欣母沛宮頸注射治療子宮疤痕妊娠陰道出血療效觀察

陳姣英 浙江省諸暨市人民醫(yī)院 諸暨 311800

欣母沛宮頸注射治療子宮疤痕妊娠陰道出血療效觀察

陳姣英 浙江省諸暨市人民醫(yī)院 諸暨 311800

子宮疤痕妊娠 陰道出血 欣母沛 宮頸注射

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚囊種植于子宮的疤痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP的發(fā)生率也逐年增加，在人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時(shí)往往發(fā)生不可控制的大出血，甚至危及患者的生命，有時(shí)因此而行子宮切除，導(dǎo)致患者喪失生育功能。近年來，筆者嘗試將欣母沛宮頸局部注射，同時(shí)在陰道后穹窿紗布填塞治療CSP刮宮時(shí)發(fā)生的大出血，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月—2010年5月本院收治異位妊娠342例中診斷CSP 31例，占9.06%，其中18例因術(shù)前未確診而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血。18例患者中由院外轉(zhuǎn)入14例，本院門診人流發(fā)生大出血4例；18例患者均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口，施行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生CSP時(shí)間為術(shù)后10個(gè)月～7年，平均（3.0±1.2）年；年齡23～37歲，平均（31.0±5.2）歲；孕次1～5次，平均（3.0±0.7）次；產(chǎn)次1～2次，平均（1.0±0.3）次；其中有5例患者有2次剖宮產(chǎn)史。術(shù)前有少量陰道流血11例，占61.1%，無陰道流血7例，占38.9%；停經(jīng)時(shí)間38～62天，平均（48.0±5.8）天；因藥流不全行刮宮術(shù)6例，行人工流產(chǎn)術(shù)12例，均在術(shù)中發(fā)生大出血，給縮宮素等治療無效。18例患者入院時(shí)均有不同程度的貧血，甚至休克，陰道有持續(xù)性流血，盆腔B超檢查均見子宮腔內(nèi)及頸管中未見明顯組織，剖宮產(chǎn)疤痕處見不均質(zhì)強(qiáng)回聲侵入，子宮峽部肌層周圍血流豐富，與膀胱間的子宮漿膜漿肌層＜0.5cm，最薄處0.2cm。入院后檢查血人絨毛膜促性腺激素（HC）水平532.1～13 200 IU/L。另選擇2007年前本院收治CSP患者9例為對照組，年齡24～39歲，平均（31.0±6.2）歲；孕次1～5次，平均（3.0± 1.8）次；產(chǎn)次1～2次，平均（1.0±0.6）次；停經(jīng)時(shí)間42～60天，平均(47.0±5.9)天；兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 CSP診斷標(biāo)準(zhǔn) ①陰道彩超診斷：妊娠囊生長在子宮下段前壁，其與膀胱之間的肌壁厚度≤5mm；子宮下段肌層有缺損，肌壁連續(xù)性中斷[1]。②手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)并確診為CSP。③清宮組織經(jīng)病理檢查證實(shí)為CSP。

2 治療方法

觀察組在輸血、輸液等支持治療下，暴露宮頸，在宮頸3、9點(diǎn)處注射前列腺素類縮宮劑欣母沛250 ，并在陰道后穹窿填塞紗布壓迫宮頸及下段，若仍有陰道流血，15～30min后可重復(fù)使用，總量不超過2mg[2]。病情穩(wěn)定后予天花粉2.4mg肌肉注射，或甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2單次肌肉注射或20mg肌肉注射，1天1次，連續(xù)5天為1個(gè)療程。10天后復(fù)查血HCG水平下降＜50%再行第2個(gè)療程治療，待血HCG基本降至正常（本院血HCG正常標(biāo)準(zhǔn)＜25IU/L）及B超檢查孕囊著床處未見血流信號，然后在宮腔鏡下探查，妊娠壞死組織清除。對照組在刮宮出血時(shí)即給予縮宮素針40～80mg，肌注或靜滴,平均用量（60.0±12.7）mg，米索前列醇片1片納肛促子宮收縮。

觀察比較兩組總輸血量、陰道流血量、子宮切除率，以及藥物不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

觀察組18例中保守治療成功15例，盆腔B超檢查示：子宮疤痕處肌層血流已消失。宮腔鏡檢查：宮體部宮腔正常大小，峽部明顯膨大，內(nèi)有多量機(jī)化、壞死組織，在宮腔鏡下將妊娠機(jī)化壞死組織清除。另3例在入院時(shí)已出現(xiàn)DIC，宮頸注射欣母沛后陰道流血一度減少，但后又出現(xiàn)陣發(fā)性的陰道流血，為搶救患者生命而行子宮切除。對照組9例經(jīng)縮宮素針等治療無效，陰道持續(xù)出血，最終均行子宮切除。

觀察組輸血800～2100mL，平均（900.0±276.0）mL，估計(jì)平均失血量（700.0±470.0）mL。觀察組18例CSP子宮切除3例，子宮切除率16.7%。對照組輸血1500～4200mL，平均（2000.0±860.0）mL，估計(jì)平均失血量（1800.0±920.0）mL，均因治療無效行子宮切除，切除率100%；兩組輸血量、估計(jì)陰道流血量及子宮切除率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

不良反應(yīng)：觀察組18例注射欣母沛共27次，除2次以上注射者有輕微的血壓升高外，余無不良反應(yīng)。

4 討論

Rotas等[1]報(bào)道，剖宮產(chǎn)史患者異位妊娠的發(fā)生率為6.1%，其中CSP發(fā)生率0.15%。本組資料顯示，CSP占本院同期異位妊娠的9.04%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，可能與近幾年來本市剖宮產(chǎn)率較高（70%～85%）有關(guān)。

CSP臨床表現(xiàn)無特殊性，主要表現(xiàn)為停經(jīng)史，不規(guī)則陰道流血，易誤診為“先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)等”。CSP大出血應(yīng)及時(shí)、有效止血，以保障患者生命安全。介入治療（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）能快速止血，但需要一定的儀器和較高的技術(shù)，在基層醫(yī)院難以推廣。欣母沛為15-甲基前列腺素，其活性成分為卡前列素氨丁三醇，欣母沛不僅可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度，增加縮宮素的作用，而且能促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間隙連接的形成以及直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，增強(qiáng)子宮收縮[5]。子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮，使子宮內(nèi)壓力增加，宮腔開放的血竇和血管迅速閉合，從而達(dá)到止血目的。欣母沛還可影響血小板和內(nèi)皮細(xì)胞的功能，在孕囊著床的創(chuàng)面形成血栓，堵塞孕囊剝離后暴露的血管，加強(qiáng)止血效果[5]。欣母沛宮頸局部注射后15min內(nèi)達(dá)到最高血液濃度，強(qiáng)烈收縮子宮上、下段，加之局部血栓形成，故注射后能迅速止血。后穹隆紗布填塞可反射性引起子宮強(qiáng)直性收縮，局部壓迫引起子宮下段血管、血竇封閉，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。但對已發(fā)生DIC的患者，因凝血功能障礙，血小板大量消耗，子宮平滑肌收縮乏力，藥物的作用消失后，可出現(xiàn)陣發(fā)性陰道大出血。故CSP患者發(fā)生陰道大出血時(shí)，欣母沛使用越早越好。在無子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)的基層醫(yī)院，宮頸局部注射欣母沛及后穹窿紗布填塞是治療CSP所引起的陰道大出血的一種有效止血方法。

欣母沛常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，以及體溫、血壓升高等。本組病例中，除欣母沛用量超過2支的患者有一過性血壓升高外，未見其他不良反應(yīng)。可能與本組均為宮頸局部注射，故全身反應(yīng)較輕。

［1］Rotas MA,Haberman S,Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology, diagnosis, and management［J］.Obstet Gynecol, 2006,107（6）：1373-1381.

［2］謝家鳳，劉健玲，李莉芳，等.欣母沛治療產(chǎn)后出血42例臨床研究［J］.中國婦幼保健，2007，22（22）：3149.

［3］尹玲，陶霞，朱純，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠42例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，8（44）：566-569.

［4］任彤，趙峻，萬希潤，等.剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的診斷與處理［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16（6）：433-436.

［5］梁娟，李維敏，王艷，等.1996-2000年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（5）：257-260.

2010-08-18

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