經(jīng)肛門拖出切除聯(lián)合雙吻合器技術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的臨床研究

陳 斌 林奎生 陳進(jìn)渠 蒲 斌

我國直腸癌患者中，70%的腫瘤位于腹膜返折以下，屬低位直腸癌[1，2]。對(duì)低位直腸癌(腫瘤距齒狀線≤ 4 cm)手術(shù)治療要求已從單純追求根治轉(zhuǎn)向治愈疾病兼顧保全功能。合理選擇保肛手術(shù)方式，改進(jìn)手術(shù)方法，可以保證良好的根治性，提高患者生活質(zhì)量。我院自2003年6月至2010年7月,對(duì)低位直腸癌患者經(jīng)腹完全分離直腸，離斷腫瘤近端腸管，將直腸經(jīng)肛門內(nèi)翻拖出，直線型吻合器切閉腫瘤遠(yuǎn)端，圓形吻合器行端端吻合進(jìn)行保肛手術(shù)，至今共治療29例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組29例，其中男性19例，女性10例。年齡27～65歲，中位年齡52歲。腫瘤下緣距齒狀線的平均距離為(3.0±0.5) cm(2.5～4.0 cm)。癌腫基底部侵犯直腸周徑1/2以下者26例，位于1/2～3/4 共3例，腫瘤最大直徑2～4.5 cm，術(shù)前CT、MRI檢查確定腫瘤局限于直腸壁內(nèi)，未侵及周圍組織和器官，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)中經(jīng)腹在腸壁外用手感覺腫瘤下緣不清，難以確定腫瘤遠(yuǎn)側(cè)切緣與腫瘤下緣距離，或者患者骨盆狹小，閉合器難以放入腫瘤遠(yuǎn)端。病理類型：管狀腺癌14例，乳頭狀腺癌10例，絨毛狀腺瘤癌變5例。分化程度：高分化12例，中分化14例，低分化3例。Dukes分期： A期8例，B期17例，C期4例。

1.2 手術(shù)方法

患者取膀胱截石位，經(jīng)下腹正中或左側(cè)旁正中切口，游離乙狀結(jié)腸及其系膜，裸化腸系膜下動(dòng)脈根部后切斷結(jié)扎，同法處理腸系膜下靜脈。紗布條結(jié)扎乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端腸管，應(yīng)用TME技術(shù)分離直腸及其系膜，將直腸游離至盆底肌平面，切斷肛尾韌帶，沿內(nèi)外括約肌間隙將直腸進(jìn)一步游離至齒狀線水平。距腫瘤15 cm近端切斷乙狀結(jié)腸，斷端消毒備，口側(cè)斷端腸管置入吻合器抵釘座或做成J型儲(chǔ)袋(長7.5 cm)備吻合。遠(yuǎn)斷端腸管用粗絲線連續(xù)縫合關(guān)閉，此粗線留置以備牽拉。肛門消毒，擴(kuò)肛至4指后經(jīng)肛門用長彎鉗，夾緊粗線，逐步向外拖出，腹部組可協(xié)助推頂預(yù)拖出的腸管，使乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、直腸及腫瘤從腸腔內(nèi)翻出肛門外。碘伏和溫蒸餾水沖洗拖出的腸管，距腫瘤遠(yuǎn)端1.5～2.0 cm用閉合器關(guān)閉、切斷腸管，移去切除組織。回納復(fù)位直腸殘端。用大量蒸餾水及5-氟脲嘧啶溶液沖洗盆腔和遠(yuǎn)端腸管。將肛門皮膚向外牽拉，用33號(hào)管狀吻合器從肛門緩緩插入，盡可能推向近端，中心桿經(jīng)直腸殘端閉合線中點(diǎn)后方穿出，與近端結(jié)腸吻合。檢查遠(yuǎn)近側(cè)切割圈是否完整。用手拳向上推壓會(huì)陰部，抬高盆底，吻合口周圍漿肌層加強(qiáng)縫合。29例中22例乙狀結(jié)腸直接與肛管直腸吻合，7例采用乙狀結(jié)腸J儲(chǔ)袋肛管吻合。骶前放置引流管，術(shù)后5～7天拔除。

2 結(jié)果

全組患者均保肛成功，無手術(shù)死亡。術(shù)后病理檢查遠(yuǎn)切緣無癌細(xì)胞浸潤。吻合口距齒狀線平均距離為(1.2±0.2 )cm(0.5～2.0 cm)。術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例(3.4%)，術(shù)后第5天引流管出現(xiàn)少許糞汁，經(jīng)沖洗保持骶前引流管通暢、肛門內(nèi)置入粗引流管引流、對(duì)癥治療1個(gè)月后治愈。半年內(nèi)吻合口狹窄3例(10.3%)，經(jīng)擴(kuò)張后能正常排便。所有病例術(shù)后均有不同程度大便失禁或排便次數(shù)增多、排不盡感，1～6個(gè)月后逐步恢復(fù)正常。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)小便均恢復(fù)正常。術(shù)后性功能：男性94.7% (18/19)保持勃起功能。本組患者隨訪6～60個(gè)月(平均30個(gè)月)，術(shù)后13個(gè)月盆腔復(fù)發(fā)1例(3.4%)，術(shù)后16個(gè)月吻合口復(fù)發(fā)1例(3.4%)，肝轉(zhuǎn)移4例(13.8%)，肺轉(zhuǎn)移3例(10.3%)。術(shù)后現(xiàn)已生存3～5年者17例，3年生存率為94.4% (17/18)，5年生存率為87.5% (7/8)。

3 討論

3.1 低位直腸癌保肛手術(shù)的理論依據(jù)

近年來，隨著對(duì)直腸癌浸潤轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)加深，大量的研究表明低位直腸癌主要通過直接浸潤以及淋巴擴(kuò)散的方式向上浸潤，向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤范圍絕大多數(shù)在1 cm以內(nèi)，超過2 cm的比例不超過2.5%，同時(shí)也證實(shí)切除直腸腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸管2 cm與5 cm者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率以及生存率等并無顯著差異，而對(duì)少數(shù)高度惡性或已有廣泛轉(zhuǎn)移的直腸癌遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)散超2 cm的患者，即使遠(yuǎn)側(cè)腸管切除超過5 cm，也并不能改善其預(yù)后[2～4]。這為保肛提供了腫瘤學(xué)理論依據(jù)。另外，直腸緊貼于骶骨凹上呈彎曲，完全游離直腸達(dá)盆底后，直腸可延伸3～5 cm[1]。對(duì)排便功能方面的研究，大量的臨床實(shí)踐和盆底試驗(yàn)表明正常的排便功能不僅與直腸黏膜的排便反射相關(guān)，同時(shí)還依賴肛管直腸環(huán)的括約肌功能以及其內(nèi)控制排便的感受器[3,5]。保肛手術(shù)后的直腸排便控制功能可以由結(jié)腸逐漸代償，只要完好地保留肛管皮膚、肛管括約肌、提肛肌，便可保留肛門，維持正常的排便功能。手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，尤其是雙吻合器技術(shù)應(yīng)用，使超低位吻合更容易進(jìn)行。以上研究及臨床實(shí)踐均為低位直腸癌保肛手術(shù)提供了理論依據(jù)。

3.2 低位直腸癌拖出式保肛手術(shù)對(duì)象的選擇和禁忌

①患者腫瘤下緣距齒狀線≥2 cm，經(jīng)腹難以確切保證腫瘤遠(yuǎn)切緣的安全距離或骨盆狹小無法置入吻合器切斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸或直腸腫瘤經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)肛門切除，病理檢查結(jié)果示癌變，需行補(bǔ)救手術(shù)，此時(shí)直腸殘留手術(shù)瘢痕，經(jīng)腹難以判斷腫瘤下緣者。對(duì)于腫瘤位置較高，經(jīng)腹可以準(zhǔn)確把握腫瘤遠(yuǎn)切緣的患者可經(jīng)腹離斷后直接吻合，不必采用該法；②腫瘤直徑≤直腸直徑1/2，否則腫瘤難于從腸腔內(nèi)套疊翻出肛門外，若瘤體較大，強(qiáng)行翻出過程中對(duì)瘤體擠壓明顯，易引起可能的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，不宜采用此法；③腫瘤Dukes分期最好為A期、B期，癌灶應(yīng)局限在直腸壁內(nèi)，沒有侵犯盆底肌或括約肌或周圍結(jié)構(gòu)(前列腺、陰道、膀胱)，或雖有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但局部病灶局限于腸壁內(nèi)仍可切除者；④癌細(xì)胞分化程度應(yīng)以高、中分化為主，低分化應(yīng)慎用。本組2例術(shù)后局部復(fù)發(fā)均為低分化腺癌，這也說明腫瘤局部復(fù)發(fā)與腫瘤生物學(xué)特性關(guān)系密切；⑤FAP伴直腸癌，為確保徹底切除直腸黏膜，防止殘留息肉癌變，遠(yuǎn)切端需達(dá)齒狀線者；⑥堅(jiān)決拒絕腹會(huì)陰切除腹壁結(jié)腸造口者。

3.3 操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)

①保肛手術(shù)必須嚴(yán)格按照腫瘤學(xué)原則進(jìn)行，不能單純?yōu)楸８赜绊懩[瘤切除的徹底性。②按無菌、無瘤原則，不接觸、銳性、熱性切除，熟悉解剖。③按TME技術(shù)分離直腸及其系膜，沿生理性解剖間隙分離可減少術(shù)中失血量和減輕副損傷，可以完整地保留排尿和性神經(jīng)功能。但TME不能取代側(cè)方淋巴結(jié)清掃，直腸側(cè)韌帶位于直腸系膜區(qū)以外，沿著直腸側(cè)韌帶到髂內(nèi)動(dòng)脈分支及閉孔淋巴結(jié)有一定的轉(zhuǎn)移率，因此還應(yīng)根據(jù)腫瘤情況選擇三間隙立體淋巴結(jié)清掃。④直腸遠(yuǎn)端游離一定要足夠充分，切斷肛尾韌帶，經(jīng)內(nèi)外括約肌間分離達(dá)到齒狀線水平，否則難以完全將腸管經(jīng)肛門翻出。遠(yuǎn)端直腸肛管裸化后應(yīng)確認(rèn)直腸縱肌完整，無小撕裂傷口或陰道破口。⑤保存好乙狀結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓，保證下拉腸管血運(yùn)?？趥?cè)腸管遠(yuǎn)端應(yīng)能無張力到達(dá)尺骨聯(lián)合下2 cm，可保證吻合后無張力。⑥拖出的直腸遠(yuǎn)端腸管離斷前對(duì)肛直腸進(jìn)行徹底沖洗，可避免腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞引起吻合口種植、復(fù)發(fā)。⑦管狀吻合器應(yīng)選擇直徑29～33 cm，降低吻合口狹窄發(fā)生率。在充分?jǐn)U肛至可容納4指后，吻合器緩緩輕柔插入，強(qiáng)行易撕裂腸壁肌層和黏膜層，導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏。將肛門皮膚向外牽拉，吻合器盡可能推向近端，可避免過多的直腸殘端或肛門內(nèi)括約肌和肛管皮膚被切除，有助于排便功能恢復(fù)。吻合器不要旋得太緊，安全刻度距離2.0～3.0 cm，使縫釘吻合時(shí)成正確B型，也避免吻合處腸管組織受壓榨。擊發(fā)前檢查無周圍組織夾入，腸管無扭曲。⑧吻合完成退出要緩慢、輕柔，吻合圈是否完整。檢查吻合口有無滲血，檢查吻合口有無裂開可采用充氣試驗(yàn)。如果吻合口不確實(shí)或發(fā)現(xiàn)吻合口滲漏，用手拳向上推壓會(huì)陰部可以提高盆底2～4 cm，絲線加強(qiáng)縫合修補(bǔ)吻合口和直腸閉合端；若吻合部位太深、盆腔窄小、患者肥胖、肌肉強(qiáng)度大，經(jīng)腹加強(qiáng)縫合困難者，可經(jīng)肛門對(duì)吻合口加強(qiáng)縫合。⑨肛門內(nèi)可置入粗引流管，使肛管開放，排出殘留腸腔內(nèi)容物、氣體、糞便，減低腸腔壓力，防止腸腔內(nèi)壓力上升超過吻合口耐受力出現(xiàn)吻合口漏。尤其是在術(shù)前有不全性腸梗阻，近端結(jié)腸水腫，肝硬化低蛋白血癥，貧血者。本組有1例出現(xiàn)吻合口漏，原因有以下幾個(gè)方面：一是與吻合器推頂時(shí)用力過大，腸壁肌層或黏膜撕裂；二是患者近端結(jié)腸水腫、貧血；三是結(jié)腸黏膜為移行上皮細(xì)胞，而齒狀線下方黏膜為角化的鱗狀上皮細(xì)胞，分別為胚胎發(fā)生的內(nèi)、外胚層，不同源組織細(xì)胞愈合能力差。

經(jīng)肛門拖出切除聯(lián)合雙吻合器技術(shù)做為低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)式之一，它解決了低位直腸癌根治與功能間的矛盾，確保了切緣無腫瘤殘留，保留了肛管括約肌和肛提肌功能的完整性和健全，也保留了齒狀線下肛管上皮及其控便功能(感受器)的完整，達(dá)到施行保肛手術(shù)原則，提高了患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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