彩色多普勒血流顯像對(duì)腸系膜上動(dòng)脈閉塞性疾病的診斷價(jià)值

腸系膜上動(dòng)脈閉塞性疾?。╯uperior mesenteric artery occlusive disease, SMAOD）是一種由于腸系膜上動(dòng)脈管腔變窄導(dǎo)致小腸、結(jié)腸缺血的疾病。Councilman[1]最先報(bào)道3例導(dǎo)致腹痛的腸系膜上動(dòng)脈狹窄病例。隨著我國(guó)人口的老齡化，該病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。由于其起病急、癥狀不典型，臨床上往往容易誤診，延誤患者的治療，重者甚至危及生命。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療成為決定預(yù)后的關(guān)鍵。近年來(lái)，彩色多普勒血流顯像（color Doppler fl ow imaging, CDFI）技術(shù)的發(fā)展使血管閉塞性腸缺血疾病的診斷水平顯著提高。本研究通過(guò)回顧性分析20例經(jīng)血管造影證實(shí)的SMAOD的CDFI表現(xiàn)，探討其在血管閉塞性腸病中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006-05～2010-05經(jīng)血管造影證實(shí)的20例SMAOD，其中男性15例，女性5例；年齡55～78歲，平均67.3歲。所有患者均以急腹癥就診，發(fā)病時(shí)間為4～48h（平均12h），檢查前禁食6～24h。發(fā)病癥狀均為腹痛，其中臍周持續(xù)性疼痛15例，持續(xù)性腹痛伴進(jìn)食后明顯加重3例，突發(fā)下腹部劇痛2例；合并腹脹15例，便血4例，惡心嘔吐3例，停止排氣、排便和白細(xì)胞升高各2例。體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部血管雜音2例。

1.2 儀器與方法 儀器采用Philips IU22及HD11超聲診斷儀，中心頻率3MHz的寬頻率探頭，應(yīng)用腹部血管條件進(jìn)行探查。上腹部正中橫斷面檢查顯示腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，旋轉(zhuǎn)探頭90°沿腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸走行側(cè)動(dòng)探頭，于劍突下方3～4cm處縱斷掃查，即可顯示腹腔干（celiac artery, CA）及腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery, SMA）主干，對(duì)顯示不清的患者腹部進(jìn)行適當(dāng)擠壓以排開(kāi)腸管。應(yīng)用超聲觀(guān)察SMA走行及近段（距起始點(diǎn)5cm以?xún)?nèi)）管腔內(nèi)斑塊及狹窄程度，同時(shí)記錄腹主動(dòng)脈及CA的二維特征。使用CDFI顯示SMA及CA的血流灌注情況，觀(guān)察管腔缺損程度，然后在CDFI引導(dǎo)下對(duì)速度增快的部位進(jìn)行多點(diǎn)頻譜測(cè)量，以最大測(cè)量值作為狹窄部位的血流速度。測(cè)量時(shí)首先使用較高的脈沖重復(fù)頻率及高通濾波以充分顯示高速血流信號(hào)，對(duì)血流顯示不良者使用低通濾波以避免遺漏低速血流信號(hào)。測(cè)量時(shí)注意角度（聲束與血流方向的夾角）＜60°。

1.3 狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Moneta等[2]的標(biāo)準(zhǔn)判定SMA及CA狹窄程度（SMA收縮期峰值流速＞275cm/s、CA收縮期峰值流速＞200cm/s均為重度狹窄，對(duì)應(yīng)狹窄率＞70%），并以血管造影作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，判斷CDFI診斷SMA重度狹窄的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

本組20例SMAOD均經(jīng)CDFI檢出，其中完全性閉塞3例，不完全性閉塞（狹窄）17例（圖1），所有病例均經(jīng)血管造影證實(shí)，并對(duì)狹窄程度進(jìn)行分級(jí)：全部患者均發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，繼發(fā)血栓形成2例，起始部夾層1例（圖2）；合并CA起始部狹窄10例（其中SMA完全性閉塞3例，重度狹窄5例，中度狹窄2例），合并腹主動(dòng)脈粥樣硬化17例，合并腸管管壁水腫1例。CDFI清晰顯示3例SMA完全閉塞的血管內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；15例重度狹窄（狹窄率＞70%）中超聲誤診為閉塞1例，1例動(dòng)脈硬化性重度狹窄由于起始部氣體遮擋，僅檢測(cè)到狹窄遠(yuǎn)端單相血流信號(hào)，另外13例具有典型的血流頻譜，收縮期峰值速度（peak systolicvelocity,PSV）＝400±120cm/s；2例SMA中度狹窄（狹窄率50%～70%）合并CA病變血流顯示清晰，SMA PSV＞270cm/s，CDFI錯(cuò)判為重度。CDFI診斷腸系膜上動(dòng)脈閉塞敏感性為100%；診斷腸系膜上動(dòng)脈重度狹窄敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為93.3%（14/15）、80%（4/5）及 82.4%（14/17）。

圖2 患者，男性，60歲，持續(xù)性腹痛4h就診。A.腸系膜上動(dòng)脈夾層、管腔內(nèi)可見(jiàn)偏心血流信號(hào)，邊緣光滑，假腔內(nèi)可見(jiàn)低回聲血栓；B.CTA重建，清晰顯示掀起的內(nèi)膜斑片（箭頭所示）

3 討論

SMAOD好發(fā)于SMA起始部，患者多有動(dòng)脈粥樣硬化病史，也可繼發(fā)于栓子及血栓形成等。當(dāng)SMA管腔明顯狹窄時(shí)，腸道黏膜由于缺血而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。X線(xiàn)血管造影一直是診斷SMAOD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是由于其具有一定的創(chuàng)傷性和放射性，臨床上并未作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，臨床癥狀不典型的患者往往容易漏診，延誤了治療的最好時(shí)機(jī)。CDFI不僅可以監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，并且具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，日益受到臨床醫(yī)師的重視。超聲在外周血管疾病的成功應(yīng)用也為其診斷SMAOD奠定了良好的理論基礎(chǔ)。

研究表明，當(dāng)SMA發(fā)生輕度狹窄時(shí)，血流量并沒(méi)有明顯改變[3]。隨著狹窄程度的增加，血流速度明顯增快，從而彌補(bǔ)了管腔縮窄導(dǎo)致的供血不足。只有當(dāng)狹窄程度超過(guò)70%時(shí)血流量才會(huì)出現(xiàn)明顯減低，進(jìn)而出現(xiàn)腸壁缺血癥狀，此時(shí)需要外科干預(yù)治療。如何選取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)管腔重度以上狹窄成為超聲及臨床醫(yī)師共同關(guān)心的問(wèn)題[4，5]。目前國(guó)際上比較公認(rèn)的是由Moneta等[2]提出的SMA重度狹窄標(biāo)準(zhǔn)（其敏感性及特異性分別為89%及92%）。本研究以Moneta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判別，其中15例重度狹窄患者中超聲確診14例，1例誤診為閉塞，另有2例中度狹窄患者CDFI錯(cuò)判為重度。本研究中CDFI診斷為重度狹窄的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性很高。另外，3例血管造影證實(shí)的SMAOD患者均經(jīng)CDFI檢出，超聲對(duì)完全性閉塞的診斷率達(dá)100%。因此，CDFI對(duì)重度以上SMA狹窄的診斷符合率比較高，且價(jià)格便宜、無(wú)放射性，是SMAOD常規(guī)檢查的首選方法。

本組病例中共10例患者合并CA狹窄，由于CA狹窄導(dǎo)致2例病變狹窄程度被高估，使中度狹窄誤判為重度，其原因可能是側(cè)支循環(huán)的血流量代償，而使狹窄的CA內(nèi)血流速度緩慢所致。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純性SMA中度管腔縮窄（狹窄率50%～70%）很難出現(xiàn)典型的腸系膜缺血改變，除非合并腹腔干和腸系膜下動(dòng)脈血供不足[3]。當(dāng)CA出現(xiàn)明顯狹窄時(shí)相應(yīng)腸管供血減少，由于CA與SMA間具有豐富的側(cè)支吻合支，SMA會(huì)出現(xiàn)血供代償，從而導(dǎo)致血流速度明顯增快，最終可高估狹窄程度。盡管這類(lèi)患者的SMA并沒(méi)有達(dá)到重度狹窄，但是也需要進(jìn)行外科治療，據(jù)此筆者認(rèn)為以PSV＞275cm/s作為SMA狹窄的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)足以滿(mǎn)足外科對(duì)超聲的診斷要求。

本組中1例腸系膜上動(dòng)脈重度狹窄的患者合并腸壁水腫，這種情況在以往的研究中很常見(jiàn)[6]。當(dāng)腸壁發(fā)生缺血時(shí)，血管壁通透性增加，出現(xiàn)黏膜下水腫或出血，腸壁增厚，在特定的情況下腸壁厚度可以反映缺血程度。盡管腸壁增厚是提示SMA狹窄的一個(gè)重要征象，但卻不是特異性征象，這體現(xiàn)在前者還可出現(xiàn)于炎癥、自身免疫性疾病及全身血流灌注不足等病變中。因此，只有合并SMA血流頻譜異常的腸壁增厚才是診斷腸系膜上動(dòng)脈狹窄的有力證據(jù)。另外，本組中只有1例出現(xiàn)了典型的腸壁增厚的征象，與以往文獻(xiàn)所報(bào)道有所不同[6]，區(qū)別主要在于本組病例就診時(shí)間比較短（平均發(fā)病時(shí)間12h），腸道缺血程度多數(shù)比較輕，所以只有1例患者出現(xiàn)典型的缺血性改變。

文獻(xiàn)報(bào)道血管完全閉塞時(shí)管腔內(nèi)無(wú)法探測(cè)到血流信號(hào)，這是其特征性改變。另外一個(gè)特征性改變是遠(yuǎn)端血流呈單相頻譜[7]。合理的解釋是盡管閉塞的血管內(nèi)無(wú)血流，但是閉塞部位遠(yuǎn)端可接受側(cè)支血流的灌注，從而形成單相血流信號(hào)。應(yīng)當(dāng)注意的是，極重度狹窄（狹窄率＞95%）血流速度非常慢，常規(guī)的超聲檢查無(wú)法與完全閉塞進(jìn)行辨別，從而傳遞了錯(cuò)誤的信息，本組病例中被誤診為閉塞的重度狹窄就印證了這一點(diǎn)。另外，本組病例中只看到遠(yuǎn)端單相血流頻譜的患者最后經(jīng)血管造影證實(shí)為重度狹窄，這也與已有文獻(xiàn)不同[7]。筆者認(rèn)為所謂的遠(yuǎn)端單相血流信號(hào)僅僅是血管灌注嚴(yán)重不足的代償性表現(xiàn)，而這種改變也常常出現(xiàn)于重度以上狹窄中，因而不是完全性閉塞的特征性改變。對(duì)于鑒別診斷不清的患者必須進(jìn)行血管造影，這對(duì)臨床治療具有重要意義。

CDFI作為一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)放射性的檢查方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是在急診診療中已經(jīng)成為首選的檢查手段。本研究表明，CDFI能夠?qū)σ伤颇c系膜上動(dòng)脈病變的患者進(jìn)行確定性或排除性診斷，與血管造影的吻合度較高，并且能夠判斷缺血程度，從而為臨床醫(yī)師進(jìn)行合理治療奠定了良好的基礎(chǔ)。

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