國產(chǎn)后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)5 a以上臨床療效分析

李 虎，寇伯龍，林劍浩，呂厚山

(北京大學人民醫(yī)院，北京100044)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療各種晚期重度膝關(guān)節(jié)疾病的有效治療手段之一，國內(nèi)開展的越來越多。目前在我國使用的膝關(guān)節(jié)假體主要為歐美生產(chǎn)的進口關(guān)節(jié)，已有很多研究對使用這些關(guān)節(jié)的中長期療效進行報道。根據(jù)國人膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特點設(shè)計的國產(chǎn)TC-Dynamic后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)，曾有術(shù)后早期臨床療效的報告［1～3］，而本文擬通過對使用這一膝關(guān)節(jié)假體術(shù)后平均5 a以上的臨床病例的隨訪和研究，評價該假體的中長期效果和假體存活情況，分析影響假體遠期存活率和膝關(guān)節(jié)功能的各種因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年9月～2006年3月，本中心使用國產(chǎn)后穩(wěn)定型人工膝關(guān)節(jié)假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)35例50膝，其中類風濕關(guān)節(jié)炎12例、骨性關(guān)節(jié)炎23例。男4例、女31例，手術(shù)時年齡41～78歲、平均66.1歲。16例為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，19例為雙膝關(guān)節(jié)同時置換，其中4例雙膝同時置換的患者一側(cè)使用國產(chǎn)膝關(guān)節(jié)假體，另側(cè)使用進口膝關(guān)節(jié)假體。術(shù)前膝關(guān)節(jié)KSS評分的膝評分平均為17.0分(-20～40分)，功能評分平均為20.4分(-15～58分)，膝關(guān)節(jié)屈曲活動度數(shù)(ROM)平均為86.2°(35°～145°)。所有患者術(shù)前均存在嚴重的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能活動受限，術(shù)前膝關(guān)節(jié)負重正側(cè)位X線片可見病變側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，符合人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證。

1.2 圍手術(shù)期處理 手術(shù)均采用前正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路切開關(guān)節(jié)囊。術(shù)中常規(guī)切除前后交叉韌帶，所有病例均行髕骨置換。所采用的國產(chǎn)膝關(guān)節(jié)假體為TC-Dynamic后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)，采用抗生素骨水泥、真空攪拌骨水泥固定股骨髁和脛骨托及髕骨假體。術(shù)前半小時和術(shù)后72 h常規(guī)使用廣譜抗生素預防感染，術(shù)后采用低分子肝素及物理方法預防下肢靜脈血栓。術(shù)后規(guī)律的進行康復功能鍛煉，包括術(shù)后早期下地，主動進行股四頭肌鍛煉，使用CPM進行被動膝關(guān)節(jié)屈曲活動練習。

1.3 隨訪 術(shù)后定期隨訪并指導患者關(guān)節(jié)功能的持續(xù)性康復練習。采用電話聯(lián)系，通知患者定期到醫(yī)院復查。隨訪時，膝關(guān)節(jié)評價指標采用KSS評分標準，記錄術(shù)后隨訪時KSS膝評分及功能評分，詳細測量ROM。影像學資料包括術(shù)后膝關(guān)節(jié)負重正側(cè)位X線片，術(shù)后復查時膝關(guān)節(jié)活動的X線片。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 術(shù)后平均隨訪時間為6.4 a(5.5～8 a)，共28例40膝術(shù)后獲得完整的臨床隨訪資料，4例失訪，3例死亡。3例死亡病例病因分別為胸椎轉(zhuǎn)移癌、鼻咽癌和胰腺癌，隨訪了解到患者去世前置換側(cè)膝關(guān)節(jié)功能良好，日常生活活動基本正常。4例4膝患者在長時間行走后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸痛癥狀，查體膝關(guān)節(jié)活動度良好，髕骨軌跡正常，膝關(guān)節(jié)前方及周圍無明顯壓痛，通過指導患者繼續(xù)行股四頭肌訓練后癥狀明顯減輕。5例單膝置換病例因?qū)?cè)膝關(guān)節(jié)疾病疼痛影響功能，其中3例最終接受了對側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2例3膝類風濕關(guān)節(jié)炎病例因髖關(guān)節(jié)病變接受3側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。1例雙膝類風濕關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后4 a時右側(cè)股骨頸骨折行空心釘內(nèi)固定后骨折愈合。1例右膝類風濕關(guān)節(jié)炎患者因腦血栓而長期臥床。本組未出現(xiàn)遠期感染病例發(fā)生。

2.2 KSS評分和ROM 隨訪時KSS膝評分平均為86.8分(75～96分)，功能評分平均為83.5分(50～94 分)，ROM 平均為118.4°(80°～140°)，較術(shù)前評分和膝關(guān)節(jié)活動度有明顯改善。但本組病例中1例右膝類風濕關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)后4 a時突發(fā)腦血栓，導致右側(cè)肢體偏癱，KSS功能評分僅為50分。另有1例右膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后7 a，除術(shù)后3個月時隨訪1次后，一直未門診復查，此次檢查發(fā)現(xiàn)右膝輕腫，ROM僅為80°，同時又出現(xiàn)對側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀。5例骨關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好，但行走距離長時即出現(xiàn)間歇性跛行的腰椎管狹窄癥狀。

2.3 術(shù)后X線片 所有獲得最新隨訪的病例，均獲取置換膝關(guān)節(jié)負重正側(cè)位X線片。發(fā)現(xiàn)3例脛骨平臺內(nèi)側(cè)小于2 mm的透亮線，患者無臨床癥狀，血沉及CRP正常。其余病例顯示下肢力線良好，假體位置滿意，無松動跡象，未發(fā)現(xiàn)明顯聚乙烯襯墊磨損病例。未出現(xiàn)異位骨化病例，無髕骨骨折及髕骨假體松動發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 典型病例術(shù)后X線片

3 討論

隨著人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)開展的時間越來越長，很多術(shù)后患者已經(jīng)進入術(shù)后中長期的臨床隨訪［4，5］。本文對使用國產(chǎn)后穩(wěn)定型 TC-Dynamic 假體術(shù)后平均6.4 a的一組病例進行隨訪發(fā)現(xiàn)，中長期臨床效果很滿意。獲得完整隨訪資料的28例40膝術(shù)后的KSS膝關(guān)節(jié)評分平均達到86.8分，功能評分平均達到83.5分，ROM平均可達118.4°。除4例失訪病例外，另3例死亡病例在去世前的置換膝關(guān)節(jié)功能良好，日常生活功能基本正常。這些隨訪結(jié)果表明:人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠期效果主要取決于手術(shù)時假體安裝技術(shù)及術(shù)后系統(tǒng)完善的康復治療［6］。只要術(shù)中假體安裝力線準確，伸膝及屈膝間隙平衡，軟組織松解保證關(guān)節(jié)松緊度良好，再加上術(shù)后科學的指導患者康復鍛煉，即使使用國產(chǎn)膝關(guān)節(jié)假體，仍然可以獲得滿意的中長期臨床效果。

隨訪中發(fā)現(xiàn)，有5例骨性關(guān)節(jié)炎單膝置換的患者，術(shù)后出現(xiàn)了對側(cè)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎疼痛，并呈進行性發(fā)展，最終有3例患者在術(shù)后不同時間點接受了對側(cè)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。這種情況在臨床上較為普遍，有些雙膝同時具有關(guān)節(jié)炎癥狀的患者，出于種種原因，可能首先選擇置換單側(cè)膝關(guān)節(jié)，當術(shù)后置換側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕或消除時，對側(cè)膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀表現(xiàn)開始突出，最終有可能再接受對側(cè)手術(shù)。目前認為雙膝關(guān)節(jié)同時置換圍手術(shù)期風險要遠遠高于單膝置換，包括術(shù)中出血量、術(shù)后貧血程度、輸血量、術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率以及心腦血管意外等方面。因此多建議分期進行雙膝關(guān)節(jié)置換，安全性更高［7，8］。對于類風濕關(guān)節(jié)炎患者在接受手術(shù)時，往往年齡較輕，類風濕仍可能繼續(xù)發(fā)展累及其他關(guān)節(jié)，一旦術(shù)后病情控制不佳累及髖關(guān)節(jié)，常還需要接受髖部手術(shù)。本組2例患者因髖關(guān)節(jié)受累接受了3側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。故對于類風濕關(guān)節(jié)炎患者，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)告知患者不要停止類風濕疾病的治療以及對其他關(guān)節(jié)的保護。

術(shù)后遠期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛是一個很大的課題，發(fā)生原因多種多樣，需要進行細致的分析和判斷。首先應(yīng)除外的是關(guān)節(jié)遠期感染，尤其是膝關(guān)節(jié)疼痛伴有腫脹及局部皮溫增高時應(yīng)高度懷疑，并通過檢查血沉、CRP，關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)和全身核素骨掃描進行確診。一旦發(fā)生遠期感染直接影響假體存活，很可能導致假體取出而失?。?，10］。因此術(shù)后教育患者對全身其他部位感染灶的預防以及及時治療非常重要。本組患者雖無遠期感染發(fā)生，隨訪時仍要求患者及家屬高度重視對感染的預防。其次膝關(guān)節(jié)疼痛要考慮腰椎疾病導致的原因，這一點已有文獻報道［11］。本組病例中有5例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動功能良好，但是行走距離受限，存在明顯間歇性跛行的癥狀，腰椎MRI均發(fā)現(xiàn)多節(jié)段椎間盤突出及椎管狹窄的影像學證據(jù)。通過對癥治療或骶管封閉癥狀明顯緩解。這提醒關(guān)節(jié)外科醫(yī)生在進行膝關(guān)節(jié)置換前盡可能仔細檢查患者的腰椎甚至頸椎，提前對患者進行告知并對術(shù)后的功能活動進行指導，有利于患者術(shù)后獲得滿意的臨床效果。膝關(guān)節(jié)疼痛還應(yīng)考慮股四頭肌力量下降的因素。本組4例4膝在長時間行走后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，通過檢查確認疼痛為肌肉力量減弱所致，繼續(xù)進行伸膝裝置的力量訓練后癥狀明顯緩解或消除。這一點對于高齡女性患者尤為重要，因為很多患者認為伸膝裝置的鍛煉僅局限于術(shù)后3個月至半年內(nèi)，之后便放棄，結(jié)果當肌肉力量隨年齡增加而減弱后，很可能再次出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的情況。

總之，在保證手術(shù)操作正確精準，術(shù)后科學康復的前提下，使用國產(chǎn)TC-Dynamic后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)可以獲得長期良好的臨床療效。同時價格的優(yōu)勢使得更多膝關(guān)節(jié)疾患的患者有機會接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，解除疼痛，改善生活質(zhì)量。

［1］徐志宏，陳東陽，邱旭升，等.國產(chǎn)TC-Dynamic(后穩(wěn)定型)膝關(guān)節(jié)假體置換的臨床應(yīng)用［J］.中國骨傷，2009，22(6):410-412.

［2］李虎，呂厚山，寇伯龍，等.TC-Dynamic后穩(wěn)定型人工全膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)術(shù)后近期療效分析［J］.中國修復重建外科雜志，2006，20(6):590-593.

［3］孫振杰，劉瑞波.國產(chǎn)TC-Dynamic假體全膝關(guān)節(jié)表面置換的近期療效［J］.臨床骨科雜志，2005，8(5):410-412.

［4］Dalury DF，Barrett WP，Mason JB，et al.Midterm survival of a contemporary modular total knee replacement:a multicentre study of 1970 knees［J］.J Bone Joint Surg Br，2008，90(12):1594-1596.

［5］Kim YH，Choi Y，Kwon OR，et al.Functional outcome and range of motion of high-flexion posterior cruciate-retaining and high-flexion posterior cruciate-substituting total knee prostheses.A prospective，randomized study［J］.J Bone Joint Surg Am，2009，91(4):753-760.

［6］王韶進，劉琦，戴國峰，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴重膝骨關(guān)節(jié)炎(附41 例報告)［J］.山東醫(yī)藥，2003，43(3):1-3.

［7］Restrepo C，Parvizi J，Dietrich T，et al.Safety of simultaneous bilateral total knee arthroplasty.A meta-analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89(6):1220-1226.

［8］Barrett J，Baron JA，Losina E，et al.Bilateral total knee replacement:staging and pulmonary embolism［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88(10):2146-2151.

［9］張偉.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥及其防治［J］.山東醫(yī)藥，2003，43(3):55-56.

［10］Moyad TF，Thornhill T，Estok D.Evaluation and management of the infected total hip and knee［J］.Orthopedics，2008，31(6):581-588.

［11］黃健，呂厚山，林劍浩，等.膝關(guān)節(jié)封閉試驗在膝骨關(guān)節(jié)炎合并腰椎退變性疾病中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2005，25(9):513-516.