適應(yīng)性支持通氣在COPD合并呼吸衰竭患者的應(yīng)用

胡星星，周楚瑤，鐘正江，申 紅，孫 融，劉 青

(本文編輯:張仲書; 英文編輯:王建東)

適應(yīng)性支持通氣(adaptive support ventilation，ASV)是由Hamilton Veolar的分鐘指令性通氣(minute mandatory ventilation，MMV)發(fā)展而來的全自動通氣模式［1］。在微機處理控制系統(tǒng)控制下，綜合監(jiān)測患者的即時呼吸情況，自動調(diào)校和設(shè)置通氣機參數(shù)來適應(yīng)患者呼吸能力和通氣需要，能做到在一次通氣內(nèi)保留自主呼吸和對輸出的壓力和(或)容量進行雙重控制［2］。呼吸機所提供的通氣，無論是控制還是支持，都是根據(jù)患者的當(dāng)時狀態(tài)，以最低的氣道壓、最佳的呼吸頻率來實現(xiàn)最小分鐘通氣量的目的。本研究采用自身對照的方法，對30例慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并呼吸衰竭患者序貫應(yīng)用ASV和同步間歇指令通氣(SIMV)兩種模式，觀察對其呼吸力學(xué)、血氣及血流動力學(xué)的影響，特別是內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)、器械附加功(WOBimP)和吸氣壓力時間乘積(PTP)等指標(biāo)的影響，探討其能否降低PEEPi降低呼吸做功，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年4月至2010年4月我院ICU收治的COPD合并呼吸衰竭應(yīng)用機械通氣者30例，均為男性，年齡67～91(79.5±5.6)歲。所有患者均符合機械通氣治療適應(yīng)證：常規(guī)藥物治療及面罩吸氧效果不顯著，呼吸頻率＞30～35次/min，在吸入空氣狀態(tài)下動脈血氣分析顯示PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg。所有患者均接受氣管插管及機械通氣支持24 h以上，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑為7.0～8.5 mm。根據(jù)患者病情需要給予內(nèi)科常規(guī)治療。

1.2 試驗方法 ①患者均用同一臺金伽利略型呼吸機(瑞士夏美頓公司)進行通氣，采用自身前后對照研究。記錄研究病例在試驗之前的通氣參數(shù)如吸入氧濃度(FiO2)、呼氣末正壓(PEEP)、實際分鐘通氣量以及理想體重。②先予以SIMV1模式通氣，設(shè)定指令分鐘通氣量小于上述實際分鐘通氣量，60 min后記錄相關(guān)呼吸力學(xué)及呼吸功指標(biāo)：總呼吸頻率(fT)、潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV)、平臺壓(PPLATE)、平均氣道壓(Pm)、內(nèi)源性PEEP(PEEPi)、器械附加功(WOBimP)、吸氣壓力時間乘積(PTP)?；颊咝醒獨夥治鰴z查，記錄pH、PaO2及 PaCO2，同時記錄心率(HR)和平均動脈血壓(MBP)，上述數(shù)據(jù)作為SIMV1組。③然后改為ASV方式通氣，二者所設(shè)定的分鐘通氣量和其他參數(shù)相同，60 min后采用同樣的方法獲得上述指標(biāo)，并作為ASV組。④再次實施SIMV2模式通氣，條件和最初SIMV模式一致，60 min后記錄上述指標(biāo)，作為SIMV2組。

2 結(jié)果

2.1 通氣參數(shù)變化 ASV組的VT增加明顯，fT、PPLATE、Pm均較SIMV組有明顯差異，均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 ASV和SIMV模式對呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響(，n=30)

表1 ASV和SIMV模式對呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響(，n=30)

注：與 SIMV1組比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

2.2 PEEPi變化 ASV較SIMV1PEEPi明顯下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同時SIMV2組較ASV組PEEPi再次上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

2.3 呼吸做功比較 ASV較SIMV1的WOBimP、PTP明顯下降(P＜0.01)。SIMV1組和SIMV2組的WOBimP、PTP中位數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表2 ASV和SIMV模式對PEEPi的影響(，n=30)

表2 ASV和SIMV模式對PEEPi的影響(，n=30)

注：與ASV組比較，#P＜0.05

表3 ASV和SIMV模式對呼吸做功指標(biāo)的影響(，n=30)

表3 ASV和SIMV模式對呼吸做功指標(biāo)的影響(，n=30)

注：與SIMV1組比較，#P＜0.01

2.4 血氣分析、血流動力學(xué)指標(biāo)比較 由表4、表5可見，兩組模式下的血流動力學(xué)指標(biāo)與氣體交換指標(biāo)無明顯改變。

表4 ASV和SIMV模式對血流動力學(xué)指標(biāo)的影響(，n=30)

表4 ASV和SIMV模式對血流動力學(xué)指標(biāo)的影響(，n=30)

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表5 ASV和SIMV模式對氣體交換指標(biāo)的影響(，n=30)

表5 ASV和SIMV模式對氣體交換指標(biāo)的影響(，n=30)

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3 討論

機械通氣的目的除改善肺通氣和換氣功能外，減少呼吸做功也是其主要目的之一［3］。ASV模式在患者當(dāng)時的呼吸狀態(tài)下以最低的氣道壓和最佳的呼吸頻率來適應(yīng)患者的通氣目標(biāo)［4］。本研究顯示，用ASV模式給予COPD伴有呼吸衰竭的患者機械通氣時，與使用SIMV模式通氣時變化最明顯的是呼吸頻率、潮氣量和氣道壓力。使用ASV模式時，呼吸機自動優(yōu)化了潮氣量和呼吸頻率，潮氣量較SIMV模式時增加，相應(yīng)減少了患者的呼吸頻率。試驗中患者頻率從(20.86±3.15)次/min下降至(16.73±2.56)次/min，提高了人機協(xié)調(diào)性，減少了呼吸肌氧耗。

SIMV模式由于氣流的限制可能不能滿足患者的自主呼吸需要，會引起氣道壓過高而導(dǎo)致氣壓傷和血流動力學(xué)紊亂。ASV模式下的吸氣壓水平是根據(jù)患者呼吸力學(xué)監(jiān)測的結(jié)果隨時自我調(diào)節(jié)的，是建立在一定的呼吸頻率和潮氣量(分鐘通氣量)的基礎(chǔ)上，因而與常規(guī)通氣模式在一定的分鐘通氣量基礎(chǔ)下相比較，能降低氣道壓。同時ASV采用壓力調(diào)控模式，其減速波形也有利于降低氣道壓。有研究認(rèn)為，ASV模式較容量控制模式亦明顯降低氣道壓力［5］。在本研究中，使用ASV模式時平均氣道壓和平臺壓明顯降低(P＜0.05)。

COPD患者由于小氣道閉塞，氣道阻力較高，更易形成PEEPi。PEEPi最主要的危害是增加呼吸功，在機械通氣治療過程中導(dǎo)致人機同步不良［6］。本研究證明，ASV模式可以降低有效 PEEPi的發(fā)生，與SIMV模式相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，ASV可以通過計算呼氣時間常數(shù)來調(diào)節(jié)吸呼比和指令性吸氣時間，防止肺泡塌陷和PEEPi的產(chǎn)生［7］。

WOBimP是指患者為克服關(guān)送氣閥、呼吸回路、濕化器、氣管插管等阻力而附加做的功，其大小可反映機械通氣方法和對患者呼吸支持程度，為合理調(diào)節(jié)支持壓力提供客觀的定量指標(biāo)［8］。而PTP與自主呼吸驅(qū)動所帶來的氧耗密切相關(guān)，同時與機械通氣患者的WOBimP有很好的相關(guān)性，對于評價患者的呼吸做功有較好的適應(yīng)性［9］。本研究也可看出，在ASV時其WOBimP明顯低于常規(guī)通氣時，可避免呼吸肌疲勞，其PTP也顯著下降并更早趨于穩(wěn)定，ASV可變的流速和壓力變化，更容易適合于患者，能減少呼吸肌的做功和氧耗。

Tassaux等［10］認(rèn)為，在 ASV 與 SIMV+PS兩種模式比較中，兩種模式下的血流動力學(xué)無明顯改變。由于本研究僅局限于血壓和心率的變化，沒有對心臟功能等血流動力學(xué)指標(biāo)進行研究，因此對于一些高氣道力學(xué)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，ASV模式是不是較常規(guī)通氣模式對血流動力學(xué)影響更小，仍有待于進一步研究。

綜上所述，ASV能根據(jù)通氣患者呼吸力學(xué)監(jiān)測的結(jié)果來自發(fā)地調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)以適應(yīng)患者的需要，可使患者舒適程度增加，同時顯著降低氣道壓，亦使患者呼吸力學(xué)改善。對于COPD合并呼吸衰竭患者采取ASV模式可有效降低呼吸做功，有利于實施保護性通氣，是其較為適用的通氣模式。

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