臨床藥師參與藥品不良反應(yīng)的鑒別和處理三例

王櫻華，朱蓓德（上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海201800）

藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）系指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院普外科的病人多數(shù)為老年病、慢性病病人，長(zhǎng)期服用某些藥物，臨床藥師及時(shí)向外科醫(yī)師提供藥物信息，共同合作鑒別和處理ADR，協(xié)助醫(yī)師和護(hù)士完成圍手術(shù)期病人的用藥工作。本文分析了臨床藥師在普外科參與鑒別和處理出現(xiàn)典型ADR的3個(gè)病例。

1 病例資料

1.1 病例1 病人，男性，81歲，因右上腹疼痛而急診入院，體檢:體溫39.0 ℃，血壓135／87mmHg（18／11.6kPa），神志清晰，腹平軟，右上腹明顯壓痛，Murphy征陽(yáng)性，未捫及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝、腎功能正常，K＋2.7mmol／L。心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)房性早搏。病人訴有高血壓、冠心病史，長(zhǎng)期口服藥物治療，追問(wèn)病人服藥史，病人服用單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（上海旭東海普藥業(yè)公司）、吲達(dá)帕胺膠囊（商品名 希達(dá)爾，青島黃海制藥有限公司）和銀杏葉片（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)公司）10年。臨床診斷:膽囊炎、膽囊結(jié)石急性發(fā)作，高血壓病，冠心病，低鉀血癥。根據(jù)病人的用藥史，臨床藥師認(rèn)為吲達(dá)帕胺引起低鉀血癥的可能性較大，醫(yī)師同意該意見(jiàn)，建議病人停止使用吲達(dá)帕胺，同時(shí)給予靜脈滴注KCl注射液補(bǔ)鉀，待鉀離子濃度上升至3.6mmol／L，急診予以膽囊切除術(shù)。

1.2 病例2 病人，男性，50歲，因左腹股溝有可回納腫塊兩年余入院。體檢:體溫36.6℃，血壓120／80mmHg（16／10.7kPa），神志清晰，腹軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，站立位左腹股溝內(nèi)側(cè)有一橢圓形腫塊，壓痛不明顯，平臥位腫塊消失，左側(cè)咳嗽沖擊感陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝、腎功能和血常規(guī)正常，K＋2.5mmol／L。胸片和心電圖未見(jiàn)明顯異常。病人自訴患有高血壓病1年多，口服替米沙坦片（商品名 歐姜寧，宜昌長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司）和吲達(dá)帕胺片（商品名壽比山，天津力生制藥股份有限公司）1年多。診斷:左斜疝，高血壓病，低鉀血癥。根據(jù)病人的用藥史，臨床藥師認(rèn)為吲達(dá)帕胺引起低鉀血癥，醫(yī)師同意該意見(jiàn)，建議病人停止使用吲達(dá)帕胺，給予靜脈滴注KCl注射液補(bǔ)鉀，待鉀離子濃度上升至3.9mmol／L，擇期予以左斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。

1.3 病例3 病人，男，81歲。因右下腹脹痛2d入院。病人在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右下腹脹痛不適，伴惡心，無(wú)嘔吐，伴畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)腹瀉，有排氣，未排便。體檢:體溫37.1℃，血壓120／80mmHg（16／10.7kPa），神志清晰，蛙狀腹，腹軟，右上腹可捫及質(zhì)硬腫塊，邊界清楚，無(wú)壓痛。右下腹深壓痛，伴反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，Murphy征陰性，肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音減弱。右腹股溝區(qū)站立位可見(jiàn)直徑4cm左右腫塊，平臥位腫塊消失。四肢、脊柱活動(dòng)自如，靜止性震顫，運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。追問(wèn)病史，病人患有帕金森病3年，口服苯海索片（常州康普藥業(yè)公司）1mg，qd，多巴絲肼片（商品名美多芭，上海羅氏制藥有限公司）125mg，bid，2年。便秘1年，5～6d一次。尿頻、夜尿多年。腹部CT無(wú)明顯異常。臨床診斷:腸功能紊亂，右腹股溝疝，腹部脂肪瘤，膽囊炎、膽囊結(jié)石，帕金森病。臨床藥師結(jié)合病人用藥史認(rèn)為，便秘可能是由苯海索的外周抗膽堿作用引起。醫(yī)師在排除病人胃腸道腫瘤等可能引起老年男性病人腸功能紊亂的因素后，同意臨床藥師的觀點(diǎn)。入院后予以口服液體石蠟、開(kāi)塞露納肛及灌腸等綜合治療，病人排出大量大便，腹痛、腹脹緩解。為防止病人癥狀突然加重以及出現(xiàn)戒斷癥狀，不宜停用苯海索，建議病人出院后將外科治療過(guò)程告知其神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，根據(jù)病情調(diào)整帕金森癥治療方案，并建議病人在泌尿外科門(mén)診隨訪。

2 討 論

長(zhǎng)期使用吲達(dá)帕胺能引起低鉀血癥，所以在使用吲達(dá)帕胺過(guò)程中需監(jiān)測(cè)K＋的濃度。血K＋＜3.5mmol／L時(shí)，稱(chēng)之為低鉀血癥；血K＋在3.0～3.5mmol／L稱(chēng)為輕度低鉀血癥，癥狀較少；血K＋在2.5～3.0mmol／L為中度低鉀血癥，可有癥狀；血K＋＜2.5mmol／L為重度低鉀血癥，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀［1］。腎排鉀增多是成年人失鉀最重要的原因，見(jiàn)于長(zhǎng)期過(guò)量應(yīng)用排鉀利尿藥、腎功能障礙等因素。低鉀血癥嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，導(dǎo)致心律失常。病例1和病例2都是因高血壓病服用吲達(dá)帕胺1年以上，屬于應(yīng)用利尿藥而導(dǎo)致腎排鉀增多引起的低鉀血癥。病人因其他疾病需進(jìn)行手術(shù)或住院治療，在入院后的常規(guī)電解質(zhì)檢查中發(fā)現(xiàn)為中度低鉀血癥，由于是長(zhǎng)期慢性失鉀，因此癥狀不明顯。病例1的病人入院心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，有可能與低鉀血癥有關(guān)。因?yàn)榈外洉?huì)影響心臟細(xì)胞的電生理功能，慢性失鉀時(shí)心肌細(xì)胞膜電位呈極化不全狀態(tài)而產(chǎn)生阻滯；低鉀會(huì)使迷走神經(jīng)張力過(guò)高，迷走神經(jīng)興奮影響房室結(jié)的變時(shí)性和變傳導(dǎo)性而產(chǎn)生阻滯。病人低鉀血癥糾正后未復(fù)查心電圖，所以未進(jìn)一步確定是否由低鉀血癥引起的Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。外科醫(yī)師在獲得了低血鉀的信息后追問(wèn)了病人用藥史，但是不了解吲達(dá)帕胺的作用機(jī)制和ADR。臨床藥師在查房中解釋了吲達(dá)帕胺的相關(guān)知識(shí)后，醫(yī)師和臨床藥師合作下對(duì)吲達(dá)帕胺引起的低鉀血癥作出診斷，糾正了電解質(zhì)紊亂，順利進(jìn)行手術(shù)，并告知病人需停藥預(yù)防由此可能產(chǎn)生的ADR。

病例3的病人是老年男性，入院后醫(yī)師首先考慮胃腸道腫瘤等可能引起老年男性病人腸功能紊亂的因素，進(jìn)行了肛門(mén)指檢、腹部CT掃描等檢查，排除胃腸道腫瘤等因素后再考慮臨床藥師的建議。臨床藥師向醫(yī)師介紹苯海索的ADR，苯海索有較弱的外周抗膽堿作用，是其常見(jiàn)的ADR，表現(xiàn)為口干、便秘、排尿困難、腹脹等［2］。病人因帕金森癥服用苯海索片2年，便秘1年，有時(shí)間相關(guān)性，分析便秘可能是苯海索的外周抗膽堿作用引起的。病人自訴發(fā)現(xiàn)右腹股溝腫塊5年余，因平臥能回納未就診過(guò)，入院后診斷為右腹股溝疝，考慮病人高齡未予以常規(guī)的腹股溝疝手術(shù)，建議使用疝氣托保守治療。病人為老年男性病人，腹部肌肉及韌帶松弛，容易發(fā)生腹外疝及嵌頓，如果患有便秘、慢性支氣管炎、前列腺肥大等慢性疾病會(huì)使腹壓增加，更易發(fā)生腹外疝及嵌頓，如果發(fā)生嵌頓治療不及時(shí)容易發(fā)生腸壞死等嚴(yán)重后果。病人在診斷為帕金森病服用苯海索前已出現(xiàn)腹股溝疝，服用苯海索后出現(xiàn)慢性便秘增加了腹壓，雖然病人未出現(xiàn)腹股溝疝嵌頓，但是長(zhǎng)期便秘會(huì)增加出現(xiàn)嵌頓的可能性。便秘是老年人常見(jiàn)的慢性疾病，很多疾病和藥物都可以引起便秘。在本病例中，醫(yī)師和臨床藥師合作排除腫瘤等其他可能因素后，認(rèn)為便秘是苯海索引起的ADR。

與病人及家屬交流用藥史后，臨床藥師發(fā)現(xiàn)該3名病人都是認(rèn)為服用這些藥物療效不錯(cuò)而長(zhǎng)期在一級(jí)醫(yī)院要求醫(yī)師開(kāi)具處方的，不知道已發(fā)生的ADR及其可能產(chǎn)生的后果。而處方醫(yī)師未重視可能發(fā)生的ADR，也未進(jìn)行相關(guān)的檢查。例如病例1和病例2，在病人要求配藥的時(shí)候，如果醫(yī)師定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室電解質(zhì)檢查，完全可以早期發(fā)現(xiàn)低鉀血癥，通過(guò)增加鉀的攝入或者調(diào)整治療方案避免低鉀血癥的發(fā)生。很多慢性病需要長(zhǎng)期甚至終身服藥，在便于病人獲得藥物的同時(shí)，應(yīng)該根據(jù)藥物本身的特點(diǎn)定期監(jiān)測(cè)，減少ADR的發(fā)生。臨床藥師可針對(duì)一些ADR發(fā)生率高的藥物定期提醒醫(yī)師和病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)，做到提前干預(yù)，防患于未然。

目前本院臨床使用的藥物有1000余種，醫(yī)師的專(zhuān)科化使得醫(yī)師對(duì)本專(zhuān)科常用藥物非常熟悉，而對(duì)其他的藥物了解不多，事實(shí)上醫(yī)師也無(wú)法掌握全部的藥物信息。病人往往患有多個(gè)系統(tǒng)的疾病，同時(shí)服用多種藥物，容易產(chǎn)生藥物間相互作用、不良反應(yīng)等安全性的問(wèn)題。臨床藥師對(duì)藥物有較全面的認(rèn)識(shí)，會(huì)多考慮與藥物相關(guān)的問(wèn)題，向醫(yī)師提供非該專(zhuān)科的藥學(xué)信息，輔助醫(yī)師工作。臨床藥師直接面對(duì)病人，參與ADR的處置，確保了ADR監(jiān)測(cè)工作的即時(shí)性、實(shí)時(shí)性、真實(shí)性［3］。在臨床實(shí)踐中，ADR與疾病本身的臨床表現(xiàn)沒(méi)有明顯的區(qū)別，臨床藥師只有在實(shí)際工作中觀察、判斷和總結(jié)，才能掌握藥物應(yīng)用知識(shí)。

［1］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（上、下冊(cè)）［M］.13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:989.Chen HaoZhu，Lin GuoWei.Practice of internal medicine（up and down volumes）［M］.13th ed.Beijing:People’s Health Press，2009:989.Chinese.

［2］四川美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)有限公司，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)審中心.藥物臨床信息參考（2008）［M］.重慶:重慶出版集團(tuán)，重慶出版社，2008:580，1150.Sichuan Medicom Medical Software Research and Development Co.Ltd.，Center for Drug Evaluation，SFDA.Reference of clinical drug information（2008）［M］.Chongqing:Chongqing Publishing Group，Chongqing Press，2008:580，1150.Chinese.

［3］郝曉冰.藥學(xué)服務(wù)在臨床用藥中的作用［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10（4）:309－311.Hao XiaoBin.The role of pharmaceutical care in clinical medication［J］.Pharm Care Res，2010，10（4）:309－311.Chinese with title in English.