不采用胃腸道對(duì)比劑多層螺旋CT對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值

趙暉 司東雷 李慧卿

急性闌尾炎是最常見需急診手術(shù)的急腹癥。雖然大多數(shù)患者可根據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得正確診斷，但仍有20%～33%患者由于癥狀不典型使診斷不明確，僅依據(jù)臨床資料有20%的正常闌尾被切除，有25%的闌尾炎漏診［1］。本文回顧性分析疑診闌尾炎104例接受不采用胃腸道對(duì)比劑多層螺旋CT(mulislice CT，MSCT)掃描，且臨床結(jié)果經(jīng)手術(shù)或隨訪證實(shí)患者CT表現(xiàn)，探討其對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2009年12月對(duì)167例懷疑急性闌尾炎患者行MSCT檢查，其中經(jīng)手術(shù)或隨訪獲得明確臨床結(jié)果的104例患者入選本回顧性研究。104例患者中，男65例，女39例;年齡19～82歲，平均年齡52.9歲。臨床資料:全腹痛64例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛35例，腹脹29例，發(fā)熱16例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高22例，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛19例，腹肌緊張9例。

1.2 CT檢查 全部167患者均采用GE Brightspeed 16排螺旋CT掃描，掃描范圍臍至恥骨聯(lián)合，其中13例行平掃及增強(qiáng)，其余患者均僅行平掃。掃描參數(shù):120 kV，250 mA。由于患者均以急診行CT檢查，除接受增強(qiáng)檢查13例患者檢查前詢問相關(guān)過敏史及了解肝腎功能狀況，并簽署書面CT增強(qiáng)掃描知情同意書，其余患者除簽署CT平掃知情同意書外均未做任何檢查前準(zhǔn)備。

1.3 圖像分析 對(duì)全部167例患者圖像采用窗寬300 Hu床位35 Hu的軟組織窗觀察是否能顯示闌尾。出現(xiàn)下列征象之一診斷為闌尾炎:闌尾增粗(直徑＞6 mm)，闌尾壁增厚(＞3 mm)或強(qiáng)化，闌尾結(jié)石，盲腸及闌尾周圍脂肪層模糊出現(xiàn)索條影，盲腸及闌尾周圍軟組織包塊。

2 結(jié)果

167患者中，MSCT顯示闌尾129例，顯示率為77%。104例臨床結(jié)果經(jīng)臨床隨訪及手術(shù)證實(shí)的患者中，急性闌尾炎32例，其中手術(shù)證實(shí)29例，隨訪證實(shí)3例。32例闌尾炎患者CT表現(xiàn)陰性7例，闌尾增粗19例(圖1)，闌尾增厚11例(其中5例患者接受增強(qiáng)掃描均有強(qiáng)化)(圖2)，闌尾及盲腸周圍脂肪層模糊及索條影17例(圖3)，闌尾結(jié)石3例(圖4)，闌尾周圍膿腫2例。對(duì)104例患者M(jìn)SCT診斷闌尾炎29例，其中假陰性6例，假陽性3例，陽性預(yù)測(cè)值為86%，陰性預(yù)測(cè)值為91%，準(zhǔn)確性為89%。

圖1 闌尾增粗(箭)

圖2 闌尾壁增厚及強(qiáng)化(箭)

圖3 闌尾增粗(長箭)、周圍脂肪層模糊(短箭)及結(jié)石(箭頭)

圖4 右髂窩軟組織包塊(箭)及其內(nèi)高密度結(jié)石(箭頭)，手術(shù)證實(shí)闌尾穿孔及闌尾周圍膿腫

3 討論

急性闌尾炎診斷主要依賴典型臨床癥狀及體征，以及實(shí)驗(yàn)室檢查。由于部分闌尾炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給診斷帶來一定困難;同時(shí)其他一些病癥臨床表現(xiàn)也可以類似于急性闌尾炎，因此，僅單依賴臨床資料有20%的正常闌尾被切除，有25%的闌尾炎漏診［1］。雖然經(jīng)隨訪觀察，可以減少正常闌尾被切除，但穿孔的幾率也會(huì)隨之增加。

近年來，CT掃描被廣泛應(yīng)用于急腹癥，特別是闌尾炎的診斷與鑒別診斷，為臨床患者的處理和治療方案的選擇提供指導(dǎo)［2－6］。由于正常闌尾直徑＜6 mm，且與周圍腸管密度相近，位置變化較大，常規(guī)CT以10 mm層厚掃描較難顯示闌尾。文獻(xiàn)報(bào)道由于不施加消化道對(duì)比劑5 mm層厚CT掃描對(duì)正常闌尾顯示率也較低，僅為 52% ～ 67%［5，7，8］，限制其對(duì)闌尾炎的診斷價(jià)值。因此，推薦采用口腹或結(jié)腸對(duì)比劑充盈闌尾及盲腸，提高闌尾顯示以及一些輔助征象，如盲腸壁增厚、箭頭征等的檢出，對(duì)正常闌尾的檢出率為75% ～94%，對(duì)闌尾炎診斷的敏感性和準(zhǔn)確性均可達(dá) 98% ～99%［7，8］。Weltman 等［5］在同一組患者中比較2種檢查方法對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值，后者在敏感性、準(zhǔn)確性和正常闌尾的顯示均高于前者。采用口腹或結(jié)腸對(duì)比劑操作較為費(fèi)時(shí)，腸腔及闌尾腔內(nèi)充盈對(duì)比劑影響闌尾結(jié)石、增強(qiáng)后闌尾壁強(qiáng)化的檢出及評(píng)價(jià)，因此，不適合于作為急性闌尾炎的急診CT檢查方案廣泛推廣。不采用消化道對(duì)比劑CT掃描方案簡(jiǎn)便快捷，需要增強(qiáng)時(shí)，可以避免腸腔和闌尾內(nèi)充盈對(duì)比劑影響闌尾結(jié)石的檢查和腸壁及闌尾壁強(qiáng)化的評(píng)價(jià)。本組資料采用不施加任何對(duì)比劑MSCT掃描，對(duì)闌尾顯示率為77%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能有以下原因:(1)MSCT薄層掃描，減低部分容積效應(yīng)及提高空間分辨力;(2)本組資料統(tǒng)計(jì)包含正常及異常闌尾。本組資料不采用消化道對(duì)比劑CT可以檢出急性闌尾炎時(shí)闌尾增粗、壁增厚及強(qiáng)化、周圍組織炎性改變、膿腫及結(jié)石等征象，幫助臨床確立對(duì)闌尾炎的診斷，對(duì)急性闌尾炎陽性預(yù)測(cè)值為86%，陰性預(yù)測(cè)值為91%，準(zhǔn)確性為89%。本組資料有7例假陰性，主要是由于闌尾直徑尚小于6 mm和由于患者腸道準(zhǔn)備不充分影響闌尾的顯示。

綜上所述，MSCT在不采用消化道對(duì)比劑情況下在臨床懷疑闌尾炎患者中對(duì)闌尾顯示率約為76.6%，且能檢出急性闌尾炎引起闌尾增粗、壁增厚強(qiáng)化、周圍組織炎性反應(yīng)、闌尾結(jié)石及膿腫形成，幫助臨床確立闌尾炎的診斷，而且操作簡(jiǎn)便快捷，可以作為急性闌尾炎急診CT檢查方案。

1 龔靜山，徐堅(jiān)民，周康榮.急腹癥的螺旋CT評(píng)價(jià).國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)，2002，25:25-28.

2 張國良，陳九如.急性闌尾炎的CT檢查與診斷.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2005，11:180-183.

3 Rao PM，Rhea JT，Noveline NA，et al.Helical CT scanning with contrast material administered only through the colon for imaging suspected appendicitis.AJR，1997，169:1275-128.

4 Lane MJ，Liu DM，Huynh MD，et al.Suspected acute appendicitis:nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients.Radiology，1999，213:341-346.

5 Weltman DI，Yu JX，Krumenacker J，et al.Diagnosis of acute appenicitis:comparison of 5-and 10-mm CT sections in the same patient.Radiology，2000，216:172-177.

6 Rao PM，Rhea JT，Noveline NA，et al.Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis:prospective evaluation of a focused appendix CT examination.Radiology，1997，202:139-144.

7 Gore RM，Miller FH，Pereles FS，et al.Helical CT in evaluation of the acute abdomen.AJR，2000，174:901-913.

8 Rao PM，Rhea JT，Novelline RA.Helical CT of appendicitis and diverticulitis.Radiol Clin North Am，1999，37:895-910.