超選擇性插管栓塞治療宮頸妊娠的應(yīng)用研究

賈坤 張廣美 于寶林

宮頸妊娠(cervical pregnancy，CP)是指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，是一種非常少見的異位妊娠。有報(bào)道宮頸妊娠占妊娠數(shù)的1∶18000 ～1∶2500，占異位妊娠數(shù)的1∶100 ～1∶50［1］。宮頸妊娠有可能引起致命性陰道大出血，為搶救患者生命而被迫切除子宮。因此，該疾病的早期診治具有重要意義。黑龍江省雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院介入室2008年11月至2010年6月采用介入栓塞方法成功治療宮頸妊娠患者7例，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例年齡28～40歲;停經(jīng)時(shí)間40～70 d。均經(jīng)腹部超聲或陰式超聲及血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測(cè)定檢查確診，超聲示宮頸低回聲妊娠囊性結(jié)構(gòu)，血β-HCG為1030～5100 U/L。7例均為多次受孕，因出現(xiàn)大出血急診行介入治療2例，有或無陰道少量流出行刮宮前預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)5例。

1.2 方法 7例均采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，在透視監(jiān)控下將4F Cobra或RH導(dǎo)管分別超選擇雙髂內(nèi)動(dòng)脈，行數(shù)字減影血管造影(DSA)造影檢查，明確子宮動(dòng)脈走行及孕囊的主要供血?jiǎng)用}，然后將導(dǎo)管超選擇性插管至子宮動(dòng)脈，手推造影明確導(dǎo)管頭位于子宮動(dòng)脈內(nèi)，在一側(cè)子宮動(dòng)脈分支內(nèi)緩慢注入甲氨蝶蛉(MTX)25～35 mg，將慶大霉素8萬U與非離子造影劑混合與直徑1～3 mm明膠海綿顆?；旌显陔娨暠O(jiān)控下栓塞子宮動(dòng)脈的孕囊主要供血?jiǎng)用}支。個(gè)別病例子宮動(dòng)脈異常迂曲、纖細(xì)，使用微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞治療，栓塞時(shí)要觀察血流變化，見血流減慢或停止時(shí)終止栓塞。將4F導(dǎo)管向上推送、旋轉(zhuǎn)下拉至同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，觀察同側(cè)子宮動(dòng)脈走行，栓塞方法同對(duì)側(cè)。并行DSA造影證實(shí)栓塞成功后拔管加壓包扎穿刺部位，送回病房嚴(yán)密觀察陰道流血。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn) 子宮頸妊娠的影像學(xué)表現(xiàn):DSA顯示孕囊供血主要來自于雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，在動(dòng)脈期見雙側(cè)子宮動(dòng)脈明顯增粗彎曲，子宮動(dòng)脈下行支可清楚顯示而且明顯增粗(圖A、B);在毛細(xì)血管期可見孕囊染色明顯，與周圍組織邊界清晰(圖C、D)。

2.2 治療結(jié)果 7例宮頸妊娠患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管及栓塞成功率均為100%，其中2例栓塞前子宮動(dòng)脈出血量達(dá)2000～3000 ml，平均出血量2500 ml。血壓100～85/80～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，行急診子宮動(dòng)脈栓塞患者，術(shù)后陰道出血停止。栓塞術(shù)后血壓逐漸上升，搶救患者均獲成功。5例早期發(fā)現(xiàn)患者，為防止清宮術(shù)發(fā)生大流血行預(yù)防性栓塞，清宮術(shù)中僅出血5～10 ml。胚胎組織易于剝離，刮宮術(shù)后病檢可見壞死的絨毛及蛻膜組織，術(shù)后1周復(fù)查β-HCG下降。7例中術(shù)后3～5 d孕囊完全脫落自然排出3例，7例5 d后行清宮術(shù)，術(shù)中出血極少，無大出血發(fā)生。7例1月后復(fù)查B超，宮頸恢復(fù)正常、子宮附件未見異常，血HCG均降至正常。隨訪術(shù)后2個(gè)月內(nèi)月經(jīng)均恢復(fù)正常。

圖A1 超選擇子宮動(dòng)脈造影子宮動(dòng)脈下行支見一結(jié)節(jié)狀孕囊染色

圖A2 注入MTX后行子宮動(dòng)脈支栓塞，子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞

圖B1 左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影顯示子宮動(dòng)脈迂曲，可見斑片狀造影劑溢出血管

圖B2 超選擇插管至左子宮動(dòng)脈內(nèi)可見宮頸支造影劑溢出血管外

圖C1 右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影示子宮動(dòng)脈明顯增粗、扭曲

圖C2 超選擇性插管右側(cè)子宮動(dòng)脈，可見大片造影劑溢出血管外

圖C3 完成子宮動(dòng)脈栓塞，僅見子宮動(dòng)脈干，子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端染色影消失

圖D1 右側(cè)子宮動(dòng)脈扭曲、延長(zhǎng)，下方箭頭示子宮動(dòng)脈下行支供應(yīng)宮頸血供

圖D2 使用微導(dǎo)管超選擇性插管至子宮動(dòng)脈栓塞

圖D3 栓塞后造影僅子宮動(dòng)脈支消失，其余血管清晰可見

3 討論

宮頸妊娠為受精卵著床并發(fā)育在組織學(xué)內(nèi)口至外口之間的宮頸管內(nèi)，未累及子宮全腔的一種病理妊娠。宮頸妊娠是少見的異位妊娠，其主要原因是子宮內(nèi)膜缺陷，人工流產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)、放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、剖宮產(chǎn)術(shù)及慢性子宮內(nèi)膜炎等均可破壞子宮內(nèi)膜，影響胚胎的種植而致宮頸妊娠發(fā)生。宮頸妊娠大部分表現(xiàn)為無痛性陰道流血，胚胎附著部位的胎盤絨毛與宮頸組織分離時(shí)，因?qū)m頸富含彈力纖維而平滑肌組織少，收縮力差，妊娠后易發(fā)生大出血［2］。過去宮頸妊娠多采用子宮切除術(shù)。近年來，由于經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療的臨床應(yīng)用，經(jīng)導(dǎo)管灌注MTX加子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功治療宮頸妊娠時(shí)有報(bào)導(dǎo)［3］。宮頸妊娠導(dǎo)致陰道大出血是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，若不及時(shí)診斷治療，有可能危及生命。宮頸妊娠的傳統(tǒng)治療方法主要有子宮切除術(shù)和保守治療(包括藥物治療、宮腔鏡治療及刮宮術(shù)等)。子宮全切除術(shù)使宮頸妊娠患者的病死率由40%降為接近0，但以女性喪失生育為代價(jià)。早期診斷和選擇合適治療方案對(duì)于希望保留生育功能的女性來說至關(guān)重要。

3.1 宮頸妊娠的診斷 (1)臨床表現(xiàn)為:有停經(jīng)史，有早孕反應(yīng)，可能有不規(guī)則陰道流血。(2)腹部及陰式超聲:①宮頸管膨脹;②頸管顯示豐富的彩色血流頻譜及孕囊位于以子宮動(dòng)脈交叉為標(biāo)記的宮頸內(nèi)口以下，甚至可見胎心搏動(dòng);③宮頸內(nèi)口閉合;④宮腔空虛。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:查HCG均陽(yáng)性，血β-HCG水平為1000～6000 U/L。

3.2 經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療宮頸妊娠原理 MTX是一種葉酸拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞有較高敏感性，單獨(dú)運(yùn)用可抑制胚胎發(fā)育，促進(jìn)妊囊壞死和脫落。經(jīng)導(dǎo)管在子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注，并用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈的孕囊主要供血?jiǎng)用}支，使胚胎局部藥物濃度高、缺血缺氧，更有利于胚胎的萎縮及壞死。聯(lián)合清宮術(shù)促進(jìn)胚胎及早排出，同時(shí)有效控制大出血的發(fā)生。

宮頸血供主要由雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支及髂內(nèi)動(dòng)脈前干分出的陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈支參與，子宮動(dòng)脈上行支亦參與部分血供，由于交通支的存在，因此預(yù)達(dá)到較好的止血效果，不能僅對(duì)子宮動(dòng)脈下行支栓塞，需行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。臨床上栓塞子宮動(dòng)脈治療產(chǎn)后大出血已屢見不鮮。由于子宮動(dòng)脈及其分支之間或與其他動(dòng)脈之間有豐富的吻合支，明膠海綿又可在1周后逐見被吸收，栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈不會(huì)引起正常子宮組織器官的壞死［2］。

清宮時(shí)機(jī)的選擇:Xu等［4］認(rèn)為清宮時(shí)間為栓塞后3 d左右，由于明膠海綿顆粒的吸收時(shí)間為7～21 d，胚胎在缺血和MTX的雙重打擊下壞死。在此時(shí)清宮可能比栓塞后即刻或24 h左右清宮效果好。蘭為順等［5］則認(rèn)為栓塞后1周行清宮術(shù)較為合理。栓塞后殺胚胎作用在24 h內(nèi)達(dá)到高峰，3～4 d后作用較完全，胚胎機(jī)化，栓塞后1周清宮更能有效去除病灶，減少出血。

3.3 經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療宮頸妊娠的優(yōu)勢(shì) 我們對(duì)7例宮頸妊娠患者采用超選擇性子宮動(dòng)脈插管注射MTX后再栓塞的方法治療，優(yōu)點(diǎn)如下:(1)經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈內(nèi)注射MTX，提高宮頸局部的血藥濃度，有效殺死胚胎組織，使胚胎組織變性壞死。(2)栓塞治療直接阻斷宮頸血液循環(huán)，胚胎缺乏血供，影響胚胎及滋養(yǎng)葉細(xì)胞生長(zhǎng)，使其萎縮，能夠防止清理宮腔病灶時(shí)出現(xiàn)陰道大出血，并且經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療在宮頸妊娠大出血時(shí)能夠迅速止血，救挽患者生命。(3)栓塞物明膠海綿具有2～3周后可自行吸收的特性，對(duì)年輕、未育女性，不需開腹，無腹部傷口帶來的傷痛和術(shù)后疤痕，又可保留生育功能，臨床上有栓塞后再次妊娠的報(bào)導(dǎo)。(4)對(duì)不能排出的胚胎組織，栓塞后再行清宮術(shù)，因栓塞血管尚未再通，術(shù)中出血明顯減少。本組7例術(shù)后5 d行清宮術(shù)，術(shù)中出血量?jī)H為5～10 ml，明顯少于栓塞前行刮宮術(shù)者。(5)微導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用能夠保障超選擇性插管栓塞迂曲、纖細(xì)的子宮動(dòng)脈血管。(6)療效顯著，微創(chuàng)，不良反應(yīng)少。

3.4 經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療宮頸妊娠并發(fā)癥 包括術(shù)后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部組織壞死、閉經(jīng)等，發(fā)生率約為8%［6］。本組采用明膠海綿顆粒(1～3 mm)栓塞，僅栓塞毛細(xì)血管前水平，未發(fā)生膀胱或直腸等局部組織壞死，3例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的疼痛、發(fā)熱、惡心等栓塞后綜合征，對(duì)癥治療后均可緩解。

總之，子宮動(dòng)脈藥物灌注、動(dòng)脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)作為一種微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便的手段，既可有效地控制宮頸妊娠大出血、保留子宮和生育功能，又可作為高危患者大出血的預(yù)防性治療措施，可作為宮頸妊娠治療的首選方法。

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