以指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀肺癌23例臨床分析

韓俊慶 王興文 王 瑜 盛 巍 曲鳳聲

肺癌骨轉(zhuǎn)移是原發(fā)性肺癌晚期常見的臨床癥狀之一，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率約為50.0%～70.0%，肺癌骨轉(zhuǎn)移多發(fā)生于海綿狀骨，其中發(fā)生于中軸骨者約占75.0%，發(fā)生于頭顱骨者約占10.0%，發(fā)生于手足及前臂骨者約占4.0%，臨床上單純以手指末端指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌患者較為罕見[1]。我們搜集自1991年至2010年，各種有關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)報道的此類患者共27例[2～25]，但其中有3例患者的文獻(xiàn)資料經(jīng)核對后被確認(rèn)為屬于重復(fù)報道[4，19，20]，另有1例患者的資料內(nèi)容與文獻(xiàn)報道的文題不盡相符[8]，故本文就該23例患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1 臨床資料

自1991年～2010年各種專業(yè)文獻(xiàn)報道的此類患者共23例[2～25]，按照國際UICC 1997年修訂的肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[21]，患者均屬于Ⅳ期，其中男性20例，女性3例，男女之比約為7∶1。年齡44～78歲，平均58.6歲。其原發(fā)病灶位于左肺者12例，右肺者11例；其中周圍型肺癌10例，中心型肺癌12例，文獻(xiàn)資料中未顯示出其原發(fā)病灶X線分型的右肺癌患者1例。右肺中心型肺癌的4例患者中，原發(fā)病灶指骨轉(zhuǎn)移至右手指骨者3例，左手指骨者1例；右肺周圍型肺癌的6例患者中，原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移至左手指骨者1例，右手指骨者4例，轉(zhuǎn)移至雙手多指末節(jié)指骨者1例。左肺中心型肺癌的8例患者中，原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移至左手指骨者6例，右手指骨者2例；左肺周圍型肺癌的4例患者中，原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移至左手指骨者1例，右手指骨者3例；文獻(xiàn)資料中1例未顯示出其原發(fā)病灶X線分型的右肺癌患者的指骨轉(zhuǎn)移為右手拇指近節(jié)指骨。本文23例患者中，除1例患者的文獻(xiàn)資料未顯示出其病理類型外，其余22例患者均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，其中鱗癌14例，腺癌4例，小細(xì)胞癌3例，腺鱗癌1例，見表1[ 2 ～25 ]。

表1 23例單純以指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌患者的臨床資料[ 2 ～25]

2 結(jié)果

在文獻(xiàn)報道的23例原發(fā)性肺癌的患者中，其手指轉(zhuǎn)移病灶位于左手指骨者10例，右手指骨者12例，雙手多指指骨者1例；其中轉(zhuǎn)移病灶位于拇指指骨者6例，食指指骨者4例，中指指骨者7例，無名指指骨者4例，小指指骨者5例。23例患者中，除3例患者的轉(zhuǎn)移病灶位于其近節(jié)指骨外，其余患者的轉(zhuǎn)移病灶均位于其末節(jié)指骨；23例患者中有7例患者的患病手指曾有外傷史。23例患者中僅有10例患者的文獻(xiàn)資料報道了其肺部原發(fā)病灶腫塊的大小，平均約為5.4 cm；16例患者的文獻(xiàn)資料報道通過檢查后發(fā)現(xiàn)其他部位有轉(zhuǎn)移，多為肺門、縱隔和鎖骨上區(qū)的淋巴結(jié)，個別患者發(fā)現(xiàn)心包受侵、肋骨、腦或皮下轉(zhuǎn)移。

文獻(xiàn)報道的6例左肺中心型鱗癌患者中，有3例中指末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移的患者合并有胸腔積液，其中有1例胸腔積液中找到癌細(xì)胞，其余2例未提及。1例左手拇指末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移的患者合并有食管鱗癌，但未解釋食管鱗癌與原發(fā)性肺鱗癌和指骨轉(zhuǎn)移癌的關(guān)系；2例患者發(fā)生指骨轉(zhuǎn)移的同時，其肺內(nèi)也發(fā)生多發(fā)性轉(zhuǎn)移；1例發(fā)生左手無名手指末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移的患者，其腋下及肘關(guān)節(jié)淋巴結(jié)明顯腫大，但未進(jìn)行病理學(xué)檢查。1例繼發(fā)有腦轉(zhuǎn)移的右肺癌、右手拇指近節(jié)指骨轉(zhuǎn)移患者的資料中，既沒有描述其原發(fā)病灶腫塊的大小和X線的分型，也沒有給出其腫瘤的病理學(xué)分類和患者治療后的生存情況。

3 討論

腫瘤細(xì)胞發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移是臨床上常見的惡性腫瘤晚期癥狀之一，Jaffe等經(jīng)過大量的分析和研究后發(fā)現(xiàn)，凡是死于惡性腫瘤的患者，只要對其骨骼進(jìn)行仔細(xì)解剖，即可發(fā)現(xiàn)約有70.0%以上的此類患者既往已經(jīng)發(fā)生有骨轉(zhuǎn)移[9]。據(jù)劉子君等報道的在我國八所醫(yī)院收治的5 045例惡性腫瘤患者中，其臨床表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)移癥狀的發(fā)生率約為15.6%，居全身器官轉(zhuǎn)移發(fā)生率的第三位。腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)生部位以軀干骨及四肢骨的近心端為高，而四肢骨的遠(yuǎn)心端則相對較低，發(fā)生在肘或膝關(guān)節(jié)以下部位者少見[15]。黃承達(dá)等統(tǒng)計(jì)國內(nèi)骨腫瘤患者38 959例，其中骨轉(zhuǎn)移癌2 108例，發(fā)生于肘或膝關(guān)節(jié)以下部位者僅有9例，約占其統(tǒng)計(jì)資料中全部骨轉(zhuǎn)移癌患者的0.4%[8]。

Wukk的研究結(jié)果表明，原發(fā)性肺癌發(fā)生指骨和趾骨轉(zhuǎn)移者僅占0.6%，在所有手指骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者中，約半數(shù)患者的原發(fā)病灶來源于肺[3]。在Clain等報道的惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的2 001例患者中，發(fā)生指骨轉(zhuǎn)移者只有5例，約占其報道的全部骨轉(zhuǎn)移發(fā)生部位的0.3%[9]。Jaffe等研究后指出，雖然惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的部位在肘或膝關(guān)節(jié)以下者較為少見，但這些部位的轉(zhuǎn)移病灶在臨床上則多表現(xiàn)為孤立性的單發(fā)病灶，易為臨床醫(yī)生所誤診或被忽視。本文搜集文獻(xiàn)報道的這23例原發(fā)性肺癌發(fā)生指骨轉(zhuǎn)移的患者中，除1例系雙手多發(fā)性指骨轉(zhuǎn)移外，其余22例患者均系單發(fā)性指骨轉(zhuǎn)移，其中有7例患者的患指既往曾有外傷史，初始治療時均被誤診為患指局部軟組織腫脹系炎癥所致，且在較長時間對癥治療效果不佳的情況下，仍然忽視了肺部是否有腫瘤的存在，或是否有惡性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至此的可能性。

關(guān)于原發(fā)性肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的機(jī)理，到目前為止仍不十分清楚。根據(jù)過去的機(jī)械—解剖學(xué)說[1]理論認(rèn)為，惡性腫瘤細(xì)胞之所以能夠脫離原發(fā)病灶進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，是由于轉(zhuǎn)移部位的骨的供血血管的特點(diǎn)所決定的。由于骨皮質(zhì)供血的毛細(xì)血管壁系由單層內(nèi)皮細(xì)胞所構(gòu)成并形成血竇，故腫瘤細(xì)胞容易在此滯留，并穿過此處的毛細(xì)血管壁進(jìn)入到骨組織內(nèi)，在此生長和繁殖而形成轉(zhuǎn)移性病灶。但生理學(xué)研究的結(jié)果卻顯示骨骼只能接受心臟輸出量的5.0%～10.0%的血液供應(yīng)，而骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了這個比例。本文資料顯示，在肺癌指骨轉(zhuǎn)移的患者中以單指末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移者居多；中心型肺癌以左手指骨轉(zhuǎn)移者居多；周圍型肺癌以右手指骨轉(zhuǎn)移者居多；同側(cè)肺癌以同側(cè)指骨轉(zhuǎn)移者居多；因此我們認(rèn)為這一學(xué)說并不能足以解釋惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的機(jī)理。

種子—土壤學(xué)說[1]理論認(rèn)為，許多惡性腫瘤細(xì)胞具有骨營養(yǎng)性，骨髓細(xì)胞的代謝產(chǎn)物對腫瘤細(xì)胞可能具有趨化作用，而且骨髓中還含有許多能夠促進(jìn)激素依賴性腫瘤細(xì)胞生長的因子，這些因素可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，惡性腫瘤細(xì)胞到達(dá)骨骼后可激活成骨細(xì)胞或破骨細(xì)胞，而產(chǎn)生轉(zhuǎn)移骨組織的成骨性或溶骨性改變。但簡一平等[2]認(rèn)為此學(xué)說雖然可以解釋大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的機(jī)理，但卻仍不能解釋肺癌指骨轉(zhuǎn)移少見的原因，他認(rèn)為肺癌之所以能夠發(fā)生指骨轉(zhuǎn)移，系手指受到外傷后造成其局部血運(yùn)障礙，腫瘤細(xì)胞容易在此滯留并種植所致，可能與腫瘤細(xì)胞的血性播散機(jī)制有關(guān)。但在本文23例原發(fā)性肺癌的患者中，卻僅有7例患者其轉(zhuǎn)移指骨既往曾有外傷史，且距轉(zhuǎn)移病灶癥狀出現(xiàn)的時間均較短，不符合腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和倍增的規(guī)律[22]。

文獻(xiàn)報道，在原發(fā)性肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者中，約有25.0%的患者沒有明顯的臨床癥狀，有75.0%的患者其首發(fā)癥狀多為局部無規(guī)律性的疼痛，起初多為間歇性，逐步發(fā)展為固定部位的持續(xù)性疼痛，夜間尤為明顯，且多難以忍受[1]。資料認(rèn)為疼痛的機(jī)理一般應(yīng)包括生物性和機(jī)械性兩個方面，肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致局部疼痛的機(jī)理可能為：①被轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞破壞的骨組織釋放前列腺素和緩激肽等，刺激骨內(nèi)膜的神經(jīng)末梢；②轉(zhuǎn)移的腫瘤病灶逐漸長大，膨脹性的牽拉骨膜；③病理性骨折的斷端刺激神經(jīng)末梢；④轉(zhuǎn)移的腫瘤病灶侵犯周圍的神經(jīng)組織；⑤腫瘤病灶膨脹性的生長導(dǎo)致其周圍肌肉的緊張度升高[1]；我們認(rèn)為肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的局部疼痛應(yīng)系上述綜合因素所致。

在文獻(xiàn)報道的單純以指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的23例原發(fā)性肺癌患者中，其患指局部均表現(xiàn)為程度不同的軟組織腫脹和劇痛；X線檢查均顯示其轉(zhuǎn)移指骨有程度不同的溶骨性骨質(zhì)破壞或病理性骨折；治療多采用手術(shù)截肢加局部放療和(或)全身化療的方法，但卻只有8例患者的文獻(xiàn)資料描述了其治療后的生存狀況，平均生存時間大約為7.5個月[22]。文獻(xiàn)報道我院收治的2例單純以指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌患者中，1例左手小指末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移的右肺下葉周圍型低分化鱗癌患者，經(jīng)CT檢查后發(fā)現(xiàn)其肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大；另1例右手無名指末節(jié)指骨轉(zhuǎn)移的左肺上葉周圍型低分化腺癌患者，經(jīng)CT檢查后也顯示其肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，此2例患者采用放化療等綜合治療后病情穩(wěn)定，現(xiàn)均已存活3年以上，目前仍在隨訪中[17]。

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