纖維連接蛋白腎小球病 ——臨床及病理分析

陳惠萍 曾彩虹 朱小東 朱茂艷 張明超 梁少珊 黃 倩 徐 峰 鄭春霞 劉志紅

1987年，Tnttle等［1］首先描述一種分葉性腎小球腎炎，蛋白尿、鏡下血尿和高血壓為其主要臨床表現(xiàn);1995年，Str?m 等［2］證實(shí)此種類型的腎小球疾病與纖維連接蛋白(FN)密切相關(guān)，并命名為“纖維連接蛋白腎小球病(fibronectinglomerulopathy，GFND)”。此后，國(guó)內(nèi)外均有零星報(bào)道，一些作者提出該病與遺傳相關(guān)，但至今尚不明了其確切的病因［2－4］。我們近年來(lái)經(jīng)腎活檢明確診斷 GFND 10例，現(xiàn)將患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)作一小結(jié)，以饗讀者。

對(duì)象和方法

病例選擇 選自南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所經(jīng)腎活檢明確診斷的10例GFND患者，其中男性6例，女性4例;年齡16～46歲，平均(28.8±5.8)歲。全部患者均行腎活檢術(shù)，排除狼瘡性腎炎、其他免疫相關(guān)的疾病(如冷球蛋白腎損害及心磷脂抗體綜合征等)及肝炎相關(guān)腎損害等全身疾病引起的腎臟病變。

觀察指標(biāo)

臨床資料 收集患者年齡、性別、腎臟病病程、血壓、腎臟病的首發(fā)臨床表現(xiàn)及常見(jiàn)臨床體征，詢問(wèn)并收集家族史。

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿液檢查 24h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿 C3、α2巨球蛋白(α2－MG)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、尿 N－乙酰－β－D－葡萄糖苷酶(NAG)、溶菌酶及禁水13h尿滲透壓測(cè)定。

血生化及免疫學(xué)檢查 肝腎功能［部分患者查血胱抑素C(CysC)］、電解質(zhì)及血脂分析;全部患者均行自身抗體、冷球蛋白及心磷脂抗體等檢查。

腎臟B超檢查 測(cè)量?jī)蓚?cè)腎臟長(zhǎng)徑、寬度和厚度。

腎臟病理 全部患者均在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)。腎穿刺取得的組織分為三部分，按常規(guī)方法分別進(jìn)行光鏡、電鏡及免疫熒光檢查。

光鏡 標(biāo)本以甲醛或酒精－苦味酸－甲醛固定，石蠟包埋后連續(xù)切片，組織切片厚1.5～2 μm，分別行 HE、PAS、PASM－Masson，Masson 三色染色。

免疫熒光 采用冰凍切片，切片厚3 μm，以異硫氰酸熒光標(biāo)記的羊抗人熒光抗體行直接法染色，檢測(cè)腎組織中免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補(bǔ)體C3、C4、C1q沉積的部位、強(qiáng)度和分布特點(diǎn)。

FN染色:石蠟切片脫蠟至水，0.1%胰酶消化5 min，加一抗 fibronectin(兔多克隆抗體 .DAKO)，1∶400室溫過(guò)夜;PBS沖洗，加FITC二抗(豬抗兔 .DAKO)，室溫孵育40 min，清水沖洗，吹干，甘油封片置熒光顯微鏡下觀察。

電鏡 腎組織以3.75%的冷戊二醛固定，1%四氧化鋨后固定，超薄切片厚50 nm，醋酸鈾、檸檬酸鉛雙染色。置日立Hitach 7500透射電子顯微鏡下觀察。

免疫電鏡:采取Tokuyasu免疫電鏡技術(shù)，標(biāo)本制備后置日立Hitach 7500透射電鏡觀察。

相關(guān)指標(biāo)定義 高血壓定義收縮壓≥130 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg;腎功能不全定義血清肌酐(SCr)＞109.62 μmol/L;腎病綜合癥定義尿蛋白定量≥3.5 g/d、血漿白蛋白＜30 g/L。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

結(jié) 果

一般資料 10例患者的年齡、性別、病程、首發(fā)臨床癥狀及家族史見(jiàn)表1。

實(shí)驗(yàn)室檢查 腎臟病變的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表2。10例患者均未見(jiàn)肉眼血尿，僅2例尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞50萬(wàn)/ml，且為多形型血尿，2例尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)在5～20萬(wàn)/ml間。8例患者呈現(xiàn)腎病范圍的蛋白尿，同時(shí)伴低蛋白血癥(表3)，全部患者尿中均存在大分子量的蛋白質(zhì)。

尿NAG酶升高者10例(100%)，RBP異常者5例(50%)(1例患者未查)，6例(75%)禁水13h尿滲量降低。

由于大量蛋白尿、低白蛋白血癥繼之發(fā)生的高脂血癥在GFND患者中也十分普遍。本組所有患者血清總膽固醇均異常，然而三酰甘油異常的發(fā)生率僅5例，且升高的幅度不大。本組患者發(fā)病時(shí)SCr異常者2例，3例SCr波動(dòng)在臨界狀況(125.53～133.48 μmol/L)，然而CysC異常者較SCr異常者多(表3)。全部患者自身抗體、心磷脂抗體及冷球蛋白等與自身免疫性疾病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均陰性。全部患者空腹、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白也在正常范圍內(nèi)。

輔助檢查 10例患者經(jīng)B超測(cè)量雙腎體積，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1例腎臟體積明顯增大(左腎135 mm×53 mm×74 mm，右腎128 mm×50 mm×62 mm)。另外8例患者雙腎長(zhǎng)徑＞100 mm，僅1例患者雙腎體積尚在正常范圍內(nèi)。

表1 纖維連接蛋白腎小球病患者的一般資料及首發(fā)癥狀

表2 纖維連接蛋白腎小球病患者的尿液檢查結(jié)果

表3 纖維連接蛋白腎小球病患者血生化結(jié)果

腎活檢病理特點(diǎn) 組織學(xué)觀察證實(shí)全部患者的腎小球體積均增大［本單位形態(tài)計(jì)量學(xué)分析測(cè)定腎小球直徑正常值為(177±8.4)μm］，6例呈分葉狀改變(圖1);1例見(jiàn)腎小球新月體形成。腎小球系膜區(qū)增寬，細(xì)胞數(shù)增多(最多系膜細(xì)胞數(shù)達(dá)5～7個(gè)/系膜區(qū))，有的患者則僅見(jiàn)增寬的系膜區(qū)而無(wú)細(xì)胞數(shù)增多;腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病變較明顯，常見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞成對(duì)，約1/3的患者見(jiàn)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞泡沫變性;系膜溶解常見(jiàn)，其中3例嚴(yán)重的系膜溶解致使整個(gè)腎小球僅見(jiàn)PASM－Masson染色陽(yáng)性的外周袢(圖2);9例患者PAS染色腎小球毛細(xì)血管外周袢內(nèi)皮下嗜復(fù)紅增加，類似“白金耳”(圖3)，Masson三色染色則見(jiàn)腎小球外周袢內(nèi)皮下、節(jié)段系膜區(qū)大量嗜復(fù)紅物沉積(圖1)。全部患者PASM－Masson染色均見(jiàn)腎小球系膜區(qū)彌漫或節(jié)段不嗜銀(表4)。

圖1 腎小球體積增大，呈分葉狀，內(nèi)皮下及系膜區(qū)大量嗜復(fù)紅物沉積(Masson三色，×400) 圖2 腎小球嚴(yán)重系膜溶解，僅見(jiàn)PASM陽(yáng)性的外周袢(PASM-Masson，×400) 圖3 腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下嗜復(fù)紅增加，呈“白金耳”樣改變(PAS，×400)

與腎小球病變相比，腎小管間質(zhì)病變無(wú)特征、非特異，腎小管灶性萎縮，有的患者腎小管腔內(nèi)見(jiàn)蛋白管型;腎間質(zhì)見(jiàn)散在分布和(或)灶性聚集的浸潤(rùn)細(xì)胞。

10 例患者腎組織免疫熒光染色特點(diǎn)見(jiàn)表4。觀察發(fā)現(xiàn)盡管免疫球蛋白和補(bǔ)體多沿腎小球外周袢和系膜區(qū)分布，但強(qiáng)度不均一，有的似“非特異性”滯留(圖4，5)，6例Fibrin陽(yáng)性。10例患者免疫熒光FN染色均呈強(qiáng)陽(yáng)性沿腎小球毛細(xì)血管袢和(或)系膜區(qū)分布(圖6)。

圖4 IgG(A)、IgA(B)、C3(C)和Fibrin(D)沿腎小球外周袢和系膜區(qū)分布，強(qiáng)度不均一(IF，×400)

圖5 腎小球系膜區(qū)及外周袢IgG呈非特異性沉積(IF，×400) 圖6 纖維連接蛋白染色沿腎小球外周袢及系膜區(qū)彌漫分布(IF，×400)

透射電鏡觀察證實(shí)，10例患者均可見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下及系膜區(qū)大量中等密度、不均勻或含脂質(zhì)成分的電子致密物(圖7)，4例患者電子致密物中見(jiàn)管狀結(jié)構(gòu)(直徑12～16 nm)，全部患者基膜膜上未見(jiàn)電子致密物沉積。腎小球毛細(xì)血管外周袢系膜基質(zhì)插入在本病中不典型(2例)，亦未見(jiàn)廣泛新形成的基膜。

免疫電鏡觀察證實(shí)，腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下及系膜區(qū)中等電子密度的致密物中聚集FN標(biāo)記的直徑10 nm膠體金顆粒(圖8)。

表4 纖維連接蛋白腎小球病患者腎小球組織學(xué)及免疫熒光檢查

圖7 腎小球血細(xì)血管袢內(nèi)皮下塊狀中-高密度、含少量脂質(zhì)的電子致密物(EM) 圖8 腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下及系膜區(qū)中等電子密度的致密物中聚集纖維連接蛋白標(biāo)記的直徑10nm膠體金顆粒(IEM)

討 論

GFND是1995年命名的一種不常見(jiàn)的腎小球病，其確切的發(fā)病機(jī)制不詳，一些作者認(rèn)為與常染色體顯性遺傳相關(guān)，患者存在腎臟疾病的家族史，但也有提出可能有其他遺傳方式［2－4］。

盡管GFND相對(duì)少見(jiàn)，但了解其臨床病理特點(diǎn)不失為避免遺漏、延誤診斷的基礎(chǔ)。

GFND臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 文獻(xiàn)報(bào)告GFND患者男性居多，發(fā)病年齡無(wú)特征，可見(jiàn)于任何年齡，但30歲以下者居多(約＞50%);部分患者有腎臟病家族史［5－8］。本組男性患者6例(60%)，＜30歲者6例(60%)，年齡19～46歲，僅1例追溯到明確腎臟病家族史。

GFND患者蛋白尿最常見(jiàn)，尤其是腎病范圍的蛋白尿;多數(shù)患者存在鏡下血尿而無(wú)肉眼血尿發(fā)作;一般起病時(shí)腎功能狀態(tài)良好，較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)(15～20年)進(jìn)展到終末期腎病。高血壓多，且與年齡無(wú)明顯關(guān)聯(lián)［5－8］。

本組患者80%存在腎病范圍的蛋白尿，病初僅4例(40%)存在高血壓。與文獻(xiàn)報(bào)告不同的是，本組患者鏡下血尿者占40%(僅2例尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞50萬(wàn)/ml)。病初SCr升高者2例，臨界狀態(tài)3例，10例行CysC檢查者證實(shí)6例異常。

CysC為理想的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)內(nèi)源性標(biāo)記物，直接反映GFR，評(píng)價(jià)腎功能。且其不受年齡、性別、身高和身體狀況的影響。成人用CysC評(píng)價(jià)GFR效果優(yōu)于SCr。本組患者CysC升高，可以作為GFR早期異常的標(biāo)記物。

本組患者脂質(zhì)代謝異常十分常見(jiàn)，10例患者血膽固醇均升高，三酰甘油異常者6例。腎臟B超檢查證實(shí)9例患者腎臟體積增大。

總之，病初即存在高血壓、腎病范圍蛋白尿、脂代謝異常、B超檢查腎臟體積增大為本組患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。

腎活檢病理特點(diǎn) GFND患者的腎活檢組織學(xué)、免疫熒光及超微結(jié)構(gòu)改變并非具特征性，因此極易漏診和誤診［5－11］。

GFND患者的光鏡改變雖類似膜增生性腎炎Ⅰ型，但也不十分相似?；颊唠m然腎小球體積增大，呈分葉狀，但腎小球增生性病變不突出，腎小球細(xì)胞總數(shù)多在正常范圍，少有浸潤(rùn)細(xì)胞。腎小球系膜區(qū)雖增寬，但無(wú)系膜細(xì)胞增生;由于系膜區(qū)被大塊狀的嗜復(fù)紅物占據(jù)，因此致使PASM－Masson染色時(shí)系膜區(qū)不嗜銀;系膜溶解較常見(jiàn)，但系膜基質(zhì)插入不明顯，油鏡觀察外周袢“雙軌”亦不明顯。一些腎小球系膜區(qū)嗜復(fù)紅物沉積不典型的患者，PASM－Masson染色仍見(jiàn)系膜區(qū)嗜銀。我們認(rèn)為，腎小球系膜區(qū)是否嗜銀與FN沉積的量有一定關(guān)系。

腎小管－間質(zhì)改變無(wú)特征性，與病程及腎小球病變程度輕重相關(guān)。

免疫熒光檢查證實(shí)GFND患者存在強(qiáng)弱不一的免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積(表4)，但其最大特點(diǎn)是免疫球蛋白和補(bǔ)體陽(yáng)性程度與光鏡下腎小球系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下嗜復(fù)紅物沉積的多少不相符，此時(shí)應(yīng)注意與一些免疫介導(dǎo)的腎小球疾病相鑒別。

電鏡觀察發(fā)現(xiàn)GFND患者腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下電子致密物疏松、大塊狀，致密物不均一，呈顆粒狀，有時(shí)摻有脂質(zhì)成分，高倍鏡觀察致密物中似有結(jié)構(gòu)。文獻(xiàn)報(bào)告，有的GFND患者腎小球電子致密物中見(jiàn)直徑12～16 nm的中空管狀改變，此時(shí)需與免疫管狀腎小球病鑒別［12］。

診斷及鑒別診斷 只要充分認(rèn)識(shí)GFND患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)和腎活檢病理特征，認(rèn)識(shí)此病，診斷及鑒別診斷不十分困難。

臨床如遇高血壓、大量蛋白尿、B超檢查腎臟體積增大者必需行腎活檢，因?yàn)镚FND的確診手段是腎活檢病理。

盡管正常腎小球的細(xì)胞外基質(zhì)中存在FN，一些腎小球疾病系膜區(qū)和(或)腎小球上皮細(xì)胞FN染色也可陽(yáng)性，但其源于局部細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多;GFND患者腎小球內(nèi)的沉積則因基因缺陷，腎小球處理FN能力障礙所致［9，13，14］。

有作者提出GFND必須與腎小球內(nèi)伴絲狀物沉積的疾病相鑒別［12］，但我們則建議發(fā)現(xiàn)下述病理改變，則必須申請(qǐng)F(tuán)N染色，以明確診斷:(1)光鏡腎小球體積增大，輕分葉狀，腎小球系膜區(qū)和(或)毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下大量嗜復(fù)紅物沉積，致使系膜區(qū)非嗜銀或“雙軌征”不明顯;(2)免疫熒光染色如存在免疫球蛋白陽(yáng)性程度與組織學(xué)的嗜復(fù)紅物沉積不相符;(3)電鏡觀察腎小球內(nèi)電子致密物疏松、密度不一，沉積部位局限(腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下和系膜區(qū))。

需鑒別的疾病包括膜增生性腎炎Ⅰ型(患者腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下的致密物量小，范圍局限，多伴系膜基質(zhì)插入及新形成的基膜)和狼瘡性腎炎，因?yàn)镚FND患者腎活檢免疫熒光檢查免疫球蛋白和補(bǔ)體均陽(yáng)性，極易與狼瘡性腎炎混淆;此外，還應(yīng)與組織學(xué)觀察可見(jiàn)腎小球存在大量嗜復(fù)紅物沉積的疾病相鑒別。

除上述提及的臨床表現(xiàn)和腎活檢病理改變特征外，要重視臨床資料(如是否存在系統(tǒng)損害的證實(shí))、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(如自身抗體等)，即使自身抗體陰性也應(yīng)隨訪監(jiān)測(cè)。我們有一例曾診斷狼瘡性腎炎，并使用正規(guī)、足量免疫抑制劑治療，但重復(fù)腎活檢光鏡觀察仍見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下較多嗜復(fù)紅物沉積，重新審視臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，最終免疫熒光FN染色陽(yáng)性，從而確診GFND。

本病FN沉積是關(guān)鍵，因此，有作者提出FN基因缺陷與發(fā)病可能相關(guān)。Vollmer等［15］對(duì)一個(gè)家系確診GFND的13例和55例無(wú)癥狀者行全基因組掃描連鎖分析，發(fā)現(xiàn)GFND的基因座定位在人染色體1q32的—4.1cM的遺傳距離，但還未確定候選基因［15－17］。近來(lái)，Castelletti等［18］報(bào)告的 GFND 患者，40%以 FN1為主的基因突變;但至今尚未明了GFND的致病基因。

總之，多數(shù)作者認(rèn)為該病非免疫相關(guān)，激素和免疫抑制劑治療無(wú)效，因此，正確診斷就更為重要。

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