島葉膠質(zhì)瘤與頑固性癲癇

晉強(qiáng) 江濤 謝堅(jiān)

島葉解剖位置深，功能復(fù)雜，該區(qū)域腫瘤以低級(jí)別膠質(zhì)瘤多見?；颊叨嘁园d癇為首發(fā)及主要癥狀?，F(xiàn)將北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科2007年8月～2010年8月間收治的48例以癲癇為首發(fā)癥狀的島葉膠質(zhì)瘤的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組48例患者中，男性26例，女性22例，男女性比例接近1∶1;年齡16～58歲，平均38.5歲。病程1周～4年，平均病程20個(gè)月。

2.臨床表現(xiàn):所有患者均以癲癇起病，服用1～2種抗癲癇藥均不能控制發(fā)作，發(fā)作頻率每月2次到每天發(fā)作1～2次不等;其中全身陣攣性發(fā)作16例，復(fù)雜部分性發(fā)作17例，單純部分性發(fā)作15例。同時(shí)，5例病人曾出現(xiàn)陣發(fā)性言語不清，4例有幻聽和(或)幻嗅，8例病人有明顯的記憶力減退，4例出現(xiàn)性格改變。所有患者神經(jīng)系統(tǒng)查體均無陽性體征。

3.影像學(xué)檢查:本組患者均行頭顱CT及MR檢查。其中右側(cè)病變28例，左側(cè)病變20例;純島葉病變23例，額-島葉病變5例，顳葉內(nèi)側(cè)-島葉病變14例，額-顳-島葉病變6例。CT顯示病變多呈低密度改變，邊界欠清楚，其中8例混有高密度鈣化影。MR檢查:病變呈長T1、T2改變，腫瘤邊界較清楚，注射對(duì)比劑后6例病灶有不規(guī)則的斑點(diǎn)狀強(qiáng)化。腫瘤最大徑均大于3cm。

4.手術(shù)方法及技巧:手術(shù)均采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。顯微鏡下銳性分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，保護(hù)好側(cè)裂靜脈，顯露及保護(hù)大腦中動(dòng)脈主干及其分支、暴露腫瘤，逐次以“島回”為單位切除腫瘤;以外側(cè)豆紋動(dòng)脈(lateral lenticulaostriate arteries，LLAs)、環(huán)島溝為參照物，結(jié)合質(zhì)地變化，確定腫瘤邊界，達(dá)到腫瘤全切或近全切除。切除過程中應(yīng)逐一切斷發(fā)自大腦中動(dòng)脈M2段的中、短穿支，位于上環(huán)島溝后緣的長穿支供應(yīng)放射冠應(yīng)盡量保護(hù)。整個(gè)過程應(yīng)在軟膜下進(jìn)行，這樣有助于判斷島環(huán)狀溝及腫瘤的各個(gè)界面，同時(shí)還可以在電凝、切斷短穿支時(shí)減少對(duì)中動(dòng)脈主干的刺激。

腫瘤切除深度的把握是手術(shù)的關(guān)鍵。判定組織顏色的改變非常重要，病變組織變?yōu)闇\灰色豆渣樣時(shí)說明已達(dá)到基底核部位;同時(shí)LLAs與環(huán)島溝的基底部所構(gòu)成的平面也是判斷腫瘤切除深度的重要依據(jù)。在此界面以下即為基底核及其白質(zhì)傳導(dǎo)纖維，手術(shù)切除時(shí)切勿超過此深度。

對(duì)于侵及顳葉內(nèi)側(cè)面和(或)額眶部的島葉病變，我們還常規(guī)行術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)。在切除相應(yīng)部位的腫瘤后，如監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的腦葉有異常放電，則視不同情況進(jìn)行如下處理。首先，對(duì)侵及顳葉的腫瘤，如異常腦電波廣泛，我們加做顳前葉切除;如棘、尖波以顳葉內(nèi)側(cè)為主，則行顳葉內(nèi)側(cè)、基底部加海馬杏仁核的切除。其次，對(duì)于侵及額葉的腫瘤，于非優(yōu)勢(shì)半球，如棘、尖波相對(duì)局限，我們行額葉前部相應(yīng)腦回的切除加皮質(zhì)熱灼，如異常腦電波彌散則只做皮質(zhì)熱灼;對(duì)于優(yōu)勢(shì)半球異常放電的額葉皮質(zhì)，為防止功能障礙，我們予以皮質(zhì)熱灼。

結(jié) 果

1.手術(shù)效果及術(shù)后處理:48例患者中，全切36例，近全切12例。25例術(shù)后出現(xiàn)短期的病灶對(duì)側(cè)肢體肌力下降，其中20例于術(shù)后2周恢復(fù)正常，3個(gè)月后除1例間變星形細(xì)胞瘤患者肌力仍為Ⅳ級(jí)外，其余患者肌力均恢復(fù)正常。另外，術(shù)后3例患者出現(xiàn)不全運(yùn)動(dòng)性失語，4例出現(xiàn)不全感覺性失語，3例出現(xiàn)混合及命名性失語，失語患者病變均位于優(yōu)勢(shì)半球，2～4周后失語患者的語言功能均恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后KPS(karnofsky performance scsle)評(píng)分均大于80分。術(shù)后觀察，多數(shù)患者癲癇發(fā)作消失，其余患者的癲癇發(fā)作也明顯減輕。術(shù)后常規(guī)予以德巴金500mg每日2次口服，預(yù)防性服用3～6個(gè)月，以后如無癲癇發(fā)作則逐漸減、停藥。本組患者，我們根據(jù)其神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)情況，于術(shù)后1～3個(gè)月予以放療。所有患者均未接受化療。

2.病理結(jié)果:Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤35例，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤4例，少枝-星形細(xì)胞瘤6例，間變星形細(xì)胞瘤3例。

3.隨訪結(jié)果:本組患者隨訪6～42個(gè)月，平均24個(gè)月。隨訪發(fā)現(xiàn):37例患者癲癇發(fā)作消失(EngelⅠ級(jí))，其中35例腫瘤全切，2例腫瘤近全切;另外11患者的癲癇發(fā)作則較術(shù)前明顯減輕，服藥能很好地控制發(fā)作(EngelⅡ級(jí))。所有患者均無明顯的神經(jīng)功能障礙，并能正常生活和工作。隨訪的MRI或CT顯示:全切者腫瘤消失且無復(fù)發(fā)，近全切者腫瘤未見生長。

討 論

島葉隱藏在外側(cè)裂深部，為旁邊緣系統(tǒng)的一部分，發(fā)生學(xué)上屬于新皮質(zhì)和古皮質(zhì)之間的結(jié)構(gòu)。島葉與內(nèi)臟感覺及運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、前庭及語言功能有關(guān)。島葉病變以低級(jí)別膠質(zhì)瘤多見，主要包括Ⅰ～Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少枝-星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等。

Yasargil將島葉膠質(zhì)瘤分為4型[1]。Ⅰ型:病變完全位于島葉、未超過島環(huán)狀溝，稱為純島葉腫瘤。Ⅱ型:病變累及島葉及額葉島蓋(眶額葉后部)，稱為“額(島蓋)-島葉”腫瘤。Ⅲ型:病變位于顳底內(nèi)側(cè)面及島葉，稱“顳(內(nèi)側(cè)面)-島葉”腫瘤。Ⅳ型:病變累及島葉、眶額葉及顳葉，稱為“額-顳-島葉”腫瘤。本組病例沿用以上分類方法，其中Ⅰ型23例，Ⅱ型5例，Ⅲ型14例，Ⅳ型6例。

島葉膠質(zhì)瘤多以癲癇為首發(fā)或唯一癥狀，目前分析可能與以下因素有關(guān)。

1.與島葉腫瘤的種系發(fā)生有關(guān):Filiminoff等認(rèn)為，起源于邊緣系統(tǒng)的腫瘤在種系發(fā)生上與原始皮質(zhì)區(qū)有一定的親和力。腫瘤開始可能只限于異生皮質(zhì)的某個(gè)區(qū)域，增大后的擴(kuò)展范圍仍局限在異生皮質(zhì)，而不侵及附近的新皮質(zhì)和內(nèi)側(cè)深部結(jié)構(gòu)。Yasargil指出[2]，島葉腫瘤的這種生長方式不但是產(chǎn)生和保持癲癇的主要原因，而且也是能夠?qū)δ[瘤進(jìn)行廣泛切除而不損傷重要結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)[2]。

2.與島葉膠質(zhì)瘤的病理類型有關(guān):島葉膠質(zhì)瘤的特點(diǎn)是以低級(jí)別膠質(zhì)瘤多見，這些低度惡性膠質(zhì)瘤的早期標(biāo)志常常為PDGFRα(血小板衍化生長因子受體-alpha)過表達(dá)和p53突變[3]。Zulch早在1951年即指出，腫瘤的緩慢生長和對(duì)鄰近皮質(zhì)的壓迫是產(chǎn)生致癇灶的非常重要的因素。他認(rèn)為如果腫瘤快速向腦白質(zhì)浸潤，破壞了投射纖維的聯(lián)系，干擾了致癇灶的放電傳播，就不會(huì)發(fā)生癲癇。因此，緩慢生長的低級(jí)別膠質(zhì)瘤比生長快的高級(jí)別膠質(zhì)瘤更易引起癲癇發(fā)作。本組以癲癇起病的島葉膠質(zhì)瘤，病理類型絕大多數(shù)為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，支持以上觀點(diǎn)。

3.與島葉腫瘤的特定毗鄰結(jié)構(gòu)有關(guān):研究認(rèn)為，島葉腫瘤的膨脹性生長使之不斷對(duì)其深部的海馬回及杏仁核等結(jié)構(gòu)造成壓迫和刺激，這可能是島葉腫瘤易導(dǎo)致癲癇發(fā)作的又一重要原因[4]。眾所周知海馬及杏仁核等結(jié)構(gòu)不但可成為致癇灶而且也是癲癇放電傳導(dǎo)的中繼站。其發(fā)動(dòng)癲癇有兩種機(jī)制:第一種機(jī)制，腫瘤的壓迫或侵襲導(dǎo)致海馬細(xì)胞缺失，海馬細(xì)胞的缺失又導(dǎo)致海馬硬化。海馬缺失、硬化的范圍越大，越易引起癲癇發(fā)作;第二種機(jī)制，海馬外病變引起的異常放電傳播到海馬，海馬對(duì)異常癲癇樣放電有放大和使之?dāng)U散的作用[5]。島葉膠質(zhì)瘤、特別是侵及顳葉內(nèi)側(cè)面的顳-島膠質(zhì)瘤，其癲癇的發(fā)作很可能與以上機(jī)制密切相關(guān)。

4.島葉本身可能為癲癇的起源灶:島葉可能是部分難治性癲癇的致癇灶，即可能存在獨(dú)立起源的島葉癲癇。Guillaume早在60年前即提出了“島葉癲癇”這一概念。有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)島葉是一些癲癇發(fā)作的獨(dú)立致癇源，即島葉本身就具備致癇潛能，而不僅僅是顳葉癲癇傳播通路中的一個(gè)組成部分[6]。島葉屬于旁邊緣系統(tǒng)，與環(huán)繞島葉的額、頂和顳部島蓋，顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)和顳極，島葉內(nèi)側(cè)、眶額等邊緣系統(tǒng)有著復(fù)雜的纖維聯(lián)系，癲癇是朝著與致癇區(qū)有著解剖生理聯(lián)系的其他腦區(qū)傳播，而形成的一個(gè)癲癇性神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。在這個(gè)癲癇網(wǎng)絡(luò)中，可能有以下3種傳播方式[7，8]，即:①顳 - 外側(cè)裂 -島葉體系，主要包括島葉和額、頂和顳部島蓋;②顳-邊緣-島葉體系，主要包括顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)和島葉;③眶額-島葉內(nèi)側(cè)體系，主要包括眶額及島葉內(nèi)側(cè)。本組純島葉膠質(zhì)瘤全切后癲癇得以控制，也從某種程度上驗(yàn)證了島葉本身可成為癲癇起源灶的理論。

由于癲癇為島葉膠質(zhì)瘤的主要癥狀，為此，切除腫瘤與控制癲癇具有同樣的重要性。鑒于島葉膠質(zhì)瘤的特殊性以及可能導(dǎo)致癲癇的多種機(jī)制，在制定島葉膠質(zhì)瘤的外科治療策略時(shí)，應(yīng)兼顧以上多種癲癇起源原因進(jìn)行綜合考慮。

首先對(duì)于純島葉膠質(zhì)瘤。由于島葉本身與癲癇的發(fā)作密切相關(guān)，因此，全切腫瘤可能就是治愈癲癇的有效辦法，而部分切除腫瘤后癲癇的控制可能并不理想。Yasargil等報(bào)道191例廣泛切除的島葉和旁島葉腫瘤，其中92例原發(fā)良性腫瘤病人在術(shù)后5～30年沒有再出現(xiàn)癥狀[9]。由此我們認(rèn)為，鑒于島葉腫瘤的種系發(fā)生特點(diǎn)以及對(duì)島葉相關(guān)手術(shù)解剖的認(rèn)識(shí)，全切腫瘤進(jìn)而治愈由此引起的癲癇是島葉膠質(zhì)瘤最有效的外科治療方法。

關(guān)于其他類型島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療。由于癲癇發(fā)作除與島葉本身有關(guān)外，還與額、顳葉，特別是海馬、杏仁核有關(guān)。為此，對(duì)于已突破島葉的腫瘤，術(shù)中我們?cè)谇谐龒u葉及其侵犯額、顳葉的腫瘤的同時(shí)，還常規(guī)使用皮質(zhì)和(或)深部腦電監(jiān)測(cè)。切除腫瘤后如監(jiān)測(cè)到棘、尖波，位于顳葉者則根據(jù)異常腦電的范圍和部位，行顳前葉或顳葉內(nèi)側(cè)及海馬、杏仁核的切除(圖1、圖2);位于額葉者，非優(yōu)勢(shì)半球行額葉部分切除和(或)皮質(zhì)熱灼，優(yōu)勢(shì)半球則行皮質(zhì)熱灼。隨訪發(fā)現(xiàn)，腫瘤全切者，絕大多數(shù)癲癇發(fā)作消失;近全切者發(fā)作則明顯減輕，其中2例顳-島膠質(zhì)瘤，由于異常腦電波局限于顳葉內(nèi)側(cè)，腫瘤雖未能全切，但經(jīng)顳葉內(nèi)側(cè)及海馬杏仁核切除，術(shù)后隨訪2年發(fā)現(xiàn)，患者的癲癇亦消失。

綜上所述，島葉膠質(zhì)瘤病理類型多為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作為主，手術(shù)全切不但能延緩腫瘤的復(fù)發(fā)，也能消除和控制患者的癲癇發(fā)作。本組患者隨訪6～42個(gè)月，絕大多數(shù)患者癲癇發(fā)作消失，其余患者的癲癇發(fā)作則能有效控制;影像學(xué)檢查顯示腫瘤無復(fù)發(fā)或再生長。由此我們建議:低級(jí)別島葉膠質(zhì)瘤應(yīng)盡可能手術(shù)全切，非純島葉腫瘤還需同時(shí)處理受侵襲的、有異常放電的額、顳葉。對(duì)于未能全切者，術(shù)后應(yīng)予以放療、適時(shí)化療，以延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。有報(bào)道指出，放療可明顯改善50歲以下低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的生存時(shí)間[10]。為防止腫瘤復(fù)發(fā)和抑制殘存腫瘤的生長，我們術(shù)后常規(guī)予以放療，對(duì)有神經(jīng)功能障礙者，開始放療的時(shí)間適當(dāng)推遲，以利神經(jīng)功能的恢復(fù)。鑒于患者放療后腫瘤控制滿意，本組病例均未采用化療。

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