肝移植術后膽道狹窄經(jīng)皮肝穿刺膽管造影的并發(fā)癥及其預防

肝移植術后膽道并發(fā)癥已成為影響患者長期生存及移植肝功能的重要因素，其發(fā)生率高達7%～34%[1]。介入技術作為一種非外科途徑處理膽道并發(fā)癥已得到了肯定[2～4]。本研究采用經(jīng)皮肝穿刺膽道介入方法，包括經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）、置管引流、球囊擴張、膽道支架置入，對30例原位肝移植術后發(fā)生膽道狹窄患者進行治療，分析介入治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥的類型及預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002-04～2009-02解放軍第309醫(yī)院施行292例肝移植，其中，男性248例，女性44例；年齡 19～79歲，平均 47.1±31.9歲。原發(fā)性疾?。涸l(fā)性肝癌132例，急性或慢性重型乙型肝炎57例，乙型肝炎肝硬化89例，酒精性肝硬化14例。供肝選擇：均為尸體供肝，供受體ABO血型均相同。冷缺血時間為 3.0～11.5h，平均 6.18h，熱缺血時間為3～7min，平均4min。本組經(jīng)典式肝移植236例，背馱式肝移植56例。30例(10.27%)術后出現(xiàn)漸進性黃疸，臨床表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染伴全身瘙癢。實驗室檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）11～623U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase, AST）17～523U/L，總膽紅素（total bilirubin, TB）79.2～648.3μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin, DB）59.6～473.3μmol/L。膽管造影證實存在膽道狹窄[5]，包括吻合口狹窄合并膽瘺 3例（10.0%）、單純吻合口狹窄 3例（10.0%）、肝內(nèi)膽管和膽總管多發(fā)狹窄8例（26.7%）、肝內(nèi)膽管和膽總管多發(fā)狹窄合并膽泥形成14例（46.7%）、T形管引流口段狹窄2例（6.7%）。對2例T形管引流口段狹窄患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD）的原因：1例球囊擴張困難，考慮易造成膽漏；另1例合并膽道十二指腸瘺，行T形管引流口引流后效果不佳。30例患者確診時間為肝移植術后96d至5年4個月，平均為814.3±516.5d，發(fā)生在術后1年以上24例，占80.0%?；颊唠S訪14～96個月，平均41±55個月。

1.2 治療方法 經(jīng)皮膽道穿刺成功后造影了解狹窄部位，導入超滑導絲至腸腔，在超滑導絲引導下插入Cobra導管后，交換超硬導絲，沿導絲導入4～8mm的球囊導管，在X線監(jiān)視下將球囊置于狹窄部位，連接壓力泵進行加壓，球囊壓力保持在8個大氣壓，完全擴張5min后，放出氣體，間歇5min后再擴張5min，反復擴張至狹窄消失。然后置入8F或10F內(nèi)外引流管，用50ml生理鹽水加入16萬U慶大霉素反復沖洗膽道以使大量膽泥隨沖洗液排出。2例T形管膽總管引流口段狹窄患者，經(jīng)竇道球囊擴張治療困難，行經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)置入10F內(nèi)外引流管進行治療。術后常規(guī)給予補液、抗生素治療。用地塞米松10mg加入100ml生理鹽水緩慢沖洗膽道，每日2次。加用消炎利膽片以增加膽汁分泌量。1周后再次造影觀察膽道狹窄糾正情況，如仍存在狹窄，則重復上述治療。

1.3 療效判斷標準 治愈：治療后膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶降至正常范圍，臨床癥狀和體征消失，維持1個月以上。好轉(zhuǎn)：治療后膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶下降，但不能降至正常范圍，臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)。無效：治療后膽紅素繼續(xù)升高，臨床癥狀繼續(xù)加重。

1.4 并發(fā)癥的評價 觀察內(nèi)容包括PTCD的術中反應、術后臨床經(jīng)過、實驗室檢查結(jié)果、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術超聲和復查膽道造影表現(xiàn)，計算并發(fā)癥發(fā)生率（并發(fā)癥發(fā)生率＝并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/治療例數(shù)）；計算不同類型并發(fā)癥的發(fā)生頻次（某一類型并發(fā)癥發(fā)生頻次＝某一并發(fā)癥出現(xiàn)例次/治療總?cè)舜螖?shù)）?；颊叱霈F(xiàn)1種以上并發(fā)癥或同一患者在數(shù)次治療均出現(xiàn)相同并發(fā)癥時仍按1例計算。

2 結(jié)果

2.1 介入技術 30例患者共行膽道造影和球囊擴張成形術94次，并置入引流管給予引流治療，其中1例行膽道支架置入術。單例最多行膽道造影和氣囊擴張成形術11次。13例（43.3%）治愈，包括3例單純吻合口狹窄(圖1)、3例吻合口狹窄合并膽瘺和7例肝內(nèi)膽管和膽總管多發(fā)狹窄患者。膽瘺患者充分引流治療2～3周后膽瘺自行閉合而獲得痊愈。13例患者復查B超和膽道造影均顯示膽道形態(tài)基本恢復正常，無膽管狹窄征象，膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶降至正常范圍，臨床癥狀和體征消失。14例（46.7%）好轉(zhuǎn)，包括12例肝內(nèi)膽管和膽總管多發(fā)狹窄合并膽泥形成(圖2)、2例T形管引流口段狹窄。黃疸明顯減輕，復查肝功：ALT15～127U/L，AST45～96U/L，TB24.3 ～ 54.3μmol/L，DB10.9 ～34.5μmol/L。 復 查造影顯示狹窄明顯減輕。

2.2 術中并發(fā)癥 30例患者局麻前均常規(guī)應用杜非合劑半量［哌替啶（杜冷?。┳⑸湟?0mg＋異丙嗪（非那根）25mg，肌注）］。但所有患者行氣囊擴張成形術時均感疼痛（100.0%）。12例（40.0%）疼痛劇烈，給予嗎啡30mg后疼痛減輕，其中1例為肝內(nèi)膽管和膽總管多發(fā)狹窄患者，其余11例均為膽管和膽總管多發(fā)狹窄合并膽泥形成患者。1例肝內(nèi)膽管和膽總管多發(fā)狹窄合并膽泥形成患者由于穿刺位置低，置管后引起大出血，鋼圈栓堵引流道后，再次穿刺膽道分支行PTC（圖3）。術后反復充分沖洗引流。10d后患者血膽紅素水平明顯下降，復查造影狹窄明顯減輕。

2.3 術后并發(fā)癥 30例患者僅有3例（10.0%）為球囊擴張成形術1次成功，分別為T形管引流口段狹窄2例，膽道狹窄合并膽瘺1例。其余病例均出現(xiàn)再狹窄，需反復多次成形。2例肝內(nèi)膽管和膽總管多發(fā)狹窄合并膽泥形成患者介入治療失敗，行二次行肝移植。1例雖經(jīng)8次球囊擴張治療，狹窄及膽泥仍無改善，遂于狹窄明顯的肝總管內(nèi)置入金屬內(nèi)支架。由于大量膽泥淤積造成支架堵塞，患者黃疸加重。再經(jīng)2次沖洗引流后仍無改善，遂再次行肝移植（圖4）（此為我院早期病例）。另1例經(jīng)反復多次球囊擴張治療后（6次）狹窄仍存在，黃疸無緩解，亦再次行肝移植。1例肝內(nèi)膽管和膽總管多發(fā)狹窄患者，行球囊擴張治療后出現(xiàn)肝內(nèi)血腫，經(jīng)保守治療無效而再次行肝移植。另外，16例患者（53.3%）內(nèi)外引流管曾引流出腸液。

圖1 患者女性，65歲，肝移植術后2個月，黑便1個月，復查發(fā)現(xiàn)貧血、肝功能異常2周。A、B.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影顯示單純吻合口狹窄（←），行球囊擴張術。C.置入引流管造影顯示膽道形態(tài)正常。20d后夾閉引流管，40d后復查膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶降至正常，臨床癥狀和體征消失，遂拔出引流管

圖2 患者男性，24歲，肝移植術后4年余，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染、肝功能異常1周。A.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影顯示吻合口狹窄，可見肝內(nèi)外膽管大量充盈缺損（膽泥生成），肝內(nèi)膽管擴張。B.反復沖洗引流7個月后復查，膽泥消失，肝內(nèi)膽管擴張程度明顯減輕

圖3 患者男性，59歲，肝移植術后4年余，復查肝功能異常40d。A.PTCD后經(jīng)引流管造影顯示左右肝管匯合部狹窄（↓），膽總管吻合口處狹窄（←），肝內(nèi)膽管明顯擴張，其內(nèi)見大量充盈缺損影（膽泥形成）。B.由于穿刺位置較低，造成“穿糖葫蘆”，沿引流管出血，鋼圈（↑）封堵引流道成功后再次穿刺行PTCD。C.每日2次緩慢沖洗膽道，10d后復查造影，顯示膽管內(nèi)膽泥基本消失，左側(cè)肝內(nèi)膽管僅輕微擴張

圖4 患者女性，54歲，肝移植術后2個月余，術后黃疸指數(shù)下降不明顯。膽管造影顯示：A.近段膽總管非吻合口狹窄，肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴張，肝內(nèi)膽管大量充盈缺損（膽泥）形成。B.反復球囊擴張及膽道沖洗后，造影顯示肝內(nèi)膽管擴張及膽泥無明顯好轉(zhuǎn)。C.膽道支架（←）置入后造影顯示肝總管狹窄消失，肝內(nèi)膽管擴張較前有所好轉(zhuǎn)，肝內(nèi)膽管充盈缺損明顯減少。同時保留引流管于膽管內(nèi)以便引流、沖洗。D.支架置入1個月后復查：右肝管擴張明顯減輕，左肝管仍擴張，內(nèi)有充盈缺損（↓）。肝總管支架處大量充盈缺損（←）

3 討論

3.1 經(jīng)PTC途徑介入的效果及安全性 肝移植術后膽道狹窄可分為吻合口狹窄和非吻合口狹窄。如不及時處理會影響術后存活率，甚至造成肝移植失敗。Roumilhac等[6]報道，球囊擴張和內(nèi)支架治療發(fā)生于3個月以內(nèi)的吻合口狹窄，1年有效率達71.0%，2年有效率為61.2%，病死率只有1.5%～6.5%。本組30例采用單純球囊擴張治療，僅1例聯(lián)合放置支架，13例（43.3%）治愈，14例（46.7%）好轉(zhuǎn)。對單純吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管和膽總管多發(fā)狹窄，反復多次球囊擴張介入治療可達到比較滿意的療效。尤其對于單純吻合口狹窄和膽總管狹窄的患者，1～3次球囊擴張就可以基本糾正狹窄。即使伴有膽瘺，這種介入治療也有不錯的臨床療效。肝內(nèi)膽管和膽總管多發(fā)狹窄合并膽泥形成治療上比較棘手。主要因為盡管進行了球囊擴張，由于狹窄未完全糾正，膽泥可以在數(shù)日內(nèi)再次淤積。本研究采用反復球囊擴張治療后，雙側(cè)肝管同時用粗引流管(≥10F)引流。引流管本身起到支撐作用，可有效治療狹窄。但是對于肝移植術后近期的、引流管能過去的狹窄則暫不進行球囊擴張，保持引流通暢即可。本組病例確診發(fā)生狹窄的時間較晚（肝移植術后96d至5年4個月），因此全部行球囊擴張。

介入治療后進行有效的膽道引流、鹽水沖洗等對防止膽泥形成及預后也有較大的影響。本研究采用地塞米松10mg加入100ml生理鹽水緩慢沖洗膽道，每日2次。沖洗過程中觀察到大量絮狀物和膽泥隨沖洗液排出，同時加用消炎利膽片以增加膽汁分泌量?？诜Z脫氧膽酸可使約40%的膽泥被溶解[4]。

3.2 術中出血及預防 移植肝膽管壁增厚、變硬，目前認為與膽道缺血、慢性排斥反應、膽道感染、膽管炎及放置引流管的反復刺激等有關[3]。移植肝穿刺時常不易穿刺到膽管分支，而易穿刺到門靜脈分支，盡管膽道有擴張，這與非移植肝行PTC的情況恰恰相反。

傳統(tǒng)PTC方法腋中線入路為沿第8～9肋間進針，水平刺向第11或第12椎體右緣約2cm處，穿刺成功后分別交換微導絲、擴張管、導絲、外套管或?qū)Ч?、超硬導絲，再置入引流管。此方法穿刺易成功，但由于肝門部門靜脈與肝管并行，可能會損傷門靜脈。穿刺針外套管較細，出血量不多且血液遇膽汁后凝固，不會造成危險。若沿此道進引流管，則可能會發(fā)生大出血及肝內(nèi)膽管內(nèi)大量血塊形成。圖3所示為放置引流管后大量出血，在鋼圈成功封堵引流道后，再次穿刺外周膽管行PTCD。若穿向膽管分支，穿刺難度加大，而且移植肝脆弱、耐受性差，盡管現(xiàn)在常用的為22G無創(chuàng)針，也應減少穿刺次數(shù)。本研究的經(jīng)驗是先按傳統(tǒng)方法穿刺，成功后注入造影劑，至外周膽管顯影，再穿刺外周2、3級膽管實施PTCD術。這樣既避免了穿刺次數(shù)過多對移植肝造成的損害，又保證了安全性。能在X線透視和超聲雙重引導下穿刺，是最佳的選擇。

本組另1例球囊擴張后出現(xiàn)肝內(nèi)血腫，是由于膽管狹窄處極其堅硬，為使其擴張成形，使用壓力較大，致使破裂出血。因此，擴張膽管時需注意壓力，控制擴張程度。筆者認為球囊擴張膽管時間以5min合適，時間長，患者難以忍受；時間短，效果不明顯。

3.3 膽道支架置入 本組早期1例曾置入金屬內(nèi)支架治療，支架內(nèi)很快出現(xiàn)再狹窄，后雖反復多次行球囊擴張治療，療效不佳，黃疸無明顯緩解，只能再次行肝移植。肝移植患者預期生存期可能較長，多數(shù)是良性病變，即使因肝癌行肝移植者，理論上也認為肝移植可以達到治愈的效果。膽道支架放置后常發(fā)生嚴重的慢性炎癥反應和廣泛的黏膜破壞等改變，造成管壁明顯增厚，而且大量脫落的上皮組織和膽泥附掛于支架內(nèi)。膽道支架內(nèi)再堵塞處理起來很困難，也增加了患者的經(jīng)濟負擔。而狹窄病變的球囊擴張和引流管引流可以很好地解決梗阻性黃疸，并且可重復治療，費用低廉，所以不主張使用膽道支架。

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