恢復(fù)竇性心律有助于提高和保證持續(xù)性心房顫動射頻消融效果的研究＊

劉俊，方丕華，侯煜，李曉楓，侯翠紅，馬堅(jiān)，浦介麟，張澍

肺靜脈肌袖產(chǎn)生的異位興奮灶是陣發(fā)性心房顫動(房顫)的主要病因，因此，徹底的肺靜脈電隔離可有效治療陣發(fā)性房顫［1，2］。持續(xù)性房顫的機(jī)制較為復(fù)雜，包括觸發(fā)和維持機(jī)制，而且維持因素即左心房電學(xué)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)有更重要作用。針對持續(xù)性房顫的不同機(jī)制出現(xiàn)了不同的射頻消融(消融)策略，如環(huán)肺靜脈消融［3］、碎裂電位消融［4］、左心房內(nèi)線性消融［2］、心臟迷走神經(jīng)節(jié)消融等［5］。但是，目前有關(guān)持續(xù)性房顫消融終點(diǎn)尚未明確，消融直接恢復(fù)竇性心律(竇律)能否作為持續(xù)性房顫消融手術(shù)的終點(diǎn)仍存在爭議［6-12］。目前大多數(shù)中心針對持續(xù)性房顫采用聯(lián)合消融策略，即在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上增加左心房內(nèi)線性消融(包括頂部線、底部線、二尖瓣環(huán)與左肺靜脈之間的峽部線)、上腔靜脈及冠狀靜脈竇隔離及碎裂電位消融等［13］。這種消融面積更加廣泛的策略能否改善預(yù)后仍在研究中［12］。本研究通過比較消融術(shù)中消融直接恢復(fù)竇律和由藥物和(或)電復(fù)律恢復(fù)竇律的遠(yuǎn)期臨床效果，探討消融手術(shù)中恢復(fù)竇律的必要性。

1 資料與方法

研究對象:2005-10至2010-03期間60例持續(xù)性房顫患者在我中心接受單一術(shù)消融治療。持續(xù)性房顫定義為房顫持續(xù)時間＞7天，或持續(xù)時間≤7天但是需要藥物復(fù)律或直流電復(fù)律［1］。

圍手術(shù)期抗凝治療:患者入院前接受華法林抗凝治療1個月［目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0～3.0］，直至術(shù)前3天改為低分子肝素抗凝治療。術(shù)前行經(jīng)食管超聲檢查和(或)肺靜脈左心房螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)排除左心房內(nèi)血栓形成。術(shù)中應(yīng)用普通肝素抗凝，術(shù)后重新開始口服華法林治療3個月(INR達(dá)到2.0 ～3.0)。如果患者 CHADS2積分［14］大于 2，則長期抗凝治療。

電生理檢查和消融方法:所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書，均在清醒狀態(tài)下接受三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)CARTO XP(CA，USA)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈消融術(shù)［15］。應(yīng)用十極標(biāo)測導(dǎo)管(CA，USA)驗(yàn)證肺靜脈與左心房完全性電學(xué)隔離。環(huán)肺靜脈隔離后未恢復(fù)竇律患者增加左心房頂部消融線、左心房峽部消融線和二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜面消融線。術(shù)前心電圖證實(shí)存在典型心房撲動的患者行右心房峽部消融。如上述消融后房顫不能終止者，則應(yīng)用藥物復(fù)律(伊布利特或普羅帕酮)和(或)體外直流電復(fù)律(300～360 J)。復(fù)發(fā)患者的再次消融均在肺靜脈與左心房電傳導(dǎo)縫隙補(bǔ)點(diǎn)消融，并檢驗(yàn)消融線的完整性。復(fù)發(fā)患者的再次消融均在前次消融3個月后進(jìn)行。

隨訪方案:術(shù)后3個月開始定期隨訪，第1年內(nèi)每3個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括電話或門診詢問房顫是否復(fù)發(fā);24小時動態(tài)心電圖檢查證實(shí)是否存在房顫復(fù)發(fā);部分患者接受遠(yuǎn)程心電圖檢查。房顫復(fù)發(fā)定義為隨訪期間24小時動態(tài)心電圖和(或)遠(yuǎn)程心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫/心房撲動/房性心動過速發(fā)作持續(xù)時間≥30 s。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，變量間的比較采用Student’s t-檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)(5% ～95%分位數(shù))表示，變量間的比較采用Wilcoxon’s秩和檢驗(yàn)。離散性變量應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)，以比值表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

基線特征:60例患者的基線資料見表1。在平均28(4～56)個月的隨訪期內(nèi)消融治愈率為58.3%(35/60)。隨訪期間復(fù)發(fā)者為25例，其余35例為無復(fù)發(fā)者，無復(fù)發(fā)者術(shù)后3個月口服胺碘酮比例稍高于復(fù)發(fā)者(P=0.0484)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表1)

恢復(fù)竇律方式與隨訪結(jié)果:在首次消融術(shù)中，60例患者中僅有13例(21.7%)消融直接恢復(fù)竇律，41例(68.3%)在完成消融后應(yīng)用藥物和(或)電復(fù)律恢復(fù)竇律(藥物復(fù)律15例，電復(fù)律15例，藥物+電復(fù)律11例)，只有6例(10%)未能恢復(fù)竇律。首次消融后29例復(fù)發(fā)的患者中7例接受第二次消融治療(其中3例消融直接恢復(fù)竇律，2例藥物復(fù)律，1例電復(fù)律，另1例藥物+電復(fù)律失敗)，22例患者不接受第2次消融，而進(jìn)行藥物治療。第二次消融后再復(fù)發(fā)的5例患者中2例接受第三次消融術(shù)(1例消融直接恢復(fù)竇律，1例應(yīng)用藥物+電復(fù)律)，3例未接受第3次消融。

表1 60例患者基線資料

在總共69例次消融術(shù)中，17例次(24.6%)消融直接恢復(fù)竇律，45例次(65.2%)通過藥物復(fù)律和(或)電復(fù)律［手術(shù)結(jié)束時在69例次消融術(shù)中62例次(89.9%)恢復(fù)竇律］，7例次(10.1%)未能恢復(fù)竇律。通過消融直接恢復(fù)竇律患者與通過藥物和(或)電復(fù)律患者隨訪期消融治療成功率相似［52.9%(9/17)vs 48.9%(22/45)，P=0.78］，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7例未能恢復(fù)竇律患者中2例術(shù)后6個月恢復(fù)竇律(1例口服胺碘酮+替米沙坦，1例口服普羅帕酮+培哚普利)，5例仍為房顫。恢復(fù)竇律者較未能恢復(fù)竇律者隨訪消融治療成功率較高［50.0%(31/62)vs 28.6%(2/7)，P=0.43］，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

房顫的機(jī)制包括觸發(fā)和維持機(jī)制。觸發(fā)因素主要是肌袖病灶(肺靜脈、上腔靜脈、冠狀靜脈等)內(nèi)異常電活動驅(qū)動房顫形成，維持機(jī)制包括左房電學(xué)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)、自主神經(jīng)影響等。觸發(fā)因素是陣發(fā)性房顫的主要機(jī)制，因此針對觸發(fā)因素的肺靜脈電隔離策略能有效的治療陣發(fā)性房顫［2］。由于維持機(jī)制相對復(fù)雜且在持續(xù)性房顫起到重要作用，持續(xù)性房顫消融治療成功率低于陣發(fā)性房顫。環(huán)肺靜脈消融治療持續(xù)性房顫兼顧了去除房顫觸發(fā)和維持兩種因素［3］。我們在環(huán)肺靜脈消融策略的基礎(chǔ)上增加左房頂部、二尖瓣峽部和二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜面消融及碎裂電位消融，以企提高消融成功率。

持續(xù)性房顫的消融是否以恢復(fù)竇律作為消融終點(diǎn)一直存在爭議，原因主要有:持續(xù)性房顫通過消融直接恢復(fù)竇律的成功率較低。Oral等［9］對100例慢性房顫患者進(jìn)行碎裂電位指導(dǎo)下的消融，僅有12%患者通過消融恢復(fù)竇律。Oral等［16］對77例慢性房顫患者行環(huán)肺靜脈消融，消融直接恢復(fù)竇律僅為16%。Haissaguerre等［7］采用聯(lián)合策略對178例慢性房顫消融，僅有37.1%消融恢復(fù)竇律。Nademanee等［4］應(yīng)用標(biāo)測碎裂電位消融治療慢性房顫的初次消融手術(shù)中消融恢復(fù)竇律成功率為62.5%。O’Neill等［11］應(yīng)用步進(jìn)式策略的首次消融中70.6%患者通過消融恢復(fù)竇律。如上所述，通過單一射頻消融術(shù)式恢復(fù)竇律僅10% ～20%;采用聯(lián)合術(shù)式雖然可以提高竇律的轉(zhuǎn)復(fù)率，但也只有37.1%～70.6%。本研究中通過射頻消融首次消融直接恢復(fù)竇律僅為21.7%，而且10.1%患者即使增加藥物復(fù)律和(或)電復(fù)律亦不能恢復(fù)竇律。由此可見，大多數(shù)持續(xù)性房顫僅僅通過消融難以恢復(fù)竇律。

如果以消融恢復(fù)竇律作為持續(xù)性房顫的消融終點(diǎn)，則有可能會導(dǎo)致消融不足或消融過度。由于目前房顫的機(jī)制仍不十分明確，“徹底”消除促發(fā)房顫的觸發(fā)因素和相關(guān)基質(zhì)是保證消融成功的基礎(chǔ)。如果在消融過程中因恢復(fù)竇律而終止手術(shù)則可能導(dǎo)致消融不徹底。Haissaguerre等［7］對60例慢性持續(xù)性房顫患者進(jìn)行步進(jìn)式消融發(fā)現(xiàn):僅僅行肺靜脈電隔離后房顫終止率為5%，增加左房內(nèi)線性消融后房顫終止率增加到25%，再增加冠狀竇或上腔靜脈消融后房顫終止率增加到53%。相反，如果因消融未能恢復(fù)竇律而反復(fù)多部位消融則可能導(dǎo)致消融過度。Oral等［10］對85例慢性長時程持續(xù)性房顫患者進(jìn)行左房和冠狀竇內(nèi)碎裂電位消融后僅有22.4%房顫終止，剩余患者隨機(jī)分配到右房碎裂電位消融組和電復(fù)律組;盡管在右房消融后1例房顫終止，但在隨訪期兩組間維持竇律成功率無差別，而且手術(shù)時間和X線透視時間均增加。

基于“房顫觸發(fā)房顫”的理論［5，17］，恢復(fù)竇律可以促進(jìn)心房“良性”再重構(gòu)，從而保證和提高長期隨訪的成功率?；謴?fù)竇律后，心房肌不應(yīng)期延長，心房肌電傳導(dǎo)離散度縮小，心房內(nèi)折返不易形成，房顫波逐步湮滅，竇律得以維持［1，18］。因此，消融手術(shù)結(jié)束時應(yīng)盡量恢復(fù)竇律。盡管這是持續(xù)性房顫消融治療成功的重要條件，但是本研究顯示消融恢復(fù)竇律和藥物/電復(fù)律的遠(yuǎn)期療效并無顯著差別，這提示復(fù)律方式對遠(yuǎn)期療效并不重要。因而，術(shù)中不必將房顫自行終止作為射頻消融的終點(diǎn)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)消融未恢復(fù)竇律患者采用藥物和(或)電復(fù)律可提高長期隨訪的成功率。Oral等［10］報道的慢性房顫消融術(shù)中初次消融恢復(fù)竇律者隨訪期內(nèi)成功率為74%，而未恢復(fù)竇律者成功率僅為24%;未恢復(fù)竇律患者即使增加右房碎裂電位消融后隨訪期成功率僅為30%;二次消融中恢復(fù)竇律者隨訪期間成功率89%，未恢復(fù)竇律者隨訪期成功率僅為52%，未恢復(fù)竇律患者即使增加右房碎裂電位消融后隨訪期成功率僅為58%。Lim等［8］報道的持續(xù)性房顫首次消融恢復(fù)竇律者復(fù)發(fā)率為44%，而消融未恢復(fù)竇律復(fù)發(fā)率高達(dá)72%;二次消融中恢復(fù)竇律者成功率高于未恢復(fù)竇律者(95%vs 57%)。Oral等［16］治療慢性房顫雖然首次消融未恢復(fù)竇律患者均應(yīng)用藥物復(fù)律和(或)電復(fù)律成功，但是術(shù)后3個月內(nèi)仍有23%患者需要再次電復(fù)律治療，1年隨訪成功率僅為74%。由此可見，持續(xù)性房顫消融手術(shù)中恢復(fù)竇律與隨訪期內(nèi)房顫低復(fù)發(fā)率密切相關(guān)。但是，目前報道的病例數(shù)較少，尚需要大樣本研究結(jié)果印證。

在射頻消融治療持續(xù)性房顫中通過消融恢復(fù)竇律成功率較低，術(shù)中未恢復(fù)竇律患者應(yīng)用藥物復(fù)律和(或)電復(fù)律可提高和保證長期隨訪消融治療成功率。

［1］黃從新，馬長生，張澍，等.經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動中國專家共識.中華心律失常雜志，2008，12:248-258.

［2］Haissaguerre M，Jais P，Shah DC，et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins.N Engl J Med，1998，339:659-666.

［3］Pappone C，Rosanio S，Oreto G，et al.Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia:A new anatomic approach for curing atrial fibrillation.Circulation，2000，102:2619-2628.

［4］Nademanee K，McKenzie J，Kosar E，et al.A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation:mapping of the electrophysiologic substrate.J Am Coll Cardiol，2004，43:2044-2053.

［5］Lu Z，Scherlag BJ，Lin J，et al.Atrial fibrillation begets atrial fibrillation:autonomic mechanism for atrial electrical remodeling induced by short-term rapid atrial pacing.Circ Arrhythm Electrophysiol，2008，1:184-192.

［6］Katritsis D，Merchant FM，Mela T，et al.Catheter ablation of atrial fibrillation the search for substrate-driven end points.J Am Coll Cardiol，2010，55:2293-2298.

［7］Haissaguerre M，Sanders P，Hocini M，et al.Catheter ablation of longlasting persistent atrial fibrillation:critical structures for termination.J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16:1125-1137.

［8］Lim KT，Matsuo S，O＇Neill MD，et al.Catheter ablation of persistent and permanent atrial fibrillation:Bordeaux experience.Expert Rev Cardiovasc Ther，2007，5:655-662.

［9］Oral H，Chugh A，Good E，et al.Radiofrequency catheter ablation of chronic atrial fibrillation guided by complex electrograms.Circulation，2007，115:2606-2612.

［10］Oral H，Chugh A，Good E，et al.Randomized evaluation of right atrial ablation after left atrial ablation of complex fractionated atrial electrograms for long-lasting persistent atrial fibrillation.Circ Arrhythm Electrophysiol，2008，1:6-13.

［11］O’Neill MD，Wright M，Knecht S，et al.Long-term follow-up of persistent atrial fibrillation ablation using termination as a procedural endpoint.Eur Heart J，2009，30:1105-1112.

［12］Elayi CS，Di Biase L，Barrett C，et al.Atrial fibrillation termination as a procedural endpoint during ablation in long-standing persistent atrial fibrillation.Heart Rhythm，2010，7:1216-1223.

［13］黃從新.心房顫動治療在我國的現(xiàn)狀及未來(待續(xù)).中國循環(huán)雜志，2008，23:404-406.

［14］Gage BF，Waterman AD，Shannon W，et al.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke:results from the National Registry of Atrial Fibrillation.JAMA，2001，285:2864-2870.

［15］侯煜，劉俊，李曉楓，等.單劑量伊布利特即時轉(zhuǎn)復(fù)射頻消融術(shù)后持續(xù)性心房顫動臨床觀察.中國循環(huán)雜志，2010，25:120-123.

［16］Oral H，Pappone C，Chugh A，et al.Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation.N Engl J Med，2006，354:934-941.

［17］Wijffels MC，Kirchhof CJ，Dorland R，et al.Atrial fibrillation begets atrial fibrillation.A study in awake chronically instrumented goats.Circulation，1995，92:1954-1968.

［18］Shiroshita-Takeshita A，Brundel BJ，Nattel S.Atrial fibrillation:basic mechanisms，remodeling and triggers.J Interv Card Electrophysiol，2005，13:181-193.