醫(yī)學(xué)生溝通能力培養(yǎng)的課堂教學(xué)法探索

唐瑜 陳曉勤

溝通能力是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的基礎(chǔ)。世界高等醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》中指出:“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)”。美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)要求“在培養(yǎng)未來(lái)醫(yī)生時(shí)，應(yīng)使每一位醫(yī)生不僅具備精湛的醫(yī)術(shù)，更具有良好的溝通能力”[1]。而長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育注重醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識(shí)和操作技能的傳授，忽視了人文實(shí)踐能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生溝通能力不足，以至于將來(lái)走上工作崗位后，因醫(yī)患溝通不佳引起的醫(yī)患沖突不斷發(fā)生。因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的溝通能力成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的迫切需要[2]。

目前在我國(guó)有關(guān)醫(yī)學(xué)生溝通能力培養(yǎng)的教育模式還處于探索之中，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)應(yīng)該一直貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的始終，而不是醫(yī)學(xué)教育的某一個(gè)階段。近年來(lái)，筆者學(xué)校積極致力于醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，在這方面做了一些課堂教學(xué)方法的嘗試和探索，取得了一些成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、醫(yī)患溝通的重要性及當(dāng)前醫(yī)學(xué)生溝通能力存在的問(wèn)題

隨著醫(yī)學(xué)模式的逐步轉(zhuǎn)變，以“病患為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念也逐漸成為人們的共識(shí)。但要實(shí)現(xiàn)這一理念，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，就必須大力提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通能力。因?yàn)獒t(yī)患溝通是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[3]。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免和減少醫(yī)患之間的矛盾，為患者提供人性化的醫(yī)療保健服務(wù)，將成為21世紀(jì)醫(yī)院創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)的關(guān)鍵[4]。和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，不僅有利于醫(yī)患雙方個(gè)體的信任合作及關(guān)系融洽，更重要的是它能推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，是一個(gè)意義重大而深遠(yuǎn)的理論與實(shí)踐問(wèn)題[5]。因此，對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)就顯得尤為重要。

但當(dāng)前醫(yī)學(xué)生的溝通能力存在著不少問(wèn)題[2，6]。醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間缺乏針對(duì)溝通能力的專門培養(yǎng)，并對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)不足，故而在醫(yī)療實(shí)踐中缺乏醫(yī)患溝通技巧上的應(yīng)對(duì)策略。當(dāng)與病人溝通時(shí)普遍存在著自信心不足、緊張、焦慮等心理狀態(tài)。由于醫(yī)學(xué)教育涉及的課程多，教學(xué)任務(wù)重，所以專業(yè)課教師往往偏重于專業(yè)知識(shí)的傳授，而忽視了醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)。同時(shí)學(xué)校在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前提供的與患者接觸的機(jī)會(huì)并不多，上述因素最終導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)后常常難以適應(yīng)醫(yī)療工作，甚至出現(xiàn)醫(yī)患溝通障礙與交流恐懼。

二、醫(yī)學(xué)專業(yè)課教學(xué)中的溝通訓(xùn)練

醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)在西方國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校中由來(lái)已久。通過(guò)開設(shè)醫(yī)患溝通系列課程，傳授給醫(yī)學(xué)生溝通的知識(shí)和技能。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校只是在“臨床技能”中講授“問(wèn)診技巧”時(shí)才涉及與病人溝通的一些技能，尚未在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)醫(yī)患溝通教育系列課程[2]。筆者學(xué)校早在2005年就已經(jīng)開設(shè)了專門的《交流與溝通學(xué)》，最早在護(hù)理專業(yè)學(xué)生中進(jìn)行，現(xiàn)已經(jīng)逐步推廣到全校所有專業(yè)的學(xué)生。通過(guò)幾年的實(shí)踐，我們認(rèn)為溝通能力的培養(yǎng)應(yīng)貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中，而不僅僅是依靠《交流與溝通學(xué)》這樣的專門課程。畢竟在醫(yī)學(xué)教育中，絕大部分是與醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)課程，如果在醫(yī)學(xué)專業(yè)課中融入溝通訓(xùn)練，那么在潛移默化中將影響醫(yī)學(xué)生的溝通能力的形成。

1.溝通在醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)安排中的體現(xiàn):師生之間的溝通是否及時(shí)、順暢不僅決定了該門專業(yè)課程教學(xué)的效果，而且為醫(yī)學(xué)生的溝通能力培養(yǎng)起到了示范作用。試想如果師生之間存在溝通障礙，談何溝通能力的培養(yǎng)。例如我們生理課在開課1～2周后，就會(huì)由授課教師召集部分學(xué)生代表召開教學(xué)討論會(huì)。重點(diǎn)了解對(duì)目前的教學(xué)方式方法是否適應(yīng)，是否有需要改進(jìn)的地方。通過(guò)這次信息反饋以便授課教師及時(shí)調(diào)整自己的教學(xué)思路。學(xué)期末進(jìn)行完課終考試，學(xué)生知道成績(jī)后，由教研室主任召集部分學(xué)生代表再次召開教學(xué)討論會(huì)，除授課教師以外的所有教研室成員均參加。重點(diǎn)了解學(xué)生對(duì)授課教師教學(xué)方式方法的意見和建議。學(xué)生反饋的信息總結(jié)后，由教學(xué)秘書告知授課教師，以利于該教師將來(lái)教學(xué)的改進(jìn)與提高。對(duì)于參會(huì)的其他教師而言，不僅是一次有益的師生溝通體驗(yàn)，而且通過(guò)學(xué)生的反饋意見對(duì)自身教學(xué)的提高也大有裨益。

2.課堂溝通訓(xùn)練的實(shí)施方法:我們?cè)趯?duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行課堂溝通能力訓(xùn)練時(shí)，均從以下5個(gè)方面著手:第一，溝通傾向包括猶豫、膽怯、不自然(焦慮)和拒絕發(fā)言;第二，語(yǔ)言溝通能力包括表達(dá)能力(普通話、音量適中、發(fā)音清晰、吐字準(zhǔn)確、語(yǔ)調(diào)語(yǔ)速恰當(dāng)、無(wú)不良習(xí)慣用語(yǔ))和組織能力(連貫性、邏輯性、簡(jiǎn)潔性、流暢性、整體性);第三，非語(yǔ)言溝通能力包括儀表(容貌、服飾、裝飾的整潔或適宜)、體態(tài)(姿勢(shì)、手勢(shì)、動(dòng)作的端莊、得體)、表情(開放式、自然大方、目光不回避)以及綜合(面向老師或同學(xué)、自信、尊重);第四，傾聽技能包括傾聽?wèi)B(tài)勢(shì)(積極傾聽、全神貫注)和傾聽回應(yīng)(姿態(tài)表情反應(yīng)、言語(yǔ)應(yīng)答);第五，內(nèi)容掌握程度(與溝通能力訓(xùn)練無(wú)關(guān)，但與課堂教學(xué)內(nèi)容有關(guān)，也是同學(xué)發(fā)言的內(nèi)容)。

在課堂教學(xué)活動(dòng)中，我們多采用學(xué)生參與的互動(dòng)式(雙向)教學(xué)模式，盡量多提供給學(xué)生課堂發(fā)言的機(jī)會(huì)和時(shí)間。在學(xué)生發(fā)言過(guò)程中，觀察學(xué)生溝通傾向、語(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通能力、傾聽技能，簡(jiǎn)短指導(dǎo)或點(diǎn)評(píng)表現(xiàn)突出的學(xué)生(特好或特差)。教師按上述5個(gè)方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)。采用《學(xué)生溝通能力訓(xùn)練成績(jī)登記表》記錄學(xué)生發(fā)言次數(shù)和成績(jī)，5個(gè)方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)可用5分制方式給分。比如，某學(xué)生5個(gè)方面都不錯(cuò)，給5分;某學(xué)生問(wèn)題回答錯(cuò)了，而其他4方面不錯(cuò)，則給4分。

三、課堂溝通訓(xùn)練在《生理學(xué)》教學(xué)中的運(yùn)用

《生理學(xué)》是醫(yī)學(xué)教育課程體系中的專業(yè)基礎(chǔ)課程，能為醫(yī)學(xué)生將來(lái)從事醫(yī)療工作提供必須的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論。為此，我們盡量把溝通能力的培養(yǎng)貫穿于《生理學(xué)》的教學(xué)過(guò)程中，現(xiàn)以“心臟射血與充盈過(guò)程”為例示之。

心臟的射血與充盈過(guò)程是循環(huán)生理部分的重點(diǎn)內(nèi)容，也是難點(diǎn)內(nèi)容。在一個(gè)心動(dòng)周期中的每一個(gè)時(shí)相(比如心縮始期、等容收縮期等)，均發(fā)生了心室的收縮、舒張，心內(nèi)壓力的升高、降低，瓣膜的開、關(guān)以及血流方向(離心和回心)和容積(減少和增加)的變化。對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)，掌握心動(dòng)周期每一個(gè)時(shí)相中的上述因素的變化，即是重要的同時(shí)也是困難的。學(xué)生常?；煜煌膭?dòng)周期時(shí)相中這些因素的變化。為了讓學(xué)生順利地掌握這個(gè)生理學(xué)的重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，并且同時(shí)得到課堂溝通能力的培養(yǎng)，我們做了以下的一些教學(xué)方法的探索。

1.提出問(wèn)題并提供方法:在黑板上寫出“①心肌的舒縮;②瓣膜的開關(guān);③血流方向;④容積變化;⑤心內(nèi)壓的變化”等心動(dòng)周期中變化的5個(gè)方面，并編號(hào)。向?qū)W生提出一個(gè)問(wèn)題“在心動(dòng)周期中，這5個(gè)變化哪一個(gè)在前，哪一個(gè)在后?給它們排序”。給出10～15min時(shí)間，讓學(xué)生帶著這個(gè)問(wèn)題，快速地閱讀教材中的相關(guān)內(nèi)容，從中找到答案，并且允許學(xué)生之間的相互討論結(jié)果。

2.獲得學(xué)生的答案:按學(xué)號(hào)隨機(jī)地請(qǐng)同學(xué)來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題，讓學(xué)生講出自己認(rèn)為正確的心動(dòng)周期中各個(gè)因素變化的先后順序，比如“5-4-2-1-3”。教師將其順序?qū)懺诤诎迳?。?dāng)一個(gè)學(xué)生講完后，教師不要急于公布答案，也不要在表情、神態(tài)、動(dòng)作和語(yǔ)言上流露出這個(gè)學(xué)生的回答是對(duì)還是錯(cuò)。繼續(xù)請(qǐng)第二位同學(xué)回答，先問(wèn)他“是否同意第一位同學(xué)的排序?”如果同意則請(qǐng)第三位同學(xué)，如果不同意，則將第二位同學(xué)的排序?qū)懺诤诎迳?。以此類推，直到?jīng)]有同學(xué)提出新的排序?yàn)橹?。假設(shè)最終黑板上出現(xiàn)了5種不同的排序，則讓全體同學(xué)進(jìn)行選擇(每人只能選一種排序，不能棄權(quán))，并通過(guò)舉手統(tǒng)計(jì)支持每一種排序的人數(shù)(比如同意5-4-2-1-3的同學(xué)請(qǐng)舉手，然后統(tǒng)計(jì)人數(shù))。課程進(jìn)行到此時(shí)，仍對(duì)正確答案保密，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)。

3.引導(dǎo)學(xué)生討論:比較各種排序的不同與相同之處，比如5-4-2-1-3與5-4-2-3-1，前面3項(xiàng)順序相同而最后兩項(xiàng)不同。讓支持每一種排序的學(xué)生，闡述自己選擇的理由，并分析為什么其他排序是“錯(cuò)誤”(可能并不是真正的錯(cuò)誤)的。教師要做的事情就是引導(dǎo)和觀察。引導(dǎo)學(xué)生討論的重點(diǎn)應(yīng)放在不同的順序，以及運(yùn)用教材的知識(shí)點(diǎn)上，不能讓討論發(fā)展成為人身攻擊或吵架。觀察有兩方面的內(nèi)容:第一方面，通過(guò)觀察結(jié)合上述課堂溝通訓(xùn)練的5個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，給學(xué)生打分并對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)。比如提醒學(xué)生回答問(wèn)題時(shí)要使用普通話，手上不應(yīng)該有多余的動(dòng)作，或回答時(shí)應(yīng)該看著教師而不是低著頭看書等等。第二方面，根據(jù)學(xué)生的選擇和討論情況，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在看教材時(shí)哪些內(nèi)容已經(jīng)基本掌握，哪些內(nèi)容通過(guò)看書不能解決，或者對(duì)知識(shí)點(diǎn)理解有誤。為進(jìn)入下一個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)做準(zhǔn)備。

4.根據(jù)學(xué)生的反饋及時(shí)調(diào)整教學(xué):教師通過(guò)了解學(xué)生對(duì)排序的選擇以及學(xué)生之間就排序問(wèn)題的討論，可以發(fā)現(xiàn)學(xué)生在心動(dòng)周期學(xué)習(xí)中的薄弱點(diǎn)，從而相應(yīng)地調(diào)整教學(xué)內(nèi)容或者教學(xué)方法。比如，如果學(xué)生選擇“容積的變化”先于“心內(nèi)壓的變化”，那么這些學(xué)生就很難理解等容收縮期或者等容舒張期。因此，在教學(xué)時(shí)針對(duì)上述兩個(gè)等容期就要講得特別詳細(xì)和深入。

四、課堂溝通訓(xùn)練對(duì)教師的要求

從上述示例中我們不難發(fā)現(xiàn)，將課堂溝通訓(xùn)練融入到專業(yè)課的教學(xué)活動(dòng)中是可行的。在專業(yè)課中進(jìn)行課堂溝通訓(xùn)練，不會(huì)影響專業(yè)課的教學(xué)效果，甚至還可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)專業(yè)課的學(xué)習(xí)，取得事半功倍的效果。成功完成課堂溝通訓(xùn)練的關(guān)鍵是教師如何扮演好自己的角色。

首先，教師應(yīng)轉(zhuǎn)變思想，樹立一種以學(xué)生為中心，為學(xué)生服務(wù)的理念。主動(dòng)放下架子，平等地與學(xué)生相處，創(chuàng)造一種和諧的師生關(guān)系，以利于溝通訓(xùn)練的進(jìn)行。其次，教師的主導(dǎo)作用不能變。盡管學(xué)生參與溝通的機(jī)會(huì)可能增多，但這個(gè)溝通是在教師的主導(dǎo)下進(jìn)行的。由于學(xué)生的參與，課堂秩序可能發(fā)生變化，教師應(yīng)注意維護(hù)，提高控制駕馭課堂秩序能力。再次，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生參與溝通訓(xùn)練的能力。在溝通訓(xùn)練中對(duì)學(xué)生以鼓勵(lì)、激勵(lì)為主，不給學(xué)生負(fù)性的評(píng)價(jià)，比如“你怎么這么笨。這題好簡(jiǎn)單，你還答錯(cuò)”等等。同時(shí)注意提問(wèn)時(shí)隨機(jī)點(diǎn)名和主動(dòng)舉手回答相結(jié)合。如果只采用主動(dòng)舉手回答的方式，對(duì)于一些溝通能力較好，樂(lè)于在公眾面前表現(xiàn)的同學(xué)來(lái)說(shuō)，他們會(huì)爭(zhēng)取每一次的發(fā)言機(jī)會(huì)，他們的溝通能力將得到進(jìn)一步的訓(xùn)練。而對(duì)于最需要訓(xùn)練的一些溝通能力較差的學(xué)生來(lái)說(shuō)，他們就會(huì)懶于主動(dòng)回答。最后，通過(guò)課堂溝通訓(xùn)練實(shí)踐努力提高教師自身的溝通能力，發(fā)揮言傳身教的作用。課堂上的溝通互動(dòng)，學(xué)生人數(shù)多，想法多，可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)想不到的情景，這對(duì)教師是一大考驗(yàn)，所以教師應(yīng)有預(yù)案，并通過(guò)不斷的課堂溝通訓(xùn)練調(diào)高自身的應(yīng)變能力。

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