司，德國），DG16根管口探針（登士柏公司，美國）。

1.3 治療方法

術(shù)前拍X線片了解患牙解剖特征及病變情況。局麻下常規(guī)開髓，齲壞引起的患牙要去凈腐質(zhì)，揭去髓頂。對于根管中下段或根尖1/3甚至整個根管鈣化不通的根管，直接用手用6號或8號K銼探及根管口后順之進入根管，探查確定根管走向，配合EDTA凝膠采用標(biāo)準(zhǔn)法和上下提拉的方法小心疏通根管，遇阻力時退出，以3%雙氧水、1%次氯酸鈉溶液和生理鹽水大量交替沖洗，順著根管的走向逐步將根管疏通，Root ZX根尖定位儀測量工作長度，定位工作長度于距根尖孔0.5～1 mm處，依次換用10號～30號K銼完成根管預(yù)備，注意換號過程中要用上述3種沖洗液大量交替沖洗，以免碎屑堵塞根管或?qū)⑺樾纪瞥龈饪滓酝?，預(yù)備完成后用根管封閉劑AH Plus加牙膠尖側(cè)向加壓法充填根管，銀汞合金或復(fù)合樹脂充填窩洞。對于根管上段鈣化的，先用慢速球鉆去除髓腔內(nèi)的鈣化物，暴露根管口，鈣化嚴(yán)重的繼續(xù)用慢球沿牙體長軸向齦方逐步去除根管上段的鈣化物顯露根管口［3］，用DG16探針探查確定根管口后，用6號或8號K銼順根管口進入根管疏通直至根尖部距根尖孔0.5～1 mm處，根管預(yù)備、沖洗和充填方法等治療步驟同上。以上治療由同一醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1 患牙治療結(jié)果

細(xì)小鈣化根管多見于上頜第一磨牙，其次是下頜第一磨牙，以下頜前磨牙最少；127個細(xì)小鈣化根管中共有9個根管未疏通或未完全疏通（根充時按疏通的實際長度進行充填），X線片顯示不通的根管根尖周均無明顯炎癥，其余118個根管都疏通成功并完成治療，無1例發(fā)生牙根折裂、臺階形成、根管壁側(cè)穿或器械分離。見表1。

2.2 細(xì)小鈣化根管的年齡分布

20～40歲、40～60歲、60～90歲年齡組患者的細(xì)小鈣化根管數(shù)分別為 48（37.8%）、62（48.8%）和 17（13.4%），20～40 歲和40～60歲兩組比較，發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.13，P＞0.05）。

3 討論

3.1 細(xì)小鈣化根管的形成

通常與兩方面的因素有關(guān)。一是由于牙齒受到損傷和長期慢性炎癥刺激，如牙齒患齲病和硬組織非齲性疾病時，一方面牙髓組織中的成牙本質(zhì)細(xì)胞會分泌大量的牙本質(zhì)基質(zhì)，隨后鈣化，逐漸堵塞髓腔和根管，不同程度地導(dǎo)致髓腔和根管鈣化；另一方面，這些疾病最終有一部分會導(dǎo)致牙髓感染，與牙齒患牙周病一樣，細(xì)菌和毒素對牙髓組織產(chǎn)生緩慢而持久的刺激，常使牙髓組織發(fā)生變性，其中鈣化是最常見的一種變性。二是增齡性變化也可以使髓室形成大的鈣化物及根管內(nèi)形成彌散性鈣化［4］。隨著年齡的增長，鈣化根管數(shù)目隨之增加，但到了60～90年齡段，細(xì)小鈣化根管數(shù)反而減少，這主要是由于隨著年齡的增加，由于患全身系統(tǒng)性疾病等各種原因使患者不能耐受長時間椅位治療而選擇了放棄根管治療，致使我們觀察對象減少；20～40歲和40～60歲細(xì)小鈣化根管發(fā)生率無明顯差異，說明髓腔鈣化主要是由于炎癥所致。

表1 96顆牙髓腔鈣化牙位分布和細(xì)小鈣化根管牙位分布及根管疏通結(jié)果

3.2 根管各部位鈣化治療的注意事項

根管上段鈣化的，一般會合并髓腔鈣化，中下段往往是比較通暢的，上下頜前牙、第二磨牙多為此種情況（表1）。對于這類鈣化根管的處理關(guān)鍵是要去除根管上段的這些鈣化物，這就要求操作者要熟悉牙齒的解剖形態(tài)，術(shù)前要拍X線片了解牙齒的病變情況。治療中用慢速球鉆小心去除鈣化物，配合使用DG16根管口探針，用6號或8號K銼探入根管口后順著根管的走向疏通根管。對于根管中下段或根尖1/3甚至整個根管鈣化不通的根管，進入根管后應(yīng)順著根管的走向用6號或8號K銼小心疏通，要特別注意根管方向，避免形成臺階、發(fā)生側(cè)穿、折斷器械甚至根折。上下頜第一磨牙多見此類根管。

3.3 根管疏通中化學(xué)預(yù)備的作用

術(shù)中一定要配合使用EDTA凝膠，3%雙氧水、1%次氯酸鈉溶液和生理鹽水大量交替沖洗。因為在處理細(xì)小鈣化根管時，化學(xué)根管預(yù)備起著相當(dāng)重要的作用［5］。EDTA通過與鈣離子的螯合作用，軟化根管壁，從而有利于細(xì)小及鈣化根管的擴大，它與次氯酸鈉反應(yīng)，產(chǎn)生大量泡沫，可去除牙本質(zhì)玷污層［6］，使根管的定位、擴通更為便利。EDTA還有明顯的抗菌作用，并能有效地溶解壞死物，輔助機械法預(yù)備狹窄、封閉、鈣化的根管，是目前首選的化學(xué)根管預(yù)備劑；同時在疏通根管的過程中，要用大量3%雙氧水、1%次氯酸鈉溶液和生理鹽水沖洗液交替沖洗，以便及時沖走切削下來的感染物及牙本質(zhì)玷污層，防止堵塞根管或?qū)⑦@些物質(zhì)推出根尖孔以外。

3.4 注意X線片的輔助作用

在對127例細(xì)小鈣化根管治療的過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)X線片顯示髓腔根管閉鎖時，并不一定意味著根管完全阻塞，相反當(dāng)X線片顯示根管影像很清晰時，根管卻有可能鈣化不通，所以針對細(xì)小鈣化的根管，不能單靠X線片來判定根管通與不通，一定要結(jié)合臨床才能判斷。

綜上所述，本研究在治療細(xì)小鈣化根管時，使用EDTA和小號手用K銼疏通根管，配合使用慢速球鉆去除鈣化物取得了良好的效果；且無牙根折裂、臺階形成、根管壁側(cè)穿或器械折斷發(fā)生，可作為臨床上治療細(xì)小鈣化根管的有效方法。但由于根管系統(tǒng)鈣化的牙齒治療起來費時費力，醫(yī)生不僅要有認(rèn)真的態(tài)度還要有足夠的耐心，而且要熟練運用各種治療器械，進行細(xì)致的操作，才有可能在鈣化根管的治療中取得成功，千萬不要隨意放棄治療。

［1］余擎，鄺容.根管治療失敗原因分析及防治策略［J］.國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，37（5）：497.

［2］楚小玉，趙奇，張靜，等.疑難根管治療術(shù)病因分析［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2006，16（4）：226.

［3］Stewart GG.Gaining access to calcified canals［J］.Oral Surg Oral Med 0ral Pathol Oral Radiol Endod，1995，79（6）：764-768.

［4］樊明文.牙體牙髓病學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：156-157.

［5］黃軼鋒，朱亞琴.鈣化根管治療的研究進展［J］.上海口腔醫(yī)學(xué)，2004，13（2）：142.

［6］馬駿馳，俞未一，朱慶萍，等.EDTA糊劑在老年鈣化根管預(yù)備中的應(yīng)用［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（8）：493.