橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定治療進(jìn)展

陳海東，王培民，范競

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210046;2.江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210029)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在患者條件允許的情況下，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目標(biāo)應(yīng)該是良好的解剖復(fù)位，避免進(jìn)一步的組織損傷及提供臨時穩(wěn)定的固定直至骨折愈合［1］;Ng等［2］認(rèn)為治療最終目的是不受限制的手腕功能的恢復(fù)及疼痛的消失。對于A1、A2型及B1型骨折通過傳統(tǒng)的手法復(fù)位外固定都能良好愈合;對于A3、B2、B3及C型骨折，單純的石膏外固定很難做到關(guān)節(jié)面良好的對位和穩(wěn)定的固定維持，尤其對于C3型，關(guān)節(jié)面的連續(xù)性很難恢復(fù)，易造成橈腕及橈尺關(guān)節(jié)骨性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，多以外科手術(shù)治療為主［3］。橈骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥主要有神經(jīng)損傷、復(fù)雜的區(qū)域疼痛癥狀、Sudeck骨萎縮、Dupuytren's病、肌腱及韌帶等軟組織損傷、骨不連、前臂骨筋膜室綜合征、橈腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等［4］。近年來，治療觀念不斷更新，治療手段不斷完善，內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡下治療等日趨成熟。對于內(nèi)固定而言，不論選用何種金屬內(nèi)固定物，對人體總是異物，臨床上常見到在內(nèi)固定物的下面及周圍發(fā)生骨質(zhì)疏松或吸收而使內(nèi)固定松動。一旦發(fā)生感染，金屬異物將會嚴(yán)重地阻礙傷口和骨折愈合。同時，安置內(nèi)固定，需廣泛剝離軟組織和骨膜，必然影響血運(yùn)，延遲骨折的愈合。因此，外固定依舊是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折不可替代的方法。

1 保守治療外固定

保守的閉合復(fù)位外固定注重的是患肢功能的恢復(fù)，可避免手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險，對于A型及B1型骨折較適用。盡管在短期的效果上，手術(shù)治療可以更好地恢復(fù)手腕關(guān)節(jié)的活動，可以有更好的影響學(xué)角度，但目前尚沒有直接的證據(jù)證明，手術(shù)治療對于遠(yuǎn)期功能的效果優(yōu)于保守治療［5-6］。因此保守治療外固定依然有其存在價值。目前主要有三種保守治療的外固定方法:石膏托固定、支具固定和夾板固定。

1.1 石膏托外固定

石膏托為靜力固定。對于石膏托的選擇，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，一般有裂紋、無移位的骨折可采用簡單的短臂石膏托固定，有移位的骨折，整復(fù)后采用短臂前后石膏托固定，或采用石膏夾固定以便肘關(guān)節(jié)和手指的充分活動［7］。Blakeney［8］指出閉合復(fù)位石膏外固定主要用于移位不明顯的相對較穩(wěn)定的骨折，或者低要求的老年人及不能耐受手術(shù)的不穩(wěn)定的骨折類型，作者對60例伴有老年癡呆或者多種并發(fā)癥的老年患者采用該法治療，發(fā)現(xiàn)53例患者盡管對位不佳，但功能恢復(fù)的效果滿意。對于伴有骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型老年患者，石膏托當(dāng)以患者舒適為度，起支持作用，相對較輕且不妨礙手指的活動，以便于患者功能的鍛煉。

1.2 支具固定

在國外，根據(jù)病人的手臂長度、骨折的類型等已經(jīng)設(shè)計出多種多樣的支具，應(yīng)用廣泛，既可以做到有效地固定，也可以根據(jù)情況隨時調(diào)整。適應(yīng)證同石膏托固定。有研究［9］表明，支具的能動固定不管從長期還是短期角度都不會增加骨折再發(fā)生的風(fēng)險。

1.3 夾板固定

夾板固定的作用類似支具，也是一種能動的固定方式，能在早期有效地控制骨折的對位，在國內(nèi)使用較多的是小夾板，它體現(xiàn)了中醫(yī)“骨肉相連、筋可束骨”理論，在肌肉運(yùn)動中借助骨折周圍的韌帶、筋膜和肌腱的牽拉使骨折保持對位或糾正殘余移位。同時能促進(jìn)腫脹消退并根據(jù)情況隨時調(diào)整夾板的松緊度，避免出現(xiàn)Volkmans攣縮。

至于石膏托、支具或者夾板固定哪種方法更好，從治療效果來看，O'Connor等［10］研究66例輕度移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，隨機(jī)使用石膏托固定或者輕質(zhì)夾板固定，隨訪6周后，發(fā)現(xiàn)夾板固定在功能評分上更佳。Boutis等［11］通過隨機(jī)的方法研究了96例5～12歲橈骨遠(yuǎn)端骨折伴有成角(小于15°)的兒童患者，46例采用夾板固定，50例采用石膏固定，結(jié)果顯示固定6周后，在活動度評分及成角的恢復(fù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但夾板固定在早期更易控制。Grafstein等［12］也用石膏和夾板兩種方法治療有移位的Colles骨折，結(jié)果顯示，在8周及6個月時二者在解剖學(xué)上的改變及功能的恢復(fù)方面沒有顯著差異。筆者認(rèn)為之所以有研究認(rèn)為夾板固定更佳，是因為對于急性損傷而致的橈骨遠(yuǎn)端骨折，患肢多有腫脹表現(xiàn)，如果用石膏托固定，則術(shù)后腫脹消退后的石膏托固定易失效，不能及時調(diào)整，而支具、夾板可以有效地調(diào)整松緊度促進(jìn)腫脹消退，可以調(diào)整維持復(fù)位狀態(tài)。從易于操作角度來看，支具或者夾板使用方便，節(jié)約時間，質(zhì)輕，尤其對于兒童比石膏托固定更易被接受［13］。

盡管石膏托、支具、夾板固定比較廉價，沒有手術(shù)創(chuàng)傷，但除了掌握其適應(yīng)證外，當(dāng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，如膜室綜合征，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)過緊地固定腫脹的患肢，會增加筋膜室的壓力從而導(dǎo)致筋膜室綜合征的發(fā)生，建議對急性的損傷，當(dāng)根據(jù)患者的癥狀隨時調(diào)整松緊度［4］。當(dāng)然保守治療最主要的缺點(diǎn)是都不能有效防止橈骨的縮短，復(fù)位后橈骨的穩(wěn)定性相對較差，相對于其他治療方法易導(dǎo)致患肢橈側(cè)傾斜度減小。

2 經(jīng)皮穿針復(fù)位固定

經(jīng)皮穿針治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有手術(shù)簡單、二次取出容易、較少影響肌腱功能等特點(diǎn)，多配合石膏托增強(qiáng)固定防止再移位。Geraci等［14］用石膏外固定與經(jīng)皮穿針固定術(shù)相結(jié)合的方法治療81例橈骨遠(yuǎn)端骨折時發(fā)現(xiàn)，該方法可以獲得優(yōu)良的活動性，早期的功能恢復(fù)好，并且可以減少關(guān)節(jié)僵直及肌萎縮的發(fā)生率。指出該方法適用于A2-3及C1型骨折，不適用于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者。

Wong等［15］比較石膏固定和經(jīng)皮穿針固定這兩種方法對于治療關(guān)節(jié)外骨折的效果，通過對60例患者的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn):在橈側(cè)傾斜度、橈骨長度、掌傾角度上石膏托固定效果佳，在Mayo腕關(guān)節(jié)評分、愈合的速度、時間、生活的質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生方面兩者沒有顯著差異。也有學(xué)者將經(jīng)皮穿針復(fù)位固定與橋接外固定復(fù)位方法進(jìn)行了比較，Belloti等［16］隨機(jī)取了100例A2-3及C1型患者，其中經(jīng)皮穿針復(fù)位固定是Dc Palma技術(shù)加上石膏托固定，成功隨訪了91例，比較兩者在術(shù)后6個月及24個月時患肢疼痛、活動范圍、手的握力及放射學(xué)等方面的差別。結(jié)果顯示:在6個月時，經(jīng)皮穿針復(fù)位固定在DASH評分上獲得了更好的效果，但兩者在握力上無明顯差別，在活動范圍上外固定器效果佳;在24個月時兩組都沒有差別。

為了尋求最佳的治療方法，Mirza等［17］則將經(jīng)皮穿針復(fù)位固定和非橋接外固定相結(jié)合來治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，這種方法可以維持橈骨的長度，允許腕關(guān)節(jié)早期進(jìn)行日常的活動，研究者選取了51例使用該方法治療的患者，結(jié)果顯示無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，效果佳。

另外對于A3型骨折，Kennedy等［18］指出對于大于60歲的女性患者，其骨質(zhì)多有疏松，經(jīng)皮的克氏針固定可能會導(dǎo)致橈骨的縮短，最佳的橈骨長度是骨折前的長度，這樣可以維持正常的尺偏角度，如果橈骨從影像學(xué)上觀測已明顯縮短，則不應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)皮穿針石膏固定術(shù)，否則易導(dǎo)致功能恢復(fù)的不良，可改用外固定支架術(shù)以保持絕對的穩(wěn)定。

3 外固定支架治療

外固定支架能維持牽引，有效地防止骨折再移位和短縮，從而克服了石膏外固定的缺點(diǎn)，是一種間接復(fù)位，但卻能牢固地固定。它不壓迫周圍軟組織，對骨折局部血腫及骨膜損傷小，又最大限度地保留了骨折端的血運(yùn)，術(shù)后恢復(fù)快，符合骨折現(xiàn)代治療的“BO”原則。相比較于保守治療而言，盡管在功能的恢復(fù)上沒有明顯的優(yōu)勢，但在解剖學(xué)上及骨折的移位上有明顯的優(yōu)勢，且并發(fā)癥相對少［19］。以往在開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折、雙側(cè)骨折及干骺端粉碎性骨折伴或不伴橈尺骨不穩(wěn)定時一般使用外固定支架，但目前鑒于其良好的固定效果，其治療的適應(yīng)證也在逐步擴(kuò)大。當(dāng)前外固定主要有非橋接固定和橋接固定兩種方式。

3.1 橋接固定

橋接固定即跨關(guān)節(jié)固定，該固定方法曾經(jīng)被作為外科手術(shù)的第一選擇，幾乎適用于除了Barton骨折以外的所有橈骨遠(yuǎn)端骨折。單純的跨關(guān)節(jié)外固定不足以完全防止塌陷和掌傾喪失，對于粉碎或關(guān)節(jié)骨折塊需要經(jīng)皮穿針輔助固定。該方法應(yīng)當(dāng)避免過度的牽引，可能導(dǎo)致手指僵直，術(shù)中透視顯示腕關(guān)節(jié)距離增大說明過度牽引［20］。橋接動力外固定支架近年來廣泛應(yīng)用于臨床，Hove等［21］對動力外固定支架和傳統(tǒng)的靜力橋接外固定支架治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行了隨機(jī)多中心的研究，隨訪了70例病例，結(jié)果顯示6周后，在橈骨長度的恢復(fù)、腕關(guān)節(jié)的活動度、伸縮性及掌指關(guān)節(jié)的活動、掌傾角的恢復(fù)等方面，動力外固定要明顯優(yōu)于靜力固定者，在橈側(cè)傾斜度、手臂及肩關(guān)節(jié)的活動、疼痛緩解方面兩者無明顯差異，但動力外固定的針孔感染較靜力固定者常見。Egol等［22］將橋接配合經(jīng)皮穿針固定術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果進(jìn)行了對比，將88例需要手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組分別進(jìn)行上述治療，結(jié)果顯示:盡管使用內(nèi)固定的患者在早期的腕關(guān)節(jié)活動范圍上有明顯的優(yōu)勢，但是這種優(yōu)勢隨著時間的推移逐漸減弱，而早期的腕關(guān)節(jié)活動并沒有臨床的重要意義;在影像學(xué)上及1年后兩者的功能恢復(fù)上都沒有明顯的差別。這體現(xiàn)了橋接固定的優(yōu)越性。

3.2 非橋接固定

非橋接固定即非跨關(guān)節(jié)固定，是通過單獨(dú)在橈骨內(nèi)的安全銷穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折塊，從近端和遠(yuǎn)端向骨折處合攏。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是可以允許腕關(guān)節(jié)的早期活動，但這種固定方法要求橈骨遠(yuǎn)端要有足夠大的骨折塊。Flinkkila等［23］用非橋接的外固定支架治療前臂的不穩(wěn)定骨折52例(男11例，女41例，平均年齡57歲)，隨診43例患者，16個月后在影像學(xué)和臨床上效果均良好(功能恢復(fù)87% ～98%)，但針孔的感染率達(dá)到了19%。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性的骨折經(jīng)常導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的功能障礙，Mehboob等［24］用非橋接的方式治療關(guān)節(jié)外的橈骨遠(yuǎn)端骨折，通過對30例年輕患者的治療發(fā)現(xiàn)，6個月后，患肢腕關(guān)節(jié)及手的活動度同正常肢體基本一樣，影像上也沒有明顯的橈骨遠(yuǎn)端的縮短，沒有移位，也沒有患者進(jìn)行第二次手術(shù)，有2例患者發(fā)生針孔的感染。這都顯示了非橋接固定的良好治療效果。

為了比較橋接固定或非橋接固定的治療效果，Krukhaug等［25］分別選用動力橋接固定的Dynawrist外固定器和非橋接的Hoffman compactⅡ外固定器治療不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折。將75例病人隨機(jī)分組治療，分別定義為D組和H組，記錄剛手術(shù)后，術(shù)后6、12、24、52周的解剖結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)的情況，疼痛選用VAS評分，功能選用DASH評分。剛術(shù)后兩者橈側(cè)傾斜角、掌傾角、橈骨莖突長度上都取得滿意效果;移除外固定后，H組在掌、橈傾斜上更好，而52周后兩者在解剖學(xué)上沒有顯著差異;6周時，D組患者的彎曲度更好，到12、24、52周時兩者在腕關(guān)節(jié)的彎曲度、活動度及前臂的活動上沒有顯著差別;兩者在VAS、DASH評分上也沒有顯著區(qū)別;H組中有3例并發(fā)神經(jīng)損傷，D組為1例。研究認(rèn)為兩種治療方法在治療結(jié)果上相似。因此筆者認(rèn)為只要符合治療的適應(yīng)證，選取哪種外固定器可以根據(jù)患者的要求和醫(yī)者的掌握程度來選擇。

針孔感染是外固定支架最常見的并發(fā)癥，兩種外固定器固定方式都顯示有針孔感染發(fā)生，臨床上可用抗生素預(yù)防。另外穿針?biāo)蓜印⑨t(yī)源性骨折、神經(jīng)損傷癥狀等問題也需要控制。

4 結(jié) 語

外固定術(shù)臨床上已經(jīng)可以成熟地應(yīng)用于治療所有橈骨遠(yuǎn)端骨折類型，且效果明顯，其創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)固定術(shù)所不能及的，當(dāng)然選用何種外固定方案，臨床工作者還得結(jié)合能力和經(jīng)驗來選擇。由于目前尚沒有一套規(guī)范化的橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方案，在此筆者只能結(jié)合目前臨床研究的文獻(xiàn)報道來比較各類外固定，以供參考。

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