17例殘胃癌及11例殘胃再發(fā)癌的外科治療

倪紅飛 潘耀東 張偉興 沈 莉

我科2004年1 月～2010年6 月共收治殘胃癌17例和殘胃再發(fā)癌11例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

17例殘胃癌患者,男性14例,女性3 例; 年齡33～73歲,平均55歲; 11例殘胃再發(fā)癌,男性9例,女性2例; 年齡39～78歲,平均58歲。17例殘胃癌患者發(fā)病時(shí)間距首次手術(shù)最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)25年，最短達(dá)5年，平均11.6年。首次手術(shù)為畢Ι式3 例，畢Ⅱ式14例。11例殘胃再發(fā)癌患者發(fā)病時(shí)間距首次手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)6年，最短達(dá)4個(gè)月。首次手術(shù)為畢Ι式5例，畢Ⅱ式6例。主要癥狀：不同程度的上腹部不適、疼痛、吞咽困難、惡心、嘔吐、嘔血、黑便及消瘦等。

1.2 內(nèi)鏡檢查

殘胃癌病變部位：吻合口5例,殘胃小彎7例,賁門胃底5例；鏡下黏膜充血、腫脹、糜爛3例,結(jié)節(jié)狀9例,潰瘍5例。殘胃再發(fā)癌病變部位：吻合口7例,殘胃小彎后壁3例,賁門胃底1例；鏡下黏膜充血、糜爛1例,結(jié)節(jié)狀6例,潰瘍4例。多數(shù)伴有胃壁僵硬,胃蠕動(dòng)減弱,黏膜脆弱,易出血等。有20例患者行鋇劑造影檢查，僅有6例(21.4%)得以確診，5例可疑，9例陰性。

1.3 病理分型

殘胃癌中高中分化腺癌8例，低分化腺癌4例，未分化腺癌3例，黏液腺癌2例。殘胃再發(fā)癌全部為腺癌，第二次癌的惡性程度有明顯增高趨勢(shì)。

1.4 治療情況

28例中行根治性切除者9例,其中行全胃切除、 袢式空腸代胃+ Braun′s 吻合術(shù)3例,橫結(jié)腸代胃1例,Roux-en-Y 食管空腸吻合術(shù)2例; 次全胃切除Roux-en-Y 胃底空腸吻合3例；合并多臟器切除6例，其中橫結(jié)腸部分切除5例,肝左外葉切除1例，脾切除2例。姑息性切除8例; 改道手術(shù)5例;未手術(shù)者6例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件13.0進(jìn)行處理，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 殘胃再發(fā)癌與殘胃癌患者臨床表現(xiàn)

殘胃再發(fā)癌的腹腔轉(zhuǎn)移率明顯高于殘胃癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床表現(xiàn)(例，%)

注：與殘胃癌組比較，*為P<0.05

2.2 殘胃再發(fā)癌首次癌和再發(fā)癌病理生物學(xué)特點(diǎn)比較

殘胃再發(fā)癌患者再發(fā)癌的惡性程度有明顯增惡趨勢(shì)(P<0.05)，見表2。

2.3 預(yù)后

本組患者術(shù)后均獲隨訪。17例殘胃癌中行根治性切除術(shù)5例,姑息性切除術(shù)6例，改道手術(shù)4例，2例未手術(shù)。11例殘胃再發(fā)癌中行根治性切除術(shù)4例，姑息性切除術(shù)2例，改道手術(shù)1例，4例未手術(shù)。腫瘤切除率(包括姑息切除)達(dá)60.7%。非手術(shù)治療和單純剖腹探查患者存活時(shí)間為3周至5個(gè)月；改道手術(shù)患者存活2～14個(gè)月；姑息切除患者存活8～36個(gè)月，其中1例超過3年；根治性切除患者存活3～5年。1年生存率為46.4%,3年生存率為32.1%。

表2 殘胃再發(fā)癌首次癌和再發(fā)癌的病理生物學(xué)特點(diǎn)(例)

3 討論

3.1 早期診斷

1922年Balfour 報(bào)道了首例殘胃癌,至今已84年,但目前對(duì)殘胃癌的定義仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。狹義的殘胃癌指因胃的良性疾病行胃部分切除術(shù)后5年以上,殘胃所發(fā)生的癌; 而因胃癌行胃癌根治術(shù)后,殘胃內(nèi)再度出現(xiàn)的癌,稱為殘胃再發(fā)癌[1]。而殘胃癌的發(fā)病機(jī)制來看,由于術(shù)后胃的低酸狀態(tài),削弱了胃酸的抑菌作用，細(xì)菌滋長(zhǎng),幽門螺桿菌和EB 病毒的感染，以及十二指腸液、胰液和膽汁的反流等都與殘胃癌的發(fā)生密切相關(guān)[2～5];殘胃再發(fā)癌除了上述原因以外,多與胃癌未能徹底清除,或胃癌多灶殘留復(fù)發(fā)關(guān)系較密切,故癌發(fā)時(shí)間短,易發(fā)生轉(zhuǎn)移,或由于初次手術(shù)并未去除胃癌發(fā)生的病因。我們的研究表明早期殘胃癌和殘胃再發(fā)癌的生存率明顯高于進(jìn)展期癌，同既往研究相符[6,7]。本研究中同時(shí)使用鋇餐對(duì)比胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，20例行鋇劑造影檢查，結(jié)果只有6例(21.4%)確診，5例可疑，9例陰性。因此得出結(jié)論：加強(qiáng)術(shù)后的胃鏡隨診是早期發(fā)現(xiàn)殘胃癌和殘胃再發(fā)癌的重要手段[6]。我們認(rèn)為，術(shù)后必須注意定期胃鏡隨訪,應(yīng)詳細(xì)觀察殘胃,尤其是吻合口周圍及殘胃體黏膜病變,食管吻合口處的檢查亦不容忽視,活檢取材要深取、多取,以提高早期診斷的陽性率。胃良性疾病行胃大部切除術(shù)3年后應(yīng)每年進(jìn)行1次胃鏡檢查。 胃癌術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)3～6個(gè)月復(fù)查一次胃鏡,2年以后每年1次,并且應(yīng)持續(xù)到5年以上。本次研究中的9 例早期癌中的7例,因堅(jiān)持術(shù)后胃鏡隨診而得以早期發(fā)現(xiàn),早期手術(shù),獲得了根治和較長(zhǎng)的術(shù)后生存期。同時(shí)，我們認(rèn)為腫瘤的分化程度對(duì)患者的預(yù)后也有重要影響,殘胃再發(fā)癌惡性程度有增高趨勢(shì),手術(shù)前應(yīng)了解首次胃癌及此次再發(fā)癌的病期與病理特點(diǎn)。生物學(xué)特性較好,則應(yīng)積極進(jìn)行外科治療。生物學(xué)特性甚惡,均宜嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

3.2 手術(shù)治療

目前對(duì)殘胃癌和殘胃再發(fā)癌的治療多采取以手術(shù)為主的綜合性治療措施。根治性切除的5年生存率要顯著高于姑息性切除者,故對(duì)殘胃癌和殘胃再發(fā)癌患者需力求根治。早期癌可行大部殘胃或全殘胃切除術(shù); 對(duì)進(jìn)展期癌,應(yīng)行全殘胃切除術(shù),多數(shù)需聯(lián)合臟器切除。殘胃癌手術(shù)方式的選擇應(yīng)依據(jù)發(fā)生部位、病期早晚及浸潤(rùn)范圍而定。早期的殘胃賁門部癌可行殘胃近端及賁門切除,食道胃吻合。早期的吻合口癌亦可行遠(yuǎn)端殘胃再切除,Roux-en-Y胃空腸吻合。但是由于多數(shù)殘胃癌患者就診時(shí)已屬進(jìn)展期,病變范圍較廣,同時(shí)惡變黏膜和黏膜不典型增生多呈散發(fā)或多灶性。因此Von Holstein等[8]主張?jiān)缙跉埼赴?yīng)行全胃切除,淋巴結(jié)清掃至第二站。依據(jù)我們的研究來看,對(duì)進(jìn)展期殘胃癌來說,要想達(dá)到根治的要求,淋巴結(jié)的清掃是必須的,淋巴結(jié)清掃依據(jù)術(shù)中探察情況而定[7，9]。我們認(rèn)為，對(duì)于進(jìn)展期殘胃癌,需要清掃1～4組,7～14 組淋巴結(jié),既往切除后行Billroth-Ⅰ式消化道重建術(shù)也須清掃17組淋巴結(jié)，同時(shí)切除胃十二指腸吻合口部位；行Billroth-Ⅱ式消化道重建患者，在至少切除距離吻合口處10 cm以上空腸以及Treitz 韌帶，同時(shí)清掃空腸系膜淋巴結(jié)。如殘胃癌腫侵及胰體尾,橫結(jié)腸及其系膜,肝左葉,脾,食管下段等鄰近器官,如患者無嚴(yán)重心肝肺腎疾患,也應(yīng)一并切除并清掃其周圍淋巴結(jié),以達(dá)到根治效果[10]。而對(duì)于殘胃再發(fā)癌,處理原則與殘胃癌類似,詳細(xì)了解首次胃癌的臨床病理分期,結(jié)合術(shù)中所見病變以及患者的一般狀況予以相應(yīng)處理。對(duì)多數(shù)患者而言,再發(fā)癌腫多為進(jìn)展期胃癌,惡性度更高,且腹腔黏連嚴(yán)重,手術(shù)切除率更低,術(shù)后并發(fā)癥更多,生存期更短,預(yù)后很差。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)早期胃癌患者術(shù)后施以含質(zhì)子泵抑制劑的三聯(lián)根除幽門螺桿菌(Hp)方案,可以有效地減輕殘胃的炎癥和腺體的萎縮,來預(yù)防殘胃再發(fā)癌的發(fā)生[11]。

對(duì)于殘胃癌和殘胃再發(fā)癌應(yīng)持積極的外科手術(shù)治療的態(tài)度。術(shù)前予以積極的支持治療,改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是降低術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。早期診斷是提高治療效果的關(guān)鍵,而對(duì)高危人群定期作胃鏡檢查則是提高早期診斷率的關(guān)鍵。

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