驅(qū)蟲藥腦病的臨床特點和MRI診斷價值

田淑芬

臨床上驅(qū)蟲藥腦病大多是指咪唑類驅(qū)蟲藥物所導(dǎo)致的脫髓鞘性腦病或腦炎樣反應(yīng)，它是一種藥源性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以腦脊髓彌散性損害為主要臨床特征，患者病前驅(qū)蟲藥接觸史是確診的首要條件［1］。及時的診斷和治療，有助于減少該病對患者的損害，改善患者的預(yù)后［2］。為提高驅(qū)蟲藥腦病診斷的準確率，降低該病對患者的致殘率和病死率。本研究對我院2002年6月—2009年12月收治的20例驅(qū)蟲藥腦病患者的臨床特點及診斷方法進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例均為我院收治的診斷為驅(qū)蟲藥腦病患者，經(jīng)顱腦CT及MRI檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診，急性或亞急性起病，均為散發(fā)病例，無流行性及季節(jié)性，病前無感染史及疫苗接種史。其中男12例，女8例，年齡11～60歲。病前1～2個月內(nèi)有服用甲苯咪唑、左旋咪唑、腸蟲清等驅(qū)蟲藥物史;臨床表現(xiàn)為彌漫性大腦損害的癥狀或體征;腦脊液檢查多數(shù)正常，部分有顱內(nèi)壓輕度增高或輕度炎癥改變;顱腦CT示主要表現(xiàn)為顱內(nèi)低密度病灶，MRI檢查示白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性較對稱的長T1和長T2信號;排除引起這些神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他各種病因。20例患者在治療中，有4例合并肺部感染，3例患者合并泌尿系感染，2例出現(xiàn)應(yīng)激性胃黏膜病變。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者主要癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn);思維遲鈍、精神異常;肢體癱瘓、感覺異常、運動性或感覺性失語;視力改變;癲癇發(fā)作;意識障礙等。其中精神異常患者16例，表現(xiàn)為情感淡漠、語無倫次、哭笑無常、記憶力減退以及計算能力差;運動障礙13例，表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射異常、肢體無力及中樞性面舌癱等;頭暈、嘔吐9例;感覺障礙5例;失語5例;意識障礙4例，主要為意識模糊、嗜睡;視力下降3例;小腦性共濟失調(diào)2例;癲癇發(fā)作2例。

1.3 實驗室檢查

1.3.1 腦電圖及腦脊液檢查 患者均常規(guī)做腦電圖及腦脊液檢查，(1)腦電圖:15例呈輕中度異常，重度異常1例。表現(xiàn)為彌漫性中高波幅慢波改變，間有陣發(fā)性δ波及局灶性中、高波幅尖波、棘波放電，異常率為80.0%(16/20)，正常腦電圖4例。(2)腰穿腦脊液檢查:5例腦脊液壓力輕度增高，8例腦脊液細胞數(shù)輕～中度增高，且以單核細胞為主，異常率為40.0%(8/20)。2例蛋白輕度升高，糖及氯化物正常。腦脊液培養(yǎng)和腦脊液病毒學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查均為陰性;5例免疫球蛋白Ig G升高，

1.3.2 CT及MRI檢查 患者均經(jīng)顱腦CT及MRI檢查，(1)MRI檢查:設(shè)備使用西門子公司的1.5T MR Scanner高場強超導(dǎo)磁共振成像儀，顱腦橫斷位和冠狀位掃描行MRI T1WI、T2WI成像、彌散加權(quán)成像 (DWI)、FLAIR成像 。DWI采用SE序列的回波平面成像 (EPI)，TR 2 000 ms，TE 73 ms，NSA 2次。矢狀位:SE，T1WI:TR 400 ms，TE 8 ms;在橫斷面掃描，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，層數(shù)20，矩陣256×192，視野 (FOV)21 cm×21 cm。并進行快速矢狀面自旋回波 (FSE)序列T2WI(TR 4 000 ms，TE 112 ms)、橫斷面行 T1WI、T2WI成像，矩陣為256×256，層距為0.5 mm，層厚3.0 mm。(2)CT檢查:使用西門子Sensatipn 16層螺旋CT機，以聽眥線為基線，向顱頂作連續(xù)橫斷掃描，層數(shù)8～10層，對可疑病灶進行薄層掃描，200 mA，130 kV，重建間隔1，螺距1，掃描層距4.0 mm、層厚5.0 mm。并測量其CT值及健側(cè)對稱部位CT值，以作比較。

1.4 治療方法 主要治療是使用腎上腺皮質(zhì)激素，采用潑尼龍治療，0.5～1.0 g/d，靜脈滴注，沖擊治療3～5 d，后根據(jù)病情用潑尼松60 mg/d口服并逐漸減量;患者的總療程≥1個月以上。酌情應(yīng)用神經(jīng)細胞營養(yǎng)藥、對癥、支持治療，對腦壓增高者應(yīng)用20%甘露醇或甘油果糖脫水。有癲癇發(fā)作的患者給予抗癲癇治療。

1.5 療效判斷標準［3］療效分為速效、顯效、有效、無效4個等級。(1)速效:治療1周內(nèi)主要臨床癥狀、體征消失，原始反射恢復(fù)至接近正常者。 (2)顯效:治療2周內(nèi)主要臨床癥狀、體征基本消失，原始反射大部分恢復(fù)接近正常者。(3)有效:治療4周內(nèi)臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，遺留部分神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。(4)無效:治療4周內(nèi)主要臨床癥狀無明顯改善或病情惡化，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損無改善或加重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用配對四格表資料的 χ2檢驗方法進行統(tǒng)計分析［4］，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特征 (1)MRI表現(xiàn):20例患者均行顱腦MRI檢查，結(jié)果均異常，異常率為100.0%。病變表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球多發(fā)性較對稱性的脫髓鞘改變，病灶位于側(cè)腦室周圍、半卵圓中心、額葉、頂、顳、枕葉等白質(zhì)區(qū)內(nèi)，可見累及灰質(zhì)核團及大腦皮質(zhì)、腦干、小腦的病例;病灶多呈散發(fā)性，且大小不等，類似脫髓鞘病變或散發(fā)性腦炎。病變在T1WI像上呈低信號;在T2WI像上呈高信號;即表現(xiàn)為長T1、長T2信號。病灶邊界在T1WI成像上顯示不清，而在 T2WI、DWI、FLAIR成像上顯示清楚。病灶呈斑片狀、類圓形、串珠狀、條索狀，部分有融合趨勢，2例病灶周圍有輕度水腫、無占位效應(yīng)，5例注射增強劑后病灶呈環(huán)形強化。(2)CT表現(xiàn):14例出現(xiàn)單一或多發(fā)低密度病灶，呈大片云絮狀或斑點狀，主要部位在雙側(cè)大腦半球側(cè)腦室周圍，額葉、頂、顳、枕葉，半卵圓中心。小腦、腦干未顯示明顯病灶。6例患者CT未發(fā)現(xiàn)異常。單病灶4例，多病灶10例。

2.2 MRI與CT對驅(qū)蟲藥腦病的診斷率比較 CT對驅(qū)蟲藥腦病的診斷率為70.0%(14/20)，MRI對驅(qū)蟲藥腦病的診斷率為100%(20/20)，MRI和CT兩種診斷方法的符合率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.1667，P ＜0.05，見表1)。

表1 兩種方法診斷結(jié)果比較 (例)Table 1 Comparison of diagnostic accuracy between MRI and CT

2.3 初步診斷率與MRI診斷率比較 患者入院時驅(qū)蟲藥腦病的初步診斷率為55.0%(11/20)，MRI診斷率為100.0%(20/20)，2個診斷率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=7.1111，P=0.0077)。

2.4 患者的治療效果及預(yù)后 經(jīng)激素治療后，患者速效5例，顯效11例，有效2例，無效2例 (均伴有癲癇發(fā)作)，總有效率為90.0%(18/20)。癲癇發(fā)作的患者已用抗癲癇藥物治療，無死亡病例。住院時間為39～68 d。該組患者治療后3～6個月，復(fù)查MRI，發(fā)現(xiàn)部分患者有殘留病灶，仍為長T1長T2信號，但與治療前相比病灶縮小，數(shù)目減少，信號強度減低。MRI異常的患者病史詢問及體查時仍有一定的神經(jīng)癥狀或神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征。

3 討論

驅(qū)蟲藥腦病是一種自身免疫性疾病，該病的發(fā)病機制可能是因為藥物刺激機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答引起Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)(以Ⅳ型為主)導(dǎo)致腦白質(zhì)脫髓鞘改變。因研究方法的限制，其確切的機制未完全闡明，至今仍缺乏診斷該病的金標準［5］?？偨Y(jié)本研究中的病例，該病的主要臨床特點為病前2個月內(nèi)有驅(qū)蟲藥服用史，急性或亞急性起病，散在發(fā)病，顱腦CT示低密度病灶及MRI檢查示白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性長T1和長T2信號，呈彌漫性大腦損害的癥狀或體征。對于該病的實驗室檢查手段，腦脊液和腦電圖檢查雖有異常，但不具有特異性，本研究中CT和MRI檢查對該病診斷有一定的特異性。

CT對診斷驅(qū)蟲藥腦病有一定的臨床價值，但在病灶數(shù)目、病灶部位的顯示上仍有一定的局限性。近年來隨著MRI的發(fā)展，其在疾病的診斷方面發(fā)揮著很大的價值。本研究結(jié)果表明，CT對驅(qū)蟲藥腦病的診斷率與MRI相比較有統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)CT檢查正常的6例患者在MRI檢查時均發(fā)現(xiàn)異常，說明MRI為診斷驅(qū)蟲藥腦病的重要手段，MIR檢查具有更高的敏感性［3］。但類似的MRI改變還可見于多發(fā)性硬化 (MS)、急性播散性腦脊髓炎(ADEM)、轉(zhuǎn)移瘤、腦炎等，因此應(yīng)結(jié)合患者病史，注意有無緩解-復(fù)發(fā)特點、病前有無感染史或疫苗接種史、有無發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤等進行綜合分析判斷。甲潑尼龍沖擊治療驅(qū)蟲藥腦病直接的神經(jīng)生理作用是消除神經(jīng)組織或細胞的水腫，又可通過免疫介導(dǎo)機制起作用，具有見效快、療程短、并發(fā)癥少等優(yōu)點［6］。本研究結(jié)果表明采用甲潑尼龍沖擊治療的總有效率為90.0%，且患者治療后3～6個月，復(fù)查MRI，僅部分有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的患者遺留殘留病灶，但與治療前相比病灶縮小，數(shù)目減少，信號強度減低。表明MRI檢查可以用來評估患者的預(yù)后。綜上所述，MRI對驅(qū)蟲藥腦病的診斷、鑒別、治療及預(yù)后有重要意義，對于該病的診斷要密切結(jié)合其影像學(xué)特點和臨床表現(xiàn)，腎上腺皮質(zhì)激素對治療驅(qū)蟲藥腦病有很好的療效，有利于降低患者的致殘率和病死率。

1 揚攀志，鄭繁逡，李爨敏.左旋咪唑?qū)嶒炐宰儜B(tài)反應(yīng)的性腦脊髓炎中樞神經(jīng)病理的影響 ［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2005:21(4):343-347.

2 薛紅.驅(qū)蟲藥所致變態(tài)反應(yīng)性腦病4例報告［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，33(4):343-347，107-110.

3 譚利華，李泰德.驅(qū)蟲藥腦病的MRI診斷價值及發(fā)病機制探討［J］.臨床放射學(xué)雜志，2002，21(3):181-185.

4 余松林.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:69-70.

5 楊平生.咪唑類驅(qū)蟲藥致脫髓鞘腦病21例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2004，21(7):738-750.

6 呂達平，任明山，楊任民.甲基強的松龍沖擊治療急性炎性脫髓鞘腦病 (附24例療效分析)［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2000，8(2):125.