重癥甲型H1N1流感孕婦剖宮產(chǎn)麻醉中應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚觀察

張京碩 錢(qián)金洪

自非典以來(lái)，易感的實(shí)變型病毒性肺炎日益嚴(yán)重威脅人群健康。其中甲型H1N1流感人群普遍易感，孕婦則更為高危人群，感染率和病死率均高。嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒的生命安全。我院自2009年11月至2010年1月共收治十余名甲型H1N1流感孕婦，其中重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)Ⅱ～Ⅲ期需行緊急剖宮產(chǎn)6例。本文將其麻醉的觀察加以總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例甲型H1N1流感孕婦做為A組，年齡24～35歲，其中孕足月2例(A1組)，孕30～32周4例(A2組)。30～32周中有1例為雙胎，1例為胎死宮內(nèi)。均為ASAⅢ級(jí)，重癥肺炎、ARDSⅡ～Ⅲ期。CT示“二肺多發(fā)性彌漫分布片狀及磨玻璃影，部分融合成片，伴有間質(zhì)滲出?！?/p>

1.2 麻醉方法 患者入室后吸氧5 L/min，開(kāi)放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)。麻醉誘導(dǎo)，用丙泊酚 2.5 mg/kg，30 s后瑞芬太尼1.0 μg/kg緩慢靜脈注射(＞60 s)，完成后快速靜脈注射順式阿曲庫(kù)胺0.1 mg/kg。ARDSⅢ期患者靜脈注射40 mg地塞米松。術(shù)中維持麻醉深度以瑞芬太尼10 μg·kg－1·h－1、丙泊酚4～10 mg·kg－1·h－1。行氣管插管后接麻醉呼吸機(jī)行正壓通氣，平臺(tái)壓20～30 cm H2O，吸入氧濃度(FiO2)45% ～55%，PEEP:4～10 cm H2O。術(shù)畢停止輸注各種麻醉藥物，繼續(xù)行呼吸機(jī)治療。并以咪唑安定和嗎啡來(lái)維持患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄A組產(chǎn)婦插管前、插管時(shí)、切皮、術(shù)中、術(shù)畢的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)和血氧飽和度(SpO2)，插管前、插管后血?dú)馇闆r。并于胎兒娩出后分別于1、3、5、8、10 min進(jìn)行新生兒Apgar評(píng)分和SpO2測(cè)定;同時(shí)對(duì)椎管內(nèi)麻醉的孕足月30例(B1組)和孕30～32周30例(B2組)娩出的2組新生兒1、3、5、8、10 min進(jìn)行SpO2測(cè)定和Apgar評(píng)分，并與A組比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)及SpO2變化 產(chǎn)婦有1例插管時(shí)出現(xiàn)血壓降低，但與插管前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而插管后各階段SpO2明顯高于插管前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)和SpO2變化n=6，

表1 產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)和SpO2變化n=6，

注:與插管前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 插管前 插管 切皮 術(shù)中 術(shù)畢SBP(mm Hg)132±26 133±19 127±17 126±16 134±13 DBP(mm Hg) 84±14 81±11 75±10 73±7 79±16 MAP(mm Hg) 100±18 99±14 92±12 90±10 97±15 HR(次/min) 90±4 91±7 87±8 86±4 90±5 SpO2(%) 83.2±4.8 99.2±1.2* 99.8±0.8* 99.8±0.8* 99.8±0.8*

2.2 插管前后血?dú)庾兓?產(chǎn)婦插管后血?dú)夂筒骞芮氨容^差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 插管前和插管后產(chǎn)婦血?dú)庾兓痭=6，

表2 插管前和插管后產(chǎn)婦血?dú)庾兓痭=6，

注:與插管后比較，*P＜0.05

a/A插管前 9.0±0.6* 4.7±1.0* 82±13* 0.33±0.17時(shí)間 PO2(kPa) PCO2(kPa) 肺泡內(nèi)氧分壓(kPa)*插管后15.1±3.0 4.1±0.5 21±6 0.87±0.23

2.3 4組新生兒各時(shí)點(diǎn)SpO2比較 新生兒除1例為胎死宮內(nèi)外。其余新生兒1 min Apgar評(píng)分均≥7分。其中A1組2例孕足月新生兒1、5 min Apgar評(píng)分均10 分，1、3、5、8、10 min SpO2與B1組無(wú)明顯差別(P ＞0.05)。而A2組4例30～32周新生兒 1 min Apgar評(píng)分均≥7 分，1、3、5、8、10 min SpO2與 B2組無(wú)明顯差別(P＞0.05)。A組1 min SpO2稍高于B組與產(chǎn)婦氧療行呼吸機(jī)正壓通氣有關(guān)。雙胎新生兒中1例(占25%)生后SpO2低于正常、Apgar評(píng)分7分，立即行面罩給氧，5 min后SpO2正常、Apgar評(píng)分8分，停面罩給氧。10 min后SpO2正常、Apgar評(píng)分9分。見(jiàn)表3。

表3 A組和B組新生兒1、3、5、8、10 min SpO2比較%，

表3 A組和B組新生兒1、3、5、8、10 min SpO2比較%，

1 min 3 min 5 min 8 min 10 min A1 組(n=2) 80.1±3.1 83.6±6.6 88.0±2.0 90.5±4.5 92.4±2.6組別B1 組(n=30) 79.6±6.6 83.4±7.4 87.1±5.1 91.0±2.0 93.4±3.4 A2 組(n=4) 62.3±11.7 78.2±10.8 84.6±12.4 87.1±11.1 90.0±5.0 B2 組(n=30) 59.8±12.1 77.8±12.8 84.3±12.3 87.2±11.2 90.1±7.1

3 討論

重癥甲型H1N1流感患者以“二肺多發(fā)彌漫分布片狀及磨玻璃影，部分融合成片，伴有間質(zhì)滲出”的重癥肺炎為特點(diǎn)。而合并妊娠的患者在妊娠中后期由于膈肌的上升，導(dǎo)致胸肺順應(yīng)性明顯的下降，功能殘氣量(FRC)顯著減少，呼吸儲(chǔ)備能力則相應(yīng)的大大降低。加之孕產(chǎn)婦氧耗量的顯著增加，致使母體更易發(fā)展為ARDS。胎兒則因母體病理改變更易發(fā)生宮內(nèi)窘迫。嚴(yán)重危及母嬰的生命安全。在臨床中局部麻醉和椎管內(nèi)麻醉均不能有效保證ARDSⅡ～Ⅲ期患者的通氣和改善患者肺的彌散功能。而產(chǎn)科常用的全麻誘導(dǎo)藥物氯胺酮?jiǎng)t因其術(shù)中知曉多、鎮(zhèn)痛相對(duì)不完善、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等因素極大限制其在產(chǎn)科，特別是合并妊娠高血壓綜合征患者中的應(yīng)用。本研究以氣管內(nèi)插管、麻醉呼吸機(jī)正壓通氣、適宜PEEP的合用能最大限度保障患者肺通氣和彌散功能。ARDSⅢ期患者早期大量短時(shí)間應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素則可抗炎、降低毛細(xì)血管通透性、減少血漿滲出，緩解氣管和毛細(xì)血管痙攣，減輕化學(xué)介質(zhì)和白細(xì)胞介導(dǎo)的對(duì)肺組織損傷作用，進(jìn)而阻緩ARDS的發(fā)生和發(fā)展［1］。瑞芬太尼作為一種新合成的超短效阿片類藥物具有起效快，清除迅速，鎮(zhèn)痛效果確切，持續(xù)長(zhǎng)期輸注無(wú)蓄積作用等優(yōu)點(diǎn)。并可有效抑制全麻氣管內(nèi)插管的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)對(duì)新生兒影響很少。而逐步的廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。我科自2007年以來(lái)已成功將丙泊酚和瑞芬太尼用于HELLP綜合征等產(chǎn)科危重患者行剖宮產(chǎn)的全麻誘導(dǎo)和維持。本文重點(diǎn)研究應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼于重癥甲型H1N1流感孕婦的剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)和維持，并結(jié)合麻醉呼吸機(jī)行正壓通氣時(shí)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響。Rme等［2］報(bào)道主動(dòng)脈狹窄的孕婦用瑞芬太尼和丙泊酚剖宮產(chǎn)，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，新生兒Apgar評(píng)分正常。白耀武等［3］證實(shí)在全麻誘導(dǎo)和維持過(guò)程中應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚孕婦血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。本研究顯示應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚于重癥甲型H1N1流感孕婦剖宮產(chǎn)的全麻誘導(dǎo)和維持，并結(jié)合麻醉呼吸機(jī)行正壓通氣，孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能更有效保障肺的通氣和彌散功能以及動(dòng)脈血的氧合能力，同時(shí)也有效的保證了胎兒氧供。Kan等［4］研究瑞芬太尼的胎盤(pán)轉(zhuǎn)移情況及對(duì)母嬰影響后發(fā)現(xiàn)新生兒Apgar評(píng)分均在正常范圍內(nèi)，且所有新生兒5 min Apgar＞7分，NACS評(píng)分和臍血?dú)夥治鼍！０滓涞龋?］也證實(shí)以瑞芬太尼 1 μg/kg 麻醉誘導(dǎo)，隨后 0.15 μg·kg－1·min－1維持，不會(huì)對(duì)新生兒自主呼吸產(chǎn)生影響，可安全應(yīng)用。本研究新生兒Apgar評(píng)分均≥7分，SpO2與對(duì)照組無(wú)明顯差別，與Kan和白耀武等研究一致。

重癥甲型H1N1流感孕婦的剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)和維持應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼，并結(jié)合麻醉呼吸機(jī)行正壓通氣能保證孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能更有效保障孕產(chǎn)婦肺的通氣和彌散功能以及動(dòng)脈血的氧合能力、同時(shí)也有效的保證了胎兒氧供，不會(huì)對(duì)新生兒的自主呼吸產(chǎn)生影響，有其臨床應(yīng)用和推廣的價(jià)值，也為感染重癥甲型H1N1流感等實(shí)變性病毒性肺炎的孕產(chǎn)婦治療提供了新的選擇。

1 王保國(guó)主編.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.168.

2 Rme RM，Grange CS，Ainsworth QP，et al.General anaesthesia using rem ifentanil for caesarean section in parturients with critical aortic stenosis aseries of four cases.Int J Obstet Anesth，2004，13:183-187.

3 白耀武，錢(qián)金洪，楊俊江.不同麻醉方式用于HELLP綜合征剖宮產(chǎn)的比較.河北醫(yī)藥，2009，31:1445-1446.

4 Kan RE，Hughes SC，Rosen MA，et al.Intrarenais Iem ifentanil placental transfec maternal and neonatal effects.Anesthesiology，1998，88:1467-1474.

5 白耀武，錢(qián)金洪，楊俊江.全身麻醉剖宮產(chǎn)瑞芬太尼對(duì)產(chǎn)婦及新生兒安全性的影響.河北醫(yī)藥，2009，31:2067-2068.