老年鈣化性心臟瓣膜病與動脈粥樣硬化危險因素的關系

張消克 王杰萍 趙燕

老年鈣化性心臟瓣膜病(SCVD)也稱為老年退行性心臟瓣膜病，可造成瓣膜狹窄和(或)關閉不全、心律失常、感染性心內膜炎、左室流出道梗阻、動脈栓塞、心臟擴大及充血性心力衰竭等并發(fā)癥，從而影響患者的生命質量，成為老年心臟瓣膜置換術的病因之一。目前關于鈣化性心臟瓣膜病的發(fā)病機制尚不明確，但普遍認為多種因素參與了其病變過程，一些學者認為主動脈瓣鈣化和動脈粥樣硬化有相同的病理生理機制［1］。本研究對SCVD與動脈粥樣硬化危險因素的關系進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2006年1月至2007年12月期間住院患者共176例，基礎疾病為呼吸道感染、消化道疾病、心腦血管疾病、腫瘤等。均除外風心病、換瓣術后及感染性心內膜炎患者。從住院病歷中記錄患者年齡、性別、吸煙史、有無高脂血癥、高血壓、糖尿病及冠心病。

1.2 超聲心動圖檢查 采用HP Sonos 5500彩色多普勒超聲診斷儀檢查，心臟瓣膜鈣化的診斷標準［2］:超聲心動圖見瓣膜增厚，回聲增強，瓣葉活動受限，開放幅度減小。記錄心功能指標左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)進行比較分析。依據(jù)超聲心動診斷為SCVD的94例患者為瓣膜鈣化組，其中男52例，女42例，年齡52～87歲，平均(71.6±11.45)歲。無瓣膜鈣化82例患者為對照組，其中男52例，女30例，年齡51～81歲，平均(65.12±15.17)歲。

1.3 生化指標 所有患者入院后第一次清晨，空腹12 h后，取肘靜脈血，用日本日立公司 717OS2 12SE全自動生化分析儀測定血清中三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、C 反應蛋白(CRP)、血鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料結果以±s表示，2組均數(shù)間比較用t檢驗，計數(shù)資料結果以構成百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以心瓣膜是否鈣化為因變量，年齡、性別比、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血Ca、血P、血ALP等9項動脈粥樣硬化危險因素為自變量，進行多因素(二分類)logistic回歸分析。

2 結果

2.1 2組患者臨床資料比較 瓣膜鈣化組較對照組年齡增高(P＜0.01)，患高血壓、高脂血癥及冠心病增多(P＜0.05或P＜0.01)，性別、吸煙、患糖尿病方面無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 2組基本資料的比較

2.2 2組患者實驗室及超聲資料的比較 瓣膜鈣化組與對照組比較，TC、LDL－C水平明顯增高，有顯著差異(P＜0.05或P＜0.01);心功能指標LVEF減低，LVDD增加，有顯著差異(P＜0.01或P＜0.05);CRP、TG、HDL－C、Ca、P、ALP 無顯著性差異(P ＞0.05)。見表2。

2.3 回歸分析 經(jīng)logistic逐步回歸分析，結果顯示年齡、高脂血癥和高血壓是SCVD發(fā)生的危險因素，其他因素對其發(fā)病的影響無統(tǒng)計學意義。見表3。

表2 2組實驗室及超聲指標的比較(±s)

表2 2組實驗室及超聲指標的比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05，＊＊P ＜ 0.01

項目 瓣膜鈣化組(n＝94) 對照組(n＝82)CRP(mg/L)4.10±1.07 4.03±0.71 TG(mmol/L) 1.88±1.07 1.65±0.85 TC(mmol/L) 4.86±1.20* 4.53±0.91 LDL－C(mmol/L) 3.03 ±0.72＊＊ 2.78 ±0.80 HDL－C(mmol/L) 1.12 ±0.31 1.23 ±0.39 Ca(mmol/L) 2.22±0.13 2.34±0.71 P(mmol/L) 1.05±0.19 1.13±0.37 ALP(IU/L) 69.36±24.50 74.43±17.53 LVEF(%) 46.05±17.13＊＊ 58.97±15.82 LVDD(mm) 56.31±9.87*52.31±8.46

表3 SCVD發(fā)生的危險因素logistic回歸分析結果

3 討論

隨著世界人口老齡化，老年疾病越來越受到重視，SCVD可出現(xiàn)瓣膜關閉不全和狹窄，由于可能并存的心肌硬化引起順應性降低，心室壓力、容量負荷增加而導致心室、心房擴大，尤其是左房、左室擴大，左房、左室壓力升高，繼而可引起肺靜脈高壓和肺動脈高壓，最終可累及右心，導致血流動力學改變［3－4］。本研究瓣膜鈣化組與對照組比較，心功能指標 LVEF減低，LVDD增加，有顯著差異，提示SCVD患者心功能衰退，有左心室重構傾向，與相關報道符合，所以如何更好地預防心臟瓣膜鈣化的發(fā)生，控制病情進展，關注其病因及發(fā)病機制已逐漸成為臨床新課題。

國外一些學者認為主動脈瓣硬化和動脈粥樣硬化有相同的病理生理機制［1］，研究發(fā)現(xiàn)≤75歲的老年人經(jīng)胸壁超聲心動圖檢測到主動脈瓣鈣化對識別其存在冠狀動脈疾病是一種有效的、無創(chuàng)的指標，表明SCVD與動脈粥樣硬化有一定相關性。Acarturk等［5］研究了一組由冠狀動脈造影確定的123例冠狀動脈硬化(CAD)和93例非CAD，結果是二尖瓣鈣化(MAC)和主動脈瓣鈣化(AVC)識別CAD的敏感度和特異度分別為60.2%、55.9%和74.8%、52.7%，陰性和陽性預測值分別為51.5%、64.3%及61.3%、67.6%。MAC的陽性預測值大于性別、高血壓、高膽固醇血癥。AVC的陽性預測值高于性別、高血壓、家族史和高膽固醇血癥。MAC和AVC的陰性預測值比除糖尿病外的所有危險因素更大。國內有研究發(fā)現(xiàn)老年人心臟瓣膜鈣化與動脈粥樣硬化的易患因素高血壓、糖尿病、高膽固醇癥等也密切相關［6］。

那么動脈粥樣硬化的危險因素與SCVD的發(fā)生有怎樣的關系呢?研究顯示，心臟瓣膜鈣化患者組與對照組比較，年齡增高，患高血壓、冠心病及高脂血癥增多，TC、LDL－C明顯增高;logistic逐步回歸分析的結果表明，血壓、年齡和高脂血癥等動脈硬化指標也是心臟瓣膜鈣化發(fā)病的危險因素。

隨著年齡的增加，SCVD的發(fā)病率大大增高，這一點已經(jīng)得到了共識，有些研究發(fā)現(xiàn)年齡≥55歲是該病的獨立危險因素，也有研究將年齡定在≥60歲或≥50歲［4，7］。高血壓可以使瓣膜受力增加，高速的血流沖擊易造成瓣環(huán)的損傷，引起組織變性、加速了鈣化的過程。值得重視的是，高脂血癥可以引起SCVD的過程。在SCVD病變早期及持續(xù)進展中，來源于血漿的脂質在瓣膜鈣化處持續(xù)聚集。這種脂質進入瓣膜間質被氧化，具有高度的細胞毒性，作用于內皮細胞及瓣膜成纖維細胞，同時激活炎性細胞并啟動鈣化過程［8］。目前在循證醫(yī)學中，已有多項臨床試驗提到血脂水平與SCVD發(fā)病相關聯(lián)。Chui等［9］發(fā)現(xiàn):AVC并主動脈瓣狹窄的患者體內膽固醇濃度明顯高于心臟瓣膜無鈣化的患者，LDL－C水平的增高強烈影響AVC和冠狀動脈鈣化的進程，提示降脂治療可以減緩AVC的進展。Stritzke等［10］從德國居民隨機抽樣953位(年齡25～74歲)，先確定風險因素，追蹤調查10年后，SCVD在總人口中有非常高的患病率(28%)，并與長期暴露于高膽固醇水平和主動吸煙有關。

SCVD是老年人心力衰竭的原因之一，但其起病隱匿，是一個漸變過程，臨床早期缺乏特征性的癥狀和體征，易漏診。本研究提示高血壓、高脂血癥為SCVD的危險因素，應給予充分重視，有助于我們早期防治SCVD，以改善老年人心力衰竭的預后。

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