胸水ADA、TB-DNA和IFN-γ的聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值評估

馮 爽，劉樹業(yè)，張 立，杜巖青，馮冉冉，王 瀟，劉連榮

(1天津醫(yī)科大學第三中心臨床學院，天津300170;2天津市海河醫(yī)院)

結(jié)核病作為一種傳染性疾病在全球已經(jīng)成為一種公共衛(wèi)生問題和社會問題。結(jié)核性胸膜炎(PTB)是僅次于淋巴結(jié)核而位居第2的肺外結(jié)核病，PTB的漏診或誤診可加速疾病的進展并擴散到其他組織器官，給結(jié)核病的用藥帶來很大困難，并且容易復發(fā)，這也是結(jié)核病耐藥率高的一個重要原因。本研究應用結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應檢測腺苷脫氨酶(ADA)、結(jié)核分枝桿菌脫氧核苷核酸(TB-DNA)和干擾素γ(IFN-γ)，探討三者單獨或聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸腔積液的診斷價值及臨床可行性，尋求一種實用、可靠、簡便的診斷方法。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 所有研究對象均來自2010年6月～2011年5月因胸腔積液在我院住院的患者，均行胸腔穿刺術獲得胸水標本，胸水均行常規(guī)、生化、細胞學、免疫學、涂片找抗酸桿菌、Bactec 960培養(yǎng)法檢測結(jié)核分枝桿菌、胸膜活檢并行病理學檢查(Bx)、ADA、TB-DNA和IFN-γ等檢測。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學資料以及上述檢查的結(jié)果，部分患者進行隨訪1～3個月，從而獲得診斷結(jié)果。結(jié)核性胸腔積液的診斷標準是:①胸液涂片或培養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌;②胸膜活檢病理為干酪樣肉芽腫;③痰涂片找到結(jié)核分枝桿菌，經(jīng)抗結(jié)核治療6～8周胸腔積液明顯吸收并有影像學支持。滿足其中任何1條即診斷為結(jié)核性胸腔積液。最終研究對象共有172例，其中男121例、女51例，將其分成患病組即診斷為結(jié)核性胸腔積液的患者共71例，男49例、女22例，年齡(41．01±17．35)歲。對照組101例，其中男72 例、女29 例，年齡(43．56 ±14．43)歲，其中肺癌引起的胸腔積液23例、肺炎旁胸腔積液23例、心力衰竭引起的心包漏出液55例，診斷標準經(jīng)組織病理學或組織細胞學證實。2組年齡無偏倚。

1．2 測定方法 標本收集:常規(guī)胸穿，取胸水3．0 ml送檢，當日測定胸水ADA和IFN-γ，另無菌收集5 ml標本于帶蓋無菌管中，進行標本的前處理后，檢測TB-DNA。ADA檢測用連續(xù)監(jiān)測法，試劑由浙江東甌公司提供，儀器為Beckman 800，英國朗道質(zhì)控血清做質(zhì)量監(jiān)控。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測IFN-γ的含量，按試劑盒技術要求進行操作，IFN-γ的試劑盒由上海森雄科技實業(yè)有限公司提供。TB-DNA檢測采用PCR定量方法，試劑由上海復星公司提供，用復星公司質(zhì)控作為質(zhì)量監(jiān)控。

1．3 截斷點選擇 根據(jù)試劑盒操作標準規(guī)定，胸水ADA＞45 U/L為截斷點，IFN-γ＞60 pg/ml為截斷點。TB-DNA以陽性表示。并聯(lián)聯(lián)合檢測陽性病例指檢測項目中至少有1項陽性，串聯(lián)聯(lián)合檢測陽性病例指檢測項目均為陽性。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11．0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)行χ2和t檢驗，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 結(jié)核性胸腔積液各檢測方法診斷結(jié)果 ADA、TB-DNA及IFN-γ對診斷結(jié)核性胸腔積液靈敏度(Se)、特異度(Sp)、陽性預告值(PPV)、陰性預告值(NPV)、準確度(CA)、Youden指數(shù)的結(jié)果見表1。

表1 ADA、TB-DNA及IFN-γ對診斷結(jié)核性胸腔積液的價值評價(%)

2．2 3種檢測并聯(lián)聯(lián)合檢測的診斷效能評價ADA或IFN-γ組合的Se與TB-DNA或 IFN-γ組合比較差異無顯著性(P＞0．05)，與ADA或TB-DNA有顯著性差異。TB-DNA或IFN-γ組合的Sp最高(94．27%)，與其他2個組合比較有顯著性差異(P＜0．05)。見表2。

表2 3種檢測并聯(lián)聯(lián)合檢測的診斷效能評價(%)

2．3 3種檢測串聯(lián)聯(lián)合檢測的診斷效能評價 在串聯(lián)試驗中，2種方法聯(lián)合檢測Sp無顯著性差異(P＞0．05)，ADA和IFN-γ組合的Se與其他2種方法差異有顯著性。3種方法串聯(lián)較2種方法聯(lián)合檢測的特異性最高(99．98%)。見表3。

表3 3種檢測串聯(lián)聯(lián)合檢測的診斷效能評價(%)

3 討論

近年來胸腔積液中與免疫相關的細胞因子對胸腔積液性質(zhì)鑒別診斷的意義受到廣泛的重視［1］。

本文研究胸水中 ADA、TB-DNA和IFN-γ的單獨和聯(lián)合檢測對PTB的診斷價值評估，以期對臨床診斷提供幫助。

ADA是嘌呤核苷代謝的重要酶類，它催化腺苷轉(zhuǎn)化為黃嘌呤和氨，氨能引起中性粒細胞浸潤和增多，進而引起內(nèi)毒素血癥破壞細胞膜［2］。ADA是活動性結(jié)核輔助性T淋巴細胞(CD+4)的一種標志物，結(jié)核是T淋巴細胞介導的細胞免疫。PTB時，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，細胞內(nèi)的ADA進入胸腔積液中，因而PTB患者胸腔積液中的ADA活性升高。在診斷結(jié)核性胸腔積液中，ADA的Sp低于培養(yǎng)法、IFN-γ、Bx、TB-DNA、涂片法，但 Se 高于金標準方法，與 Reechaipichitkul等［3］研究相似，所以ADA水平檢測在診斷PTB中具有重要的臨床意義。需注意的是，對于淋巴細胞豐富的胸腔積液，如類風濕性關節(jié)炎、支氣管肺泡癌、間皮瘤、支原體和衣原體性肺炎、鸚鵡熱、肺吸蟲病、感染性單核細胞增多癥、普魯菌病、地中海熱、組織胞漿菌病、球孢子菌病以及大多數(shù)膿胸患者，其胸腔積液ADA亦可增高［4］。本實驗中，ADA在對照組中有26例高于截斷點，這些假陽性結(jié)果來自于12例心衰、12例肺炎、3例惡性胸腔積液，并且具有高ADA濃度，均值83．45 U/L。

在肺外結(jié)核病的診斷中，應用PCR技術還需要更多的評估，尤其在發(fā)病部位的檢測應與金標準方法進行比較評估［5］。本實驗中，在71例患病組中，TB-DNA有29例陽性，而涂片法3例陽性(Se 4．23%)，證明涂片法在診斷結(jié)核性胸腔積液的低Se。培養(yǎng)法作為結(jié)核病診斷的金標準，有報道在結(jié)核性胸腔積液的陽性率為12% ～70%［6］，本實驗的陽性率為33．80%，有3例發(fā)現(xiàn)肉芽腫細胞，有助于診斷PTB。TB-DNA的Se高于培養(yǎng)法、Bx，Sp低于前兩者，在患病組中，培養(yǎng)法陰性但TB-DNA陽性有13例。在惡性胸腔積液患者中有1例PCR陽性，本人認為影響因素很多，由于存在的交叉污染、樣本中酶抑制存在、不適當?shù)臉颖咎幚怼U增系統(tǒng)龐雜等問題可累及臨床檢測結(jié)果的可信性。

IFN-γ是T淋巴細胞在特異性抗原刺激下產(chǎn)生的細胞因子，是一種多功能調(diào)節(jié)蛋白。結(jié)核性胸腔積液以淋巴細胞為主，并依賴T細胞發(fā)揮細胞免疫作用，在結(jié)核分枝桿菌抗原作用刺激下產(chǎn)生高濃度IFN-γ。本研究顯示結(jié)核性胸腔積液中IFN-γ的Se和 Sp 分別為77．52%和95．21%，與 Kalantri等［7］報道相似。3種檢查方法中，Se最高的是胸腔積液IFN-γ (77．52%)，特 異 性 最 高 的 是 TB-DNA(99．01%)，CA最高的是ADA和TB-DNA。

臨床上為了提高診斷效率，通常采用2個或2個以上的診斷試驗。本研究顯示，在并聯(lián)試驗中，ADA或IFN-γ組合的Se最高，但與TB-DNA或IFN-γ組合比較差異無顯著性。TB-DNA或IFN-γ組合的Sp最高，與其他2個組合比較有顯著性差異。可見，TB-DNA或IFN-γ組合的Se和Sp最好，Youden指數(shù)最高，真實性最好，具有很好的診斷價值。3種方法聯(lián)合檢測，可提高Se，更有利于排除PTB，降低漏診率。在串聯(lián)試驗中，2種方法聯(lián)合檢測Sp無顯著性差異，ADA和IFN-γ組合的Se最高，與其他2種方法差異有顯著性，且Youden指數(shù)最高，具有最好的真實性。3種方法串聯(lián)較2種方法聯(lián)合檢測的特異性最高，能更好的降低誤診率。

實驗表明，胸水ADA、TB-DNA和IFN-γ檢測不能單獨作為診斷PTB的最有效的方法，僅僅是診斷的輔助方法。任意2種聯(lián)合檢測其陽性檢出率顯著高于單一方法檢測的結(jié)果，且Se和Sp均有大幅度提高。3種方法聯(lián)合檢測的Se和Sp高于2種方法聯(lián)合檢測?？梢哉J為聯(lián)合檢測解決了傳統(tǒng)方法陽性率偏低，培養(yǎng)時間長，以及操作技術等相關問題，大幅度提高了PTB的診斷Se，具有較高的臨床應用價值，是診斷結(jié)核性胸腔積液的一種快速、準確、有效的實驗方法。

［1］王洪秀，樂軍，楊景卉，等．ADA、γ-IFN和PCR 3種診斷結(jié)核性胸腔積液方法的臨床觀察［J］．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2008，35(20):4097-4098．

［2］Lamsal M，Gautam N，Bhatta N，et al．Diagnostic utility of adenosine deaminase(ADA)activity in pleural fluid and serum of tuberculous and non-tuberculous respiratory disease patients［J］．Southeast Asian J Trop Med Public Health，2007，38(2):363-369．

［3］Reechaipichitkul W，Kawamatawong T，Teerajetgul Y，et al．Diagnostic role of pleural fluid adenosine deaminase in tuberculous pleural effusion［J］．Southeast Asian J Trop Med Public Health，2001，32(2):383-389．

［4］Gopi A，Madhavan SM，Sharma SK，et al．Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006 ［J］．Chest，2007，131(3):880-889．

［5］Lima DM，Colares JK，da Fonseca BA．Combined use of the polymerase chain reaction and detection of adenosine deaminase activity on pleural fluid improves the rate of diagnosis of pleural tuberculosis［J］．Chest，2003，124(3):909-914．

［6］Nagesh BS，Sehgal S，Jindal SK，et al．Evaluation of polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid［J］．Chest，2001，119(6):1737-1741．

［7］Kalantri Y，Hemvani N，Chitnis DS．Evaluation of real-time polymerase chain reaction，interferon-gamma，adenosine deaminase，and immunoglobulin A for the efficient diagnosis of pleural tuberculosis［J］．Int J Infect Dis，2011，15(4):e226-231．