連續(xù)性腎臟替代治療老年重癥急性胰腺炎患者的觀察與護(hù)理

代秀芳 陳小麗

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍已擴(kuò)展到非腎臟病領(lǐng)域，成為各種危重病救治中多器官支持療法(MOST)的一項(xiàng)重要手段［1］。我院采用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)搶救老年重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者20例，取得明顯療效?，F(xiàn)將其療效及護(hù)理情況報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 收集我院2010年6月至2011年6月老年SAP患者20例，其中男性8例，女性12例。年齡(61～76)歲，平均年齡65.6±6.4歲。診斷標(biāo)準(zhǔn):中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2000年在杭州會(huì)議制訂的重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］?；颊哂胁煌潭雀雇础盒?、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎衰竭等癥狀，均經(jīng)CT檢查證實(shí)。其中，休克者4例，急性腎衰竭10例，多臟器衰竭者5例。由膽道疾病引起者12例，酗酒、暴飲暴食引起者5例，其他原因引起者3例。

1.2 CRRT方法 機(jī)器采用美國(guó)Baxter-BM25血濾系統(tǒng)，濾器為Frensennius uitraflux AV 600(聚砜膜)，采用靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)方式，置換液為中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)配方，結(jié)合患者具體情況適當(dāng)調(diào)整電解質(zhì)成分，均采用前稀釋法，血流量約 200～250ml/min，置換液流量 2000～3000ml/h，治療中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、電解質(zhì)、凝血功能、血糖等指標(biāo)及生命體征變化。每次治療時(shí)間為12h/d，直至患者病情控制。依據(jù)患者病情及凝血功能情況采用小劑量低分子肝素抗凝或無(wú)肝素方法。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后每天觀察腹痛緩解情況、血尿淀粉酶、肝腎功能，定期復(fù)查血常規(guī)、胰腺CT檢查，并觀察有無(wú)并發(fā)癥及死亡病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 治療前后的比較采用成對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

20例SAP老年患者經(jīng)CRRT治療后癥狀顯著改善，并發(fā)癥3例、死亡3例，17例痊愈出院。CRRT過(guò)程中患者血清尿素氮(BUN)、血膽紅素(SCr)、血清尿酸(UA)、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)、總膽紅素(STB)均顯著下降，治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)下表)。

表 CRRT搶救老年重癥急性胰腺炎患者前后對(duì)肝、腎功能的影響

3.護(hù)理體會(huì)

3.1 觀察凝血狀況 CRRT時(shí)常見(jiàn)凝血相關(guān)原因:①CRRT時(shí)血流緩慢、治療時(shí)間長(zhǎng);②肝素化劑量不足;③血泵中斷過(guò)久，沒(méi)有及時(shí)更換置換液。因此，CRRT治療過(guò)程中應(yīng)觀察靜脈壓及跨膜壓的參數(shù)變化、置換液改變，注意血管通路及濾器的顏色是否變暗、分層等。預(yù)防凝血措施:①預(yù)沖時(shí)采用“肝素吸附法”沖洗血管路和濾器，即生理鹽水3000ml+肝素200mg管路中循環(huán)20分鐘;②及時(shí)更換置換液;③保持血泵不間斷工作;④疑有凝血時(shí)立即阻斷血液，利用置換液沖洗管路并及時(shí)調(diào)整肝素用量。

3.2 深靜脈置管的護(hù)理 深靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管具有插管迅速、易于固定、能充分提供充足的血流量、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，常作為CRRT建立血管通路的首選。護(hù)理要點(diǎn)如下:①置管創(chuàng)口的護(hù)理。每日用碘伏消毒穿刺處，更換無(wú)菌透明貼膜，注意保持置管周?chē)つw清潔、干燥，觀察穿刺處有無(wú)紅腫、滲出，并觀察有無(wú)畏寒、發(fā)熱等全身反應(yīng)。若有，首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖所引起的全身感染，應(yīng)立即通知醫(yī)師拔除，并將導(dǎo)管前端剪下送細(xì)菌培養(yǎng)。②管道的護(hù)理。保持管道通暢，防止管道擠壓、扭曲、脫落;在改變體位的時(shí)候，管道要隨體位移動(dòng)，活動(dòng)和睡眠時(shí)特別注意保護(hù)留置導(dǎo)管，以免導(dǎo)管牽拉引起出血;股靜脈穿刺時(shí)患側(cè)下肢彎曲不得大于90°，也不宜過(guò)多起床活動(dòng);定時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)情況，防止血栓形成。每次透析后使用肝素鹽水(2mg肝素/100ml生理鹽水)封管，封管液量根據(jù)留置導(dǎo)管的管徑而定，再次使用前要充分回抽置管內(nèi)的肝素，避免大量肝素進(jìn)入血管而引起出血。

3.3 防止空氣栓塞 血濾器及管路之間要緊密連接，每袋置換液用完后應(yīng)及時(shí)更換，防止空氣通過(guò)置換液管路進(jìn)入血液。

3.4 加強(qiáng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持 CRRT治療后，進(jìn)入機(jī)體的抗生素將很快被清除，血漿蛋白會(huì)部分丟失，治療過(guò)程中追加抗生素及其他治療SAP的重要藥物、補(bǔ)充血漿蛋白十分必要。

3.5 維持內(nèi)環(huán)境平衡 SAP常伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，CRRT治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?，維持電解質(zhì)、酸堿平衡。

1 enner S，Banks PA.Acute pancreastitis:nonsurgical management［J］.World J Surg，1997，21:143-148.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案［J］.中華普通外科雜志，2001，16(11):699-700.