甲狀腺機能減退癥并妊娠的臨床分析

北京市順義區(qū)空港醫(yī)院（101318）裴晏民

北京大學第一醫(yī)院（100034）馮晉光

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于甲狀腺激素分泌不足引起的以粘液性水腫為特征的內(nèi)分泌疾病。常累及多臟器，臨床表現(xiàn)復雜易誤診、漏診；妊娠時伴高血壓，死胎、畸形足、少兒智力低下等。本文通過16例甲減并妊娠患者早期診斷，及時適量左旋甲狀腺素的治療，母子平安健康。

1 臨床資料

1.1 一般資料 符合甲減診斷標準，血清促甲狀腺素（TSH）57.4±43.3ulU/ml，甲狀腺素（T4）＜7.82μɡ/dl或游離甲狀腺素（FT4）＜0.61nɡ/dl。年齡25～36歲，病程1月～24年，甲減原因：自身免疫性甲狀腺炎10例（其中5例在妊娠3月后發(fā)?。?、原因不明4例、甲狀腺術(shù)后1例、先天性甲減1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 14例患者甲減一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)高血壓（>140/90mmHg），均以舒張壓升高為主，11例服優(yōu)甲樂后血壓降至正常，3例服用降壓藥血壓達標，心絞痛緩解。

1.2.2 高脂血癥與心肌酶增高 5 例患者存在血脂代謝紊亂，8 例總膽固醇7.7～1 6.5 m m o l/L，12例甘油三酯3～6.91mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.6～8.3mmol/L、高密度脂蛋白降低3例，6例心肌酶譜增高。

1.2.3 心包積液 6例經(jīng)心臟彩超證實有少量積液，優(yōu)甲樂替代3d后尿量增多，積液減少，2周后基本消失，尿蛋白恢復正常。

1.3 輔助檢查 心電圖：竇性心動過緩3例，低電壓5例，動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)ST-T改變1 0 例。心臟彩超全心擴大3 例，EF＜50%、舒張功能下降4例。

1.4 治療方法 ①優(yōu)甲樂。自身免疫性甲減患者2μɡ/Kg/d左右的劑量，能有效去除癥狀，TSH逐漸下降，T3、T4恢復正常。一般100～125μɡ/日，手術(shù)治療后甲減50～100μɡ/日，先天性甲減300μɡ/日就能使甲狀腺功能達標。伴心絞痛者僅需25～50μɡ/日，可獲得臨床效果。②對癥處理。優(yōu)甲樂使用2周后血壓、血脂仍不達標者加降壓及調(diào)脂藥。心肌酶譜、心電圖治療后3月恢復正常。③定期產(chǎn)前檢查，甲狀腺功能及自身抗體每月檢查一次。

2 結(jié)果

16例母親產(chǎn)后健康，母乳喂養(yǎng)12例，繼續(xù)服優(yōu)甲樂1～2μɡ/kg/d，僅2例服降壓藥及降脂藥；嬰兒出生發(fā)育良好，甲狀腺功能正常，隨訪10年，發(fā)育、智力與同齡兒童相等。

3 討論

甲狀腺激素是胎兒神經(jīng)發(fā)育的必需激素，胎兒甲狀腺素缺乏可導致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，嚴重者可發(fā)生呆小癥，孕婦自身甲狀腺功能減退，生育能力減低，如懷孕，母體和胎兒可出現(xiàn)多種并發(fā)癥；妊娠高血壓、宮內(nèi)死胎、畸形足、少兒智力受損等[1]。

胎兒腦發(fā)育經(jīng)歷兩個快速階段，第1個階段在妊娠4～6個月，第2個階段在7個月～生后3年。由于胎兒自身甲狀腺功能的形成在妊娠6個月以后。因此，第一個快速發(fā)育期的甲狀腺素僅來自母體，第2個快速發(fā)育期的甲狀腺素主要來源于胎兒自身產(chǎn)生的甲狀腺激素，母體甲狀腺激素起補充作用。腦發(fā)育研究顯示：第1個快速發(fā)育期母體甲狀腺激素供應(yīng)不足，可以導致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，這種損傷是不可逆的[2]。

亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減，并血脂水平增高，是缺血性心臟病的獨立危險因素[3]。在婦科領(lǐng)域的不良結(jié)果是 ：影響胎兒腦發(fā)育的第1個快速發(fā)育期，導致后代智力發(fā)育障礙。亞臨床甲減在檢測中，甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）和甲狀球蛋白抗體（TGAb）在流行病史調(diào)查女性人群中分別為13.0%和11.2%[4]。另一部份血清中僅TSH升高而抗體陰性，本文中3例為此類。妊娠后3月發(fā)展為臨床甲減，是因為機體內(nèi)環(huán)境的改變，文獻報告在妊娠婦女中的血清TSH增高發(fā)生率為2%～3%。Haddow等[5]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)62例孕婦妊娠初期血清TSH>6mU/L，妊娠13周平均TSH13.2mU/L，TT4平均7ng/L，其中58%的孕婦TPOAb陽性，隨訪這些孕婦生育的兒童，與妊娠期間血清TSH正常的對照組124例孕婦生育的兒童比較，智商低4分，未給予甲狀腺素治療組孕婦生育的兒童智商低7分。

甲減時全身各臟器細胞腫脹、松弛、空泡變性、基質(zhì)纖維化、功能減退，脂肪分解緩慢，血脂增高，心肌細胞肌漿網(wǎng)中鈣離子濃度下降，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，心室等容舒張期延長，引起心臟擴大，心律不齊，心肌酶譜持續(xù)增高。毛細血管通透性增加，蛋白質(zhì)滲漏進組織間隙引起心包積液。甲狀腺素替代治療增加心肌細胞攝取葡萄糖和鈣離子，并使肌球蛋白ɑ、?鏈的比例改變，使心肌細胞收縮和舒張的速率增加，改善對交感神經(jīng)的敏感性，降低動脈阻力，從而改善心功能，心臟搏出量增多，毛細血管內(nèi)壓力減低，心包積液減少，心律復常，心肌酶下降；隨之性腺功能改善月經(jīng)正常，受孕率增加；脂代謝等恢復正常[6]。

甲狀腺素治療時，易出現(xiàn)心絞痛及無癥狀性心肌缺血，筆者的經(jīng)驗是初始以小劑量L-T4 12.5ug/d，1～2周后根椐癥狀和甲狀腺功能檢查結(jié)果增加L-T4 25ug/d，注意心率和體重的變化不宜過大；妊娠期每月監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)解L-T4用量，保障母嬰健康。

總之甲狀腺機能減退癥臨床表現(xiàn)多樣化，婦女不孕或妊娠都應(yīng)常規(guī)做甲狀腺功能及抗體的檢查，早期合理甲狀腺激素（LT4）替代治療，有助于婦女治療不孕，且獲優(yōu)生優(yōu)育。