急性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)改變與視功能的關(guān)系*

路 露 徐延山 李 巖 亢 雷 解士勇

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central se?rous chorioretinopathy，CSC）是一種常見(jiàn)并累及黃斑部的疾病。患者以中青年為主，男性多見(jiàn)，常自覺(jué)患眼不同程度視力下降或視物變形，伴色覺(jué)改變，中心或旁中心相對(duì)或絕對(duì)暗點(diǎn)，對(duì)強(qiáng)光刺激不耐受。本病有自限性，但易復(fù)發(fā)，部分患者因反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致中心視力明顯下降,最終視功能不能恢復(fù)正常。目前有關(guān)急性CSC患者的黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)改變對(duì)視功能變化影響的研究尚少，本研究應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）及多焦視網(wǎng)膜電圖（mfERG）對(duì)36例（36只眼）CSC患者的黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)改變及視功能變化關(guān)系進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月—2010年10月于天津市眼科醫(yī)院就診并經(jīng)眼底熒光血管造影（fundus fluorescein an?giography,FFA）檢查確診為CSC的患者36例（36只眼），男30例（30只眼），女6例（6只眼），年齡26~56歲，平均（41.50±5.81）歲。所有患者均為急性期，病程<3個(gè)月；均采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表行最佳矯正視力（the best visual acuity，BCVA）檢查，裂隙燈檢查眼前節(jié)，散瞳后直接檢眼鏡、雙目間接檢眼鏡檢查眼底，應(yīng)用Canon CR6-45NM彩色眼底照相機(jī)拍攝眼底彩色照片，德國(guó)Heidelberg HRAⅡ型眼底熒光血管造影機(jī)行熒光素眼底血管造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：患青光眼、高度近視或其他眼底??；曾接受任何內(nèi)眼手術(shù)或激光治療者；患眼BCVA<0.3、屈光度>±3.00 DS、不能中心固視者；合并糖尿病、高血壓及腎病等全身疾病影響視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜者；屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁者；因全身狀況不能配合完成各項(xiàng)檢查者。本研究均得到患者的知情同意。

1.2 mfERG檢測(cè) 應(yīng)用德國(guó)羅蘭公司（ROLAND CONSULT）生產(chǎn)的RETI Scan multifocal ERG Version系統(tǒng)。mfERG檢查遵循國(guó)際臨床視覺(jué)電生理學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化要求。所有患者檢查前用0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液充分散瞳，普通室內(nèi)光線下適應(yīng)15 min，避免強(qiáng)的曝光，如患者預(yù)先接觸強(qiáng)的陽(yáng)光或眼底照相則適應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)。0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液結(jié)膜表面麻醉。采用JET單極角膜接觸電極記錄，參考電極和地電極為銀-氯化銀盤狀皮膚電極，參考電極置于患者受檢眼外眥處，地電極置于前額貼近發(fā)跡處中央。對(duì)側(cè)眼嚴(yán)密遮蓋，以避免受到光照產(chǎn)生電反應(yīng)。檢查過(guò)程中應(yīng)用眼前攝像系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)眼球注視情況，如出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)、角膜接觸鏡進(jìn)氣泡、瞬目等情況，隨時(shí)終止檢查并重新開(kāi)始記錄該節(jié)段，記錄選用一階波形和反應(yīng)數(shù)值。記錄參數(shù)：放大倍數(shù)×10 000，刺激器平均亮度120 cd/m2，對(duì)比度96%，低頻截止頻率10 Hz，高頻截止頻率100 Hz，幀頻率為60 Hz。受檢眼注視固視視標(biāo)，固視視標(biāo)選用十字交叉型。應(yīng)用CRT刺激器，采用隨離心度增大而增大的61個(gè)黑白交替的六邊形陣列刺激圖形，刺激時(shí)間為6 min 16 s，分8段進(jìn)行，每段47 s。從系統(tǒng)軟件中提取對(duì)應(yīng)于各個(gè)刺激單位的一階反應(yīng)波形，以中心凹為中心的同心圓排列的5個(gè)環(huán)反應(yīng)波，分析P1（第一個(gè)正波）、N1（第一個(gè)負(fù)波）的反應(yīng)密度（nV/deg2）和潛伏期（ms）。P1、N1的潛伏期為從刺激開(kāi)始至該波波峰的時(shí)間，P1的反應(yīng)密度是從N1波波谷到P1波波峰的電位值除以刺激單元面積所得值，N1的反應(yīng)密度是從基線到N1波波谷的電位值除以刺激單元面積所得值。

1.3 OCT測(cè)量 應(yīng) 用美國(guó)Optovue公司生產(chǎn)的RTVueFD—OCT對(duì)患者黃斑區(qū)進(jìn)行掃描檢查?；颊呷∽唬{(diào)整下頜架于舒適位置，被檢查眼注視鏡頭內(nèi)的注視點(diǎn)。以患者黃斑中心凹為中心，采用線性掃描聯(lián)合快速切片及地形圖掃描模式。檢查參數(shù)：掃描深度2 mm，軸向分辨率5 μm。將圖像存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī)，并采用機(jī)器自帶分析軟件對(duì)神經(jīng)上皮層脫離高度、水平脫離范圍及黃斑體積進(jìn)行測(cè)量和分析處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，患者BCVA與OCT各指標(biāo)間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。患者BCVA與mfERG各指標(biāo)間、OCT與mfERG相應(yīng)指標(biāo)間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者BCVA與OCT各指標(biāo)的相關(guān)分析 患者的BCVA為0.3~1.0，平均（0.65±0.19）。在OCT檢查中CSC表現(xiàn)為單純的神經(jīng)上皮層漿液性脫離、單純的色素上皮脫離以及神經(jīng)上皮層伴色素上皮層脫離。神經(jīng)上皮層脫離高度（307.64±104.11）μm、神經(jīng)上皮層脫離水平范圍（3 087.80±1 266.51）μm，均與BCVA呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.922和-0.896，均P<0.001）；黃斑體積為（7.73±1.24）mm3，與BCVA無(wú)相關(guān)（r=0.014，P=0.935）。

2.2 患者視力與mfERG各指標(biāo)的相關(guān)分析 急性CSC患者的mfERG N1波1、2環(huán)的反應(yīng)密度與BCVA呈負(fù)相關(guān)，P1波1~3環(huán)潛伏期、N1波2環(huán)的潛伏期與BCVA呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見(jiàn)表1、2。

表1 N1波潛伏期和反應(yīng)密度與視力的相關(guān)分析

表2 P1波潛伏期和反應(yīng)密度與視力的相關(guān)分析

2.3 OCT各指標(biāo)與mfERG各指標(biāo)的相關(guān)分析 N1波2環(huán)、P1波1環(huán)的潛伏期與神經(jīng)上皮層脫離高度呈正相關(guān)（均P<0.05）。N1波1環(huán)、N1波3~5環(huán)、P1波2~5環(huán)的潛伏期及N1波、P1波1~5環(huán)的反應(yīng)密度與神經(jīng)上皮層脫離高度均無(wú)相關(guān)（均P>0.05）。N1波、P1波1~5環(huán)的潛伏期和反應(yīng)密度與神經(jīng)上皮層脫離水平范圍、黃斑體積均無(wú)相關(guān)（均P>0.05），見(jiàn)表3~6。

表3 N1波潛伏期與神經(jīng)上皮層脫離高度、水平范圍及黃斑體積的相關(guān)分析

表5 P1波潛伏期與神經(jīng)上皮層脫離高度、水平范圍及黃斑體積的相關(guān)分析

表6 P1波反應(yīng)密度與神經(jīng)上皮層脫離高度、水平范圍及黃斑體積的相關(guān)分析

3 討論

CSC是以眼底后極部黃斑區(qū)或附近視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮局限性漿液性脫離，伴有或不伴有視網(wǎng)膜色素上皮的脫離為特征的常見(jiàn)眼底病；CSC眼底鏡下可見(jiàn)黃斑或其附近有以圓形或類圓形境界較清晰的神經(jīng)上皮層淺脫離，中心凹反射消失；FFA顯示逐漸擴(kuò)大的炊煙狀或墨跡樣高熒光點(diǎn)。CSC病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚。有研究認(rèn)為CSC常由精神緊張和過(guò)度疲勞等誘發(fā)，特別是A型性格者[1]。亦有研究報(bào)道CSC可能與交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)受損有關(guān)[2]。近年來(lái)隨著吲哚青綠血管造影（ICGA）的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)證實(shí)CSC的神經(jīng)上皮層下積液與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)有關(guān)。既往CSC研究主要集中在 FFA[3]、對(duì)比敏感度[4]、OCT[5]及傳統(tǒng)視網(wǎng)膜電圖等方面。也有研究將mfERG應(yīng)用于CSC[6]，但關(guān)于mfERG聯(lián)合OCT應(yīng)用于CSC的研究并不多。本研究聯(lián)合應(yīng)用OCT和mfERG檢測(cè)對(duì)CSC患者的黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)改變和視功能改變進(jìn)行分析。

RTVueFD-OCT采用光學(xué)相干成像原理對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行橫斷面掃描顯示出視網(wǎng)膜組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)[7]，在活體上可獲得類似眼組織病理學(xué)的影像，定量地對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量和分析。本研究應(yīng)用RT?VueFD-OCT觀察急性CSC患者黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)改變，測(cè)量出神經(jīng)上皮層脫離高度、神經(jīng)上皮層脫離水平范圍與黃斑體積，分析與BCVA的相關(guān)性。結(jié)果顯示，神經(jīng)上皮層脫離高度、神經(jīng)上皮層脫離水平范圍與BCVA呈負(fù)相關(guān)，而與黃斑體積無(wú)相關(guān)，表明神經(jīng)上皮層脫離越高，水平范圍越廣，BCVA越差，與Lida等[8]的研究結(jié)果一致。急性CSC患者的BCVA與神經(jīng)上皮層脫離高度和水平范圍呈負(fù)相關(guān)，考慮可能與黃斑漿液性視網(wǎng)膜脫離、視細(xì)胞外節(jié)與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞絨毛突不能正常定向性生理嵌合的程度有關(guān)。但Yip等[9]的研究結(jié)果與本研究并不一致，其認(rèn)為OCT檢測(cè)的神經(jīng)上皮脫離高度、神經(jīng)上皮脫離水平范圍及黃斑體積與BCVA無(wú)相關(guān)，可能是由于Yip等研究應(yīng)用的時(shí)域OCT與本研究應(yīng)用的頻域OCT設(shè)置的參數(shù)與參考值范圍均不相同所致。

mfERG作為一種定量無(wú)創(chuàng)視功能檢查技術(shù)已成為眼科臨床檢查的常規(guī)手段。mfERG可以在較短時(shí)間內(nèi)客觀地記錄視網(wǎng)膜后極部30°區(qū)域的反應(yīng)波形N1波、P1波的振幅值、反應(yīng)密度及潛伏期，對(duì)被檢測(cè)部位每一局部區(qū)域視網(wǎng)膜功能進(jìn)行分析，通過(guò)各波指標(biāo)變化對(duì)異常視網(wǎng)膜功能區(qū)域進(jìn)行定位，并在三維圖形上直觀反映出來(lái)，特別是一階平均反應(yīng)數(shù)值反映了視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的功能，可用于定量檢測(cè)黃斑區(qū)功能。本研究結(jié)果顯示，CSC患者的N1波1、2環(huán)的反應(yīng)密度與BCVA呈負(fù)相關(guān)，N1波2環(huán)、P1波1~3環(huán)潛伏期與BCVA呈負(fù)相關(guān)，反映了CSC的視功能損害范圍不僅在中心凹，而且旁中心凹功能也出現(xiàn)障礙。mfERG的N1波、P1波各環(huán)的反應(yīng)密度與OCT所測(cè)的各個(gè)指標(biāo)均無(wú)相關(guān)，提示急性CSC患者的神經(jīng)上皮層與色素上皮層間的液體量對(duì)mfERG各波的反應(yīng)密度并不會(huì)產(chǎn)生很大的影響。由于潛伏期主要反映神經(jīng)突觸傳遞的變化，與感光細(xì)胞的傳導(dǎo)功能有關(guān)，結(jié)果中N1波2環(huán)、P1波1環(huán)的潛伏期與神經(jīng)上皮層脫離的高度呈正相關(guān)，表明神經(jīng)上皮層脫離的高度越高，對(duì)相應(yīng)區(qū)域的感光細(xì)胞的傳導(dǎo)功能影響越大。

綜上所述，CSC患者黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離的高度可能是影響黃斑區(qū)功能的變化的主要因素。因此對(duì)急性CSC采取積極的治療措施促進(jìn)黃斑區(qū)液體的吸收，盡快降低黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離的高度有助于CSC患者視功能的恢復(fù)。

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